La question de l’autonomie dans les foyers-logements

La réforme de la tarification s’inscrit dans un mouvement plus global de lutte contre la dépendance des personnes âgées. Si, dans les Ehpad, il s’agit désormais de prendre en charge les personnes âgées déjà dépendantes, les foyers-logements sont pour leur part chargés de prévenir au mieux la perte d’autonomie de leurs habitants. La question du maintien de l’autonomie devient alors une mission centrale dans les foyers-logements (section 3.1.1.1). En outre, la classification par Gir des résidents a un double emploi : c’est d’abord un outil de sélection des candidats à l’emménagement, et aussi un outil d’administration des établissements. La survenue des incapacités pouvant mettre en difficulté la bonne gestion de l’établissement, les professionnels se servent des temps d’interaction avec les résidents pour effectuer une surveillance de leurs états de santé au fil de leur séjour (section 3.1.1.2).

3.1.1.1 Maintenir l’autonomie fonctionnelle, une mission centrale

Les personnes âgées sont considérées par les pouvoirs publics comme une population spécifique dont il faut s’occuper particulièrement, en raison des risques qu’elles encourent. En effet, depuis une vingtaine d’années, les préoccupations liées au vieillissement portent notamment sur les risques de dénutrition, d’isolement et de dépendance. Dans le même temps que la réforme de la tarification des établissements médico-sociaux et que la création de l’APA

(Aide Personnalisée à l’Autonomie), des programmes nationaux ont donc été développés pour encourager l’adoption de comportements favorisant la santé et le « bien vieillir ». La lutte contre l’isolement et la dénutrition sont pensées comme des corollaires du maintien de l’autonomie : si on maintient des relations sociales et qu’on se nourrit de manière « équilibrée » (au sens du Programme National Nutrition Santé, Plan National Nutrition Santé), alors on diminue ses risques de devenir dépendant. Ces programmes proposent de modifier les pratiques alimentaires, d’encourager l’activité physique régulière et de trouver des occasions de maintenir des activités sociales et de rompre l’isolement. Les activités liées à l’alimentation, telles que les courses ou la cuisine, sont pensées comme des occasions pour réaliser des activités physiques (marcher, porter des charges, réaliser des activités manuelles). Les repas sont envisagés comme des supports pour des relations sociales.1

Suite à la réforme de la tarification des Ehpad, engagée en 1999, l’accueil des personnes dites « dépendantes » a été confié exclusivement aux Ehpad (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). De ce fait, la mission des foyers-logements s’est orientée dans le sens d’un logement social avec services, hébergeant des personnes âgées dites « autonomes » (dans leur grande majorité2). Les activités et les services existants ont été peu à peu modifiés pour s’adapter aux préoccupations des politiques publiques et à la population hébergée. L’âge moyen des résidents de foyer-logement a augmenté au fil des années, l’âge moyen à l’entrée étant d’environ 83 ans désormais. Ainsi les établissements se sont peu à peu organisés autour de la lutte contre la dépendance et la préservation de l’autonomie fonctionnelle (physique et cognitive) des résidents vieillissant en leur sein (Aouici et Gallou, 2013).

Le Rapport sur l’Habitat Collectif des Personnes Âgées Autonomes (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013) fait à la fois un bilan au sujet de ce type d’établissements dans leur ensemble, et des propositions pour l’avenir, dans le contexte de la préparation de la future loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement dite « ASV ». Ce document affirme que « les logements foyers sont en mesure de proposer un ensemble de services et d’activités de nature à prévenir la perte d’autonomie dans le cadre de leur projet d’établissement. » (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013). De plus, les auteurs estiment que « les foyers-logements ont une mission de prévention de la perte d’autonomie qui pourrait figurer

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Ces conseils sont dispensés dans des guides de bonnes pratiques réalisés et diffusés par l’INPES. On les lit notamment dans le « Guide nutrition à partir de 55 ans » et le Guide « Vieillir et alors ? ».

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Certains résidents dépendants peuvent vivre leur « fin de vie » sur place, en fonction des possibilités locales de soins et d’aides.

dans la loi » » (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013), énonçant ainsi la volonté des pouvoirs publics de faire en sorte que les foyers-logements aident leurs résidents à rester « autonomes » le plus longtemps possible, idéalement jusqu’à leur décès. La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement de 2015 a entériné cette volonté politique en rebaptisant les foyers-logements « Résidences Autonomie ».

C’est sur « l’organisation de la vie sociale du foyer-logement »» (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013) que le législateur fait reposer la réussite de ce dispositif. Autrement dit, c’est à travers les activités quotidiennes organisées pour les résidents par l’institution, que cette dernière serait à même d’aider les personnes à maintenir leur capacités physiques, cognitives et sociales, et de diffuser les normes de comportements favorisant la santé et le « bien vieillir ». Ainsi, le Rapport sur l’Habitat Collectif des Personnes Âgées Autonomes » (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013) propose d’organiser diverses activités et de mettre à disposition des résidents diverses ressources : « il peut s’agir d’activités culturelles ou visant à maintenir les liens sociaux, par exemple, ou encore de comportements et d'actions qui relèvent des domaines médical ou social. Les logements foyers favorisent l’accès à des actions de prévention collectives organisées par l’établissement et parfois subventionnées par les caisses de retraite (ateliers nutrition, exercice physique, ateliers portant sur le sommeil, la mémoire, la prévention des chutes...). Ils facilitent aussi l’accès des résidents aux services d’aide et de soins qui leur sont nécessaires, à leur demande, sans toutefois dicter leurs choix en la matière. ». Le rapport préconise aussi de redéfinir les services minimaux que doivent fournir les foyers-logements aux personnes hébergées. La restauration collective au sein de l’établissement est notamment l’une de ses prestations « socles ». En définitive, ce rapport appuie ses préconisations sur les services déjà existants en grande majorité dans les foyers- logements. En effet, selon le bilan réalisé en vue de ce rapport, quasiment tous les établissements proposent une restauration collective et des animations. Plus que d’une transformation, il s’agit donc d’entériner l’existant et de le renforcer.

Ainsi, les foyers-logements « ont développé leur offre de services afin de retarder l’apparition de handicaps » (Aouici et Gallou, 2013) de leurs résidents. L’« autonomie » à maintenir est une autonomie fonctionnelle : autrement dit, ce sont les capacités physiques et cognitives des personnes âgées qu’il convient de maintenir le plus longtemps possible, par des actions de prévention. Ces dernières doivent aussi servir à maintenir et créer des liens sociaux. Mais l’autonomie n’est pas que la capacité à faire, elle est aussi une liberté de décider par ou pour soi-même (Ennuyer, 2013b). Cette autonomie décisionnelle est explicitement mentionnée

concernant l’entrée et l’emménagement en foyer-logement. Il est indispensable que la personne soit volontaire ou a minima qu’elle exprime son consentement. Selon l’ensemble des professionnels (notamment les responsables d’établissement) interviewés lors de l’enquête de terrain, et ainsi que le mentionnent les statuts des foyers-logements, il est exclu que le placement soit demandé par la famille ou le médecin. De plus, les services doivent être proposés, ils doivent « faciliter » l’accès aux aides et aux soins, mais ne doivent pas être imposés par les employés des établissements. Ainsi le Rapport sur l’Habitat Collectif des Personnes Âgées Autonomes (Direction Générale
de la Cohésion Sociale, 2013) mentionne que l’accès aux services, soins et actions de prévention doit se faire « (…), à leur demande, sans toutefois dicter leurs choix en la matière. ».

Des services et des activités sont développés pour servir de support de transmission des pratiques valorisées par les programmes nationaux (Programme National Nutrition Santé et Plan Bien Vieillir). Il s’agit pour les établissements de promouvoir auprès des personnes y vieillissant, les comportements « protecteurs pour la santé »1 et permettant de réduire les risques liés au vieillissement (risque d’isolement, de dénutrition et de dépendance) en favorisant une alimentation équilibrée (au sens des recommandations nutritionnelles du Programme National Nutrition Santé), des activités physiques et intellectuelles, ainsi que des activités sociales favorisant la permanence des liens familiaux et sociaux (pour lutter contre l’isolement).

Parmi les pratiques quotidiennes à soutenir par des aides, les pouvoirs publics comme les professionnels de terrain considèrent l’alimentation comme un levier puissant à la préservation d’une autonomie physique considérée comme fragile aux âges élevés, et ceci à deux niveaux : parce qu’elle génère des activités physiques et sociales quotidiennes, et parce qu’elle est censée préserver la santé (aider à « bien vieillir ») si elle est conforme aux normes nutritionnelles en vigueur. En conséquence, l’alimentation occupe une place centrale parmi ces ressources. Les services utilisés comme dispositifs d’aide au maintien de l’autonomie fonctionnelle des résidents des foyers-logements sont les suivants : un restaurant collectif au sein du bâtiment, une aide à l’approvisionnement qui peut prendre diverses formes, et des activités de loisirs en collectivité proposées par l’établissement, au cours desquelles sont fréquemment proposées des collations ou des repas.

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Les services proposés par les équipes peuvent aussi être des aides administratives, ainsi que l’explique la responsable du foyer-logement de Ville1 :

« Et elles vont être à même de pouvoir vivre ici : on offre un hébergement, plus un lien social, plus des animations, plus des possibilités d’un point de vue administratif, s’ils ont besoin d’un conseil ou de copies, ou de choses comme ça… Et donc on est là aussi pour les aider… constituer un dossier, ou bien voilà… On apporte une entraide et on facilite un peu leur vie. »

Ces services et activités sont d’abord conçus pour aider les personnes au quotidien et à retarder la survenue de handicaps liés au vieillissement.

Figure 9 : Programme hebdomadaire des activités proposées par le foyer-logement de Ville1 à gauche, et Ville3 à droite.

Pour mener à bien les missions d’aide au maintien de l’autonomie et de l’intégration sociale, les foyers-logements sont dotés de plusieurs dispositifs. A minima, les services collectifs et individuels prévus au statut de tous les foyers-logements sont le dispositif de téléalarme et la restauration collective pour le déjeuner. En complément, d’autres services peuvent également être proposés, selon les ressources du CCAS et du foyer-logement.

Si la restauration collective est prévue au statut des établissements (au niveau national), en revanche les aides à l’approvisionnement sont laissées à la discrétion du niveau local (CCAS et direction d’établissement), ce qui implique une mise en œuvre de manière variée en fonction des moyens et des contextes locaux. Il s’agit en général d’un véhicule et d’un chauffeur du CCAS qui conduit quelques résidents au supermarché le plus proche et les ramène une fois les courses faites. Ces activités autour de l’alimentation et la présence du restaurant collectif sont pensées comme des moments de relais des politiques publiques de prévention, telles que le Plan

National Nutrition Santé (Programme National Nutrition Santé) et le Plan Bien Vieillir. Ainsi, la responsable du foyer-logement de Ville2 estime que « le fait d’aller au restaurant le midi, on a de fait une alimentation plus variée, plus équilibrée, ça c'est vrai. Ça permet ça le restaurant. »

Parmi les autres services à disposition des résidents, on trouve à Ville1, une buanderie collective - les appartements étant dépourvus de branchements pour les lave-linge - et la téléalarme. Les résidents sont équipés d’un médaillon à activer en cas d’urgence. Cette alarme est envoyée à un centre de surveillance qui prévient une personne d’astreinte, les proches de la personne, voire les services de secours. En cas de besoin, l’appel est relayé à la responsable, et si celle-ci est absente, en dernière instance, au directeur des structures pour personnes âgées de la ville. A Ville2, les personnes peuvent avoir un lave-linge dans leur studio, un branchement étant prévu dans la salle d’eau. Le service de téléalarme fonctionne de la même façon, mais avec un étudiant en médecine d’astreinte la nuit. A Ville3, des aides-soignants sont présents jour et nuit ; c’est une situation relativement exceptionnelle, puisqu’elle signifie que le foyer- logement perçoit le « forfait soins courants » qui permet de rémunérer les aides-soignants. Ici aussi, les résidents ont accès à une buanderie collective pour le soin du linge.

De plus, pour aider les personnes à maintenir des activités sociales, le CCAS délègue un ou une chargé.e d’animation, qui propose diverses activités de loisirs (projection de films, diffusion de musique), des évènements festifs avec consommation occasionnelle d’aliments et de boissons (alcool et pâtisseries le plus souvent), mais aussi des ateliers de prévention sur les problèmes liés au vieillissement (que faire quand on chute, stimulation de la mémoire, par exemple). Dans les trois établissements, des activités sont ainsi organisées, les animateurs mettant plutôt l’accent sur les jeux stimulant l’intellect dans la Ville2, les réunions festives dans la Ville3, et les activités de loisirs créatifs et les sorties dans la Ville1, suivant les goûts des habitants participant. Dans la Ville3, les résidents disposent aussi d’un salon de coiffure installé une fois par semaine dans un local dédié, ainsi que d’aides quotidiennes à la toilette ou de soins non-infirmiers via les aides-soignants présents jour et nuit.

Par ailleurs, d’autres professionnels, extérieurs à l’institution, peuvent également intervenir au sein de l’établissement selon les besoins des personnes, que ce soit des aides à domicile, des infirmières libérales ou des infirmières municipales (via le SSIAD), des pédicures/podologues à domicile, des kinésithérapeutes, ou encore les médecins traitants (qui se déplacent à domicile), comme dans n’importe quel domicile ordinaire.

Enfin, il est à noter que les animaux sont acceptés dans les appartements des foyers- logements visités ; quelques résidents possèdent chiens, chats, rongeurs. A Ville1, un lapin est devenu la mascotte du foyer-logement après le décès de son propriétaire : sa cage a été installée dans la partie « petit salon » de la salle commune, à la vue de tous. Il est nourri par le personnel de cuisine et par certains résidents. A Ville3, il y a également un lapin en cage dans le hall, nourri par l’agent d’accueil, qui appartenait à un ancien résident. Il est parfois laissé libre dans l’atrium situé près de l’entrée. Les animaux sont aussi vus comme des vecteurs de convivialité et de vie sociale.

Ces services ont donc été mis en place selon les possibilités locales, de manière à aider les résidents à se maintenir autonomes sur le plan fonctionnel. La mission centrale des foyers- logements, en tant qu’établissements médico-sociaux, est d’aider leurs habitants à « bien vieillir » et à conserver leurs « capacités à faire », tout en leur proposant des relais dans la vie quotidienne. Cependant, depuis la réforme de la tarification engagée en 1999, les foyers- logements ont aussi une obligation, du fait de leur statut légal, à éviter aux populations hébergées la survenue de la dépendance, comme l’expose la section suivante.

3.1.1.2 Surveiller le GIR des résidents, un enjeu majeur

Les établissements médico-sociaux étant désormais classés en fonction des niveaux de perte d’autonomie des populations hébergées, les subventions, les réglementations pour leur fonctionnement et les acteurs institutionnels impliqués diffèrent entre Ehpad et Ehpa. La convention d’exploitation d’un foyer-logement est signée pour cinq ans avec le Président du Conseil Départemental, sans intervention des Agences Régionales de Santé (qui interviennent dans les conventions avec les Ehpad notamment). Leur gestion budgétaire est également simplifiée par rapport à un Ehpad, et le nombre d’employés est en général relativement réduit1. Les foyers-logements que nous avons étudiés sont des établissements ayant adopté le statut d’Ehpa non médicalisé, notamment en fonction de la composition de leur public et des moyens concrets de prise en charge :

« Donc quand il y a eu la réforme, même si elle n’a pas été mise en place dès 99, chaque établissement a dû se poser la question. Voilà, par rapport au public que

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Dans les foyers-logements de Ville1 et Ville2, ils étaient moins d’une dizaine pour effectuer les tâches administratives, d’entretien, de service et d’animation.

j’accueille, par rapport à mon GMP, ou à quelle orientation je donne à mon établissement : soit je suis un foyer-logement, soit je suis un EPHAD. Nous, sur l’ensemble de nos services, il y en a 4. On en avait 7, on était gestionnaires de foyers-logements. Quand il y a eu la réforme de la tarification, on en a rendu 3 et on en a transformé 2 en EPHAD, et on en a gardé 2. »

(Directrice du CCAS de Ville2)

Ce classement, en Ehpa ou en Ehpad, repose sur le GMP (GIR moyen pondéré) ou « GIRage moyen » de la population hébergée. Ce dernier consiste à déterminer le niveau moyen de dépendance, ou d’autonomie, des personnes résidant dans l’établissement1. Cette évaluation annuelle constitue le cœur de ce système de classification des Ehpa et génère donc un risque important pour la survie de l’institution en tant que telle : celui du changement de statut.

Le calcul du GIR moyen pondéré (GMP)

Le niveau moyen de dépendance, ou d’autonomie, des personnes résidant dans l’établissement repose sur le GMP (GIR moyen pondéré) ou « GIRage moyen » de la population hébergée. L’outil d’évaluation du niveau d’autonomie est la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressources), que ce soit à domicile ou en institution. Elle répartit les personnes âgées de plus de 60 ans en six groupes GIR (Groupes Iso Ressources). Le niveau GIR 6 est attribué aux personnes les plus « autonomes » et le niveau de GIR 1 attribué aux personnes les plus « dépendantes ».

Pour déterminer ce GIR, le médecin traitant ou le médecin conseil interroge et observe la personne sur ses capacités concernant dix aspects de sa vie quotidienne : la cohérence, l’orientation, la toilette, l’habillage, l’alimentation, l’élimination, les transferts, les déplacements à l’intérieur, les déplacements à l’extérieur et la communication à distance. Sont donc observés des capacités physiques, des capacités cognitives et des capacités décisionnelles. À chacune de ces 10 variables, correspondent 3 modalités : la personne « fait seul, totalement et correctement », « fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement », ou « ne fait pas » les activités observées. À partir de l’ensemble des réponses, le médecin peut évaluer un niveau de dépendance ou d’autonomie de la personne, qu’il traduit en « points » GIR.

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Ville1, l’accent est mis sur les conséquences pratiques pour les résidents : « Alors donc elles se renseignent, moi, tout de suite, j’explique bien qu’il faut être valide et autonome à l’entrée de l’établissement, parce que les personnes vont être amenées à gérer leur quotidien seules. » Pour s’assurer que les personnes demandant à emménager en foyer-logement correspondent aux critères définis en amont, la procédure d’admission comprend toujours les mêmes étapes : un premier entretien avec le responsable d’établissement, puis une visite médicale pour établir le GIR de la personne, et enfin une visite au domicile antérieur par le responsable du foyer- logement pour observer les conditions de vie et le niveau d’autonomie de la personne dans son environnement familier, comme le montre cet extrait d’entretien avec le responsable du foyer- logement de Ville2 :

Question : À ce propos, comment ça se passe l'entrée en foyer-logement ?

Réponse : Euh donc c'est une demande qui se fait par le biais du résident. En principe, priorité aux [habitants de la commune], bien sûr. La personne donc instruit une demande de logement. Suite à ça, si la personne correspond à l'état d'autonomie d'un foyer-logement, donc autonome et valide, et au profil, indirectement, de l'établissement, je prévois une enquête à domicile. Pour voir dans quel contexte, dans quel environnement ils vivent. Et ensuite on passe en commission logement auprès des élus. En fonction de l'état de santé de la personne, de l'environnement, on a discuté de la raison pour laquelle il veut rentrer en foyer-