La procédure de modification constitutionnelle adoptée en pratique

A utilização do paradigma sistêmico na relação familiar se justifica pela necessidade de se estabelecer um trabalho em rede social, ou seja, compreender o mundo em que se vive, entender que tudo está em relação com tudo, e que “não há como isolar uma parte sem considerar o todo e nem trabalhar o todo desconsiderando suas partes mais específicas” (UDE, 2002, p.43). Além disso, não se deve focar a atenção apenas no sujeito ou no familiar, é preciso intervir nas duas frentes de atenção, caso contrário, a percepção da QV do idoso diminui, a sobrecarga do familiar/cuidador aumenta e o custo do plano de saúde eleva.

Na revisão de literatura desta pesquisa foi elaborado um desenho (Figura 1) que vislumbra um “círculo virtuoso” para a conquista da QV na relação entre sujeito, familiar/cuidador e plano de saúde/políticas públicas. Após a análise dos dados é possível afirmar que no contexto da saúde é necessário o envolvimento de todos os atores em busca da QV individual e coletiva.

Os sujeitos (idosos) da amostra foram perguntados no QPIF sobre o que é mais importante na sua vida atualmente, e 6,9% afirmaram ser a “saúde”: “não ter dor e estar viva.” (MMS, 60), “a saúde.” (RJO, 79); em contrapartida, 12,5% alegaram que o que mais faz falta é a “saúde”: “ter saúde para não ter que fazer hemodiálise.”(DA,78), ”saúde, porque gostava muito de fazer os afazeres da casa.” (MNAD, 70). Todos os idosos deste estudo são portadores de doenças crônicas, porém foi comprovado que a percepção da própria saúde é subjetiva.

O familiar/cuidador influencia e é influenciado pela atenção prestada ao sujeito, por isso, este precisa de apoio e orientação para desenvolver suas tarefas com o mínimo de desgaste possível, caso contrário, a QV de todos será prejudicada.

O plano de saúde/políticas públicas neste contexto fornece os serviços curativistas, que ainda são os mais utilizados na saúde, mas passam a ampliar a visão para uma intervenção de prevenção e promoção, disponibilizando programas estruturados para auxiliar o sujeito na obtenção de uma melhor QV. O papel do Estado é fundamental não apenas na atenção básica, mas na garantia dos direitos universais. O setor privado não assegura direitos universais, mas a acessibilidade para quem pode pagar pelo plano, ou seja, a titularidade do direito decorre não da cidadania, mas da do título de consumidor privado, embora a legislação obrigue as

empresas a prestarem serviços de qualidade e aos reajustes de preços dentro de certos limites.

Prolongar a vida pode ser o objetivo básico da assistência à saúde, porém é necessário algo a mais, capaz de proporcionar o aumento do bom envelhecimento através da qualidade satisfatória de vida pessoal e de relações sociais (BRIEN; CLIMO, 2001). E constatou se que o programa GCC consegue proporcionar este objetivo aos atendidos.

Uma boa articulação neste ciclo proporciona ganhos para todos, pois o sujeito consegue controlar os agravos à saúde, o familiar/cuidador recebe suporte especializado e a OPS reduz os custos através do fornecimento de programas de promoção e prevenção. O resultado deste ciclo é o ganho da QV para todos e um equilíbrio epidemiológico, social e econômico no contexto da saúde.

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Esta pesquisa de natureza qualitativa e quantitativa (mista) tem como objetivo avaliar e analisar a percepção dos idosos atendidos pelo programa de Promoção da Saúde (PS) – Gerenciamento de Casos Crônicos (GCC), sobre sua própria Qualidade de Vida (QV) e a relação entre a atenção prestada por familiares/cuidadores e pela Operadora de Plano de Saúde (OPS). O estudo utilizou a metodologia de triangulação, com uma amostra de 28 idosos atendidos pelo GCC e através de estatística descritiva, usando o teste t e a correlação de Pearson. Os resultados apontaram que a “saúde mental” (69,00 ± 17,27) é o domínio com melhor percepção da QV para os idosos acompanhados em domicílio. Em relação ao cuidador a “satisfação com o papel e com o familiar” (87,86 ± 21,49) foi o aspecto que apresentou maior sobrecarga e estresse entre os cuidadores dos idosos. Sobre o custo/benefício para a OPS, o programa GCC gerou uma economia de R$ 88.912,84 no período de seis meses de atendimento aos idosos da amostra. Conclui se que a execução do programa GCC contribui para o controle de agravos à saúde do idoso, auxilia na minimização da sobrecarga e estresse do familiar/cuidador através de suporte especializado e proporciona a redução dos custos assistenciais da OPS.

Palavras chave: Idoso. Familiar/Cuidador. Qualidade de Vida. Promoção da Saúde. Gerenciamento de Casos Crônicos.

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This qualitative and quantitative (mixed) research aims to assess and analyze the perceptions of elderly enrolled in the Health Promotion program (HP) – Chronic Case Management (CCM) on their own Quality of Life (QOL) and the relationship between the care provided by family members / caregivers and by the health plan provider. The study used the methodology of triangulation, with a sample of 28 individuals served by the CCM and through descriptive statistics, using the t test and Pearson's

correlation. The results showed that "mental health" (69.00 ± 17.27) is the area with better perception of QOL for the elderly cared at home. Relating to the caretaker "satisfaction with the role and the family member" (87.86 ± 21.49) was the aspect with the highest burden and stress among the elderly. About the cost / benefit to the health plan provider, the CCM program generated savings of R$ 88,912.84 for a six month program in care of the sample elderly. It is concluded that the implementation of the CCM contributes to the control of the health problems of the elderly, helps in minimizing the burden and stress of the family / caregiver by providing expert support and helps to reduce the assistential costs of health plan provider.

Keywords: Elderly. Family/Caregiver. Quality of Life. Health Promotion. Chronic Case Management

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Envelhecer com saúde é um desejo, mas nem sempre é realidade. O envelhecimento afeta as necessidades de promoção e prevenção, assistência e reabilitação da saúde. Segundo a PNAD de 2008, apenas 22,6% dos sujeitos acima de 60 anos, declararam não possuir nenhuma patologia crônica. (BRASIL, 2008a; BRASIL, 2010a)

Para melhor compreensão do estudo foi elaborado uma visão sistêmica no qual o contexto é a saúde e, dentro desse, existe uma relação entre sujeito, familiar/cuidador e plano de saúde/políticas públicas, com foco na conquista da QV.

Para apoiar essa visão, entende se como “contexto” a saúde brasileira que possui dois subsistemas: o estatal (Estado), que pretende ser universal, gratuito e equânime, através do Sistema Único de Saúde (SUS), e o privado (mercado), que atua de maneira complementar ao sistema público, através da saúde suplementar composta pelas OPS (ALCIOLE, 2006).

A percepção da Qualidade de Vida (QV) é o foco desta visão sistêmica, compreendendo que as fragilidades da saúde adquiridas por diversos fatores e a importância da prevenção, demandam a disseminação da promoção da saúde, cujo objetivo é desenvolver programas que possam auxiliar o indivíduo e o coletivo no encontro de alternativas para a conquista de uma melhor QV.

O primeiro elemento do ciclo é o “sujeito”, considerando que envelhecer é o curso normal da vida, porém, neste percurso, muitos indivíduos adquirem patologias

crônicas e alguns destes vivenciam fragilidades, riscos, dependências, entre outras questões. Vale ressaltar que estes fatores devem ser conduzidos de forma a não estagnar o processo de viver, através da adaptação às mudanças advindas do envelhecimento e da saúde (MORAGAS, 1997; VERAS, 2006).

O segundo elemento é o “familiar/cuidador” enquanto expressão que reforça que o cuidador principal do idoso é, em grande parte, um dos membros da própria família, podendo ser: filho(a), esposa(o), nora, genro, amigos, em alguns casos podendo também ser um profissional contratado. Giacomin (2005) respalda esta questão quando afirma que a família ainda assume o papel de suporte nos arranjos multigeracionais.

E, por fim, o último elemento é o “plano de saúde/políticas públicas” enquanto fornecedores de ações que apóiem o sujeito e o familiar/cuidador na conquista de uma melhor QV, que em grande parte é mais favorável quando realizada no âmbito domiciliar. Ressalta se que as ações em domicílio devem ser pautadas na Portaria nº 738/2002 (BRASIL, 2002), na Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 11/2006 (BRASIL, 2006b) e na Portaria nº 2.529/2006 (BRASIL, 2006a). Neste estudo foi avaliado o programa Gerenciamento de Casos Crônicos (GCC) que tem por objetivo atender a população crônica aumentando valor agregado da Operadora de Plano de Saúde (OPS), auxiliando os pacientes na conquista de melhores cuidados com a saúde e reduzindo internações e atendimentos ambulatoriais (CHAVES; COSTA, 2008). A proposta do GCC é prestar suporte e orientação ao idoso, e familiares/cuidadores em domicílio, através de equipe interdisciplinar.

Na metodologia apresentou se que o estudo foi desenvolvido na região metropolitana de Belo Horizonte/MG, com uma amostra 28 idosos atendidos pelo GCC, além de seus respectivos familiares/cuidadores e a OPS responsável pelo programa, através de uma análise quantitativa e qualitativa (mista).

Com base nas presentes premissas, o objetivo do presente trabalho foi avaliar e analisar a percepção dos idosos atendidos pelo programa de promoção da saúde – GCC, sobre sua própria QV e a relação entre a atenção prestada por familiares/cuidadores e pela OPS.

Para respaldar teoricamente este estudo, foram investigadas as relações entre sujeito, familiar/cuidador e plano de saúde/políticas públicas inseridos no contexto da saúde e com foco na busca da QV.

Sujeito: idoso, portador de patologia crônica, cliente da OPS e atendido pelo programa GCC.

Familiar/Cuidador: membro do seio familiar, tal como: esposo(a), filhos(as), entre outros; podendo inclusive não ter laços de consanguinidade, tal como: vizinhos e amigos que realizam os cuidados e atenção à saúde do sujeito.

Plano de saúde/políticas públicas: OPS e suas respectivas equipes de GCC que desempenham as atividades de Promoção da Saúde embasadas nas políticas públicas existentes.

Na figura 1, mostra se que a QV dentro do contexto da saúde está articulada aos cuidados biosociopsicoculturais para com o sujeito, e o suporte oferecido pelo familiar/cuidador e o plano de saúde/ políticas públicas.

Figura 1 – A Qualidade de vida na relação entre sujeito, familiar/cuidador e plano de saúde/políticas públicas, no contexto da saúde.

Fonte: Elaborado pelo autora.

Este estudo analisou se há percepção da satisfação predominantemente positiva do cuidado quando aliam se, a atenção prestada pelo familiar/cuidador e pelo plano de saúde, ao sujeito. Salienta se que esta relação deverá ser de dupla

via, pois o sujeito também necessita satisfazer se na retribuição da atenção que lhe é dispensada.

O estudo é empírico de natureza quantitativa e qualitativa (mista), tendo sido utilizado a metodologia de estudo de triangulação.

A população da pesquisa compôs se por pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos, portadores de patologia(s) crônica(s), clientes de OPS acompanhados pelo GCC, residentes na região metropolitana de Belo Horizonte e assistidos pelos seus respectivos familiares/cuidadores.

A amostra foi randomizada com amostra por conveniência, constituída por 28 idosos acompanhados pelo programa GCC de uma OPS, além de seus respectivos cuidadores/familiares.

Os dados foram analisados através de estatística descritiva, sendo utilizada a correlação de Pearson e o teste t de Student. Adotou se um nível de significância de 0,05 (5%).

Os instrumentos utilizados foram: o SF36, enquanto instrumento de avaliação da percepção da QV. (PIMENTA et. al., 2008; CICONELLI et al., 1999); o QASCI desenvolvido por Martins, Ribeiro e Garrett (2003), que avalia a sobrecarga física, emocional e social em cuidadores informais; o Questionário semi estruturado de Percepção do Idoso e da Família (QPIF) elaborado a partir de respostas intervalares tipo Likert de cinco pontos e perguntas abertas contemplando dados do idoso e do família/cuidador, dados multidimensionais, aspectos bio psico sociais e avaliação sobre as ações ministradas pela OPS.

Em relação à análise de economia gerada utilizaram as informações fornecidas pelo sistema de informação da OPS ,e em seguida, a fórmula validada que compara a média do total dos custos assistenciais de 12 meses anteriores à inclusão no programa GCC e os custos ocorridos no período de seis meses, após a inclusão no GCC (CHAVES; COSTA, 2008).

RFS = [ (6xCHM) – CPI ] – (Custo da estrutura + Custo MAT/MED)

A fórmula se compõe de:

RFS: Resultado Final do Serviço, ou seja, economia gerada; 6: número de meses que compõe um semestre;

CHM: Custo Histórico Mensal, adquirido através da soma dos custos assistenciais no período de 12 meses anteriores à inclusão no programa GCC de cada idoso, e em seguida dividido por 12 para adquirir a média do custo mensal;

CPI: Custo Pós Intervenção, soma do gasto assistencial (consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e internações) durante os seis meses após a inclusão no programa GCC;

Custo da estrutura: custo do plano de saúde com o programa GCC, sendo terceirizado ou próprio;

Custo MAT/MED: custos com materiais e medicamentos, cedidos pela equipe do GCC, no período de seis meses.

O RFS é calculado semestralmente, através da multiplicação do número 6 pelo valor do CHM, e depois subtraído o CPI, o Custo da estrutura e os Custos com MAT/MED.

O cálculo foi realizado para cada idoso, e após a apuração individual todos os RFS’s foram somados, e assim, definido o valor do resultado geral do GCC. Não foi excluído nenhum resultado individual, mesmo que negativo, pois o RFS não representa apenas um indivíduo, mas todo o grupo atendido.

O SF36, o QASCI e o QPIF foram aplicados na residência de cada idoso, com a presença do familiar/cuidador, dia e horário previamente agendados por contato telefônico e duração média de 30 a 50 minutos. Antes da aplicação dos questionários foi apresentado e solicitado a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A pesquisa foi submetida à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Católica de Brasília (UCB) respeitando os aspectos éticos descritos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.

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As características sócio demográficas dos idosos estão apresentadas na Tabela 1. O sexo feminino representou 75% da amostra, sendo a média da idade de setenta e um anos; 67,9% são casados e a média da quantidade de netos é maior que em comparação à do número de filhos (4,82 e 3,54).

Com relação ao grau de escolaridade 100% são alfabetizados, porém 53,6% encerraram os estudos ainda no 1o grau. Inclusive quando questionados sobre o

mais faz falta, no QPIF, 3,1% disseram sobre o “estudo”: “Sinto falta de ter estudado mais.” (IJO,68).

Tabela 1 Características sócio demográficas dos idosos pesquisados

Questão Resposta Resultado Sexo Masculino (%) 7 (25%)

Feminino (%) 21 (75%)

Idade (anos) Média (DP) 71,57 (8,34%) Mínimo – Máximo (60 – 89)

Estado Civil Casado(a) (%) 19 (67,9%) Viúvo(a) (%) 7 (25,0%) Separado(a) (%) 2 ( 7,1%)

Grau de Escolaridade 1º Grau Completo (%) 3 (10,7%) 1º Grau Incompleto (%) 12 (42,9%) 2º Grau Completo (%) 8 (28,6%) 2º Grau Incompleto (%)

3º Grau Completo (%) 3 (10,7%) 3º Grau Incompleto (%) 2 (7,1%)

Crença Religiosa Católica (%) 22 (78,6%) Evangélica (%) 3 (10,7%) Espírita (%) 3 (10,7%) Outras (%) 0 (0%) Nº de Filhos Média (DP) 3,54 (2,27%) Mínimo – Máximo (0 – 9) Nº de Netos Média (DP) 4,82 (6,91%) Mínimo – Máximo (0 – 30) Renda Familiar 1 a 3(%) 12 (42,8%) (salários mínimos) 4 a 6 (%) 8 (28,6%) 7 a 9 (%) 5 (17,9%) > 10 (%) 0 (0%) Não respondido (%) 3 (10,7%)

Reside com Esposo(a) (%) 19 (67,9%) Filho (%) 2 (7,1%) Filha (%) 5 (17,9%) Cuidador(a) (%) 2 (7,1%)

Fonte: Resultado do QPIF.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) foi a patologia com maior incidência entre o grupo avaliado (75%), seguido pela Diabetes Mellitus (DM) (25%). Da amostra, 21% são portadores de duas patologias, 36% de três, 25% de quatro, 11% de cinco e 7% de seis. As principais patologias diagnosticadas que acometem os idosos da amostra foram: Alzheimer, angina, arritmia, artrose, artrite, asma, Acidente Vascular Cerebral (AVC), cardiopatia, catarata, câncer, DM, déficit visual,

demências, depressão, dislipidemia, distúrbio da macha, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), epilepsia, gastrite, HAS, hepatite, hernia discal, hipotireoidismo, Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), incontinência urinária e/ou fecal, IRC, Infecção do Trato Urinário (ITU), neuropatia, osteoporose, osteopenia, Parkinson, afasia, Pneumonia (PNM), sopro no coração, transtorno psiquiátrico e tumor.

Em termos de saúde, nota se uma melhora significativa nos escores após a inclusão no Programa GCC. Para tanto, utilizou se a questão 1 e 2 do SF36. A primeira questiona sobre a saúde atual e a segunda como estava a saúde há um ano. Através da análise com teste T, o desvio padrão da saúde atual foi de ±0,57 e na saúde um ano atrás foi de ±1,42.

As questões da escala SF36 são divididas em oito subscalas, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 – Valores obtidos para cada componente do questionário SF36

Componentes Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Capacidade Funcional (CF) 46,61 26,74 0 95 Limitação por Aspectos Físicos (LAF) 42,86 49,00 0 100 Dor (DOR) 58,43 28,54 10 90 Estado Geral de Saúde (EGS) 55,89 19,34 10 100 Vitalidade (V) 60,18 21,71 15 100 Limitação por Aspectos Emocionais (LAE) 27,39 44,51 0 100 Saúde Mental (SM) 69,00 17,27 20 100 Aspectos Sociais (AS) 64,89 39,16 0 100 Fonte: Resultado do SF36.

A QV avaliada com o SF36 varia de 0 a 100, sendo que quanto maior o valor, melhor a percepção do idoso sobre cada aspecto. Dentre as subscalas do SF36 a “Saúde Mental” (69,00) e os “Aspectos Sociais” (64,89) apresentaram maior média. Também foram verificados os maiores valores de desvio padrão dos aspectos “Limitações por Aspectos Físicos” (±49,00) desencadeados em alguns idosos devido a patologias degenerativas como o Alzheimer, outras demências, AVC, fraturas, entre outras, e às “Limitações por Aspectos Emocionais” relacionadas nesta pesquisa principalmente ao grau de dependência, para AVD’s e AIVD’s. Este último aspecto apresentou o menor valor médio, em comparação às demais subscalas.

Os aspectos “Estado Geral de Saúde” (55,89), “Dor” (58,43), “Vitalidade”, “Aspectos Sociais” (64,89) e “Saúde Mental” (69,00) apresentaram valores acima da mediana (50), podendo ser relacionada a estes a importância do acompanhamento da equipe do GCC, o que permitiu estes resultados mesmo para idosos portadores de patologias crônicas.

O valor médio da subscala “Capacidade Funcional” (46,61), demonstra a necessidade dos idosos terem apoio para a execução de AVD’s e/ou AIVD’s.

No QPIF três questões levantaram informações sobre o relacionamento familiar, e os idosos da amostra classificaram como excelente ou muito bom: a relação com o cônjuge (81%), a relação com os filhos (92,5%) e a atenção da família na situação atual de saúde (96,4%).

A amostra classificou como excelente ou muito bom, 100% dos atendimentos da equipe do GCC, fornecidos pela OPS.

Com o objetivo de averiguar a atenção e sobrecarga advinda do ato de cuidar, aplicou se o QASCI aos respectivos familiares/cuidadores dos idosos pesquisados. Dentre os entrevistados, 28,5% são filhas, 25,0% são esposos, 21,4% são contratados, 14,3% são esposas e 10,7% são filhos.

As 32 questões da escala QASCI são divididas em sete subscalas, conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3 – Valores obtidos para cada componente do questionário QASCI

Componentes Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Sobrecarga Emocional (SE) 24,93 24,85 0 88 Implicações da Vida Pessoal (IVP) 23,14 29,15 0 100 Sobrecarga Financeira (SF) 20,54 30,47 0 100 Reações às Exigências (RE) 23,21 18,92 0 70 Mecanismos de Eficácia e Controle (MEC) 72,93 31,16 0 100 Suporte Familiar (SFM) 83,54 29,42 0 100 Satisfação com o Papel e com o Familiar (SPF) 87,86 21,49 0 100

Fonte: Resultado do QASCI.

A sobrecarga e estresse avaliada com o QASCI variam de 0 a 100, sendo que quanto maior o valor, pior o nível da percepção do familiar/cuidador sobre cada aspecto. Neste estudo foram três as dimensões que constituíram os fatores de maior sobrecarga no cuidador: "Satisfação com o Papel e com o Familiar" (87,86 ± 21,49) que avaliou os sentimentos e emoções decorridas pela função desempenhada, "Suporte Familiar” (83,54 ± 29,42); que demonstrou o apoio conciso, contínuo, e o

reconhecimento do esforço do cuidador pelos familiares não envolvidos diretamente no cuidado; e "Mecanismo de Eficácia e Controle" (72,93 ± 31,16) representando a capacidade de superar os percalços der ser um cuidador.

O aspecto "Mecanismo de Eficácia e Controle" apresentou maior desvio padrão (±31,16), significando que existem maiores variações entre os familiares/cuidadores da amostra. Tal condição é também mais evidente na "Sobrecarga Financeira" (±30,47).

Dentre as sete dimensões do QASCI analisadas, quatro obtiveram valores inferiores à mediana da escala (50): a “Sobrecarga Emocional” (24,93 ± 24,85) advinda das emoções negativas e conflitos internos do cuidador, “Reações às Exigências” (23,21 ± 18,92), com relação as atitudes de manipulação, agressividade e descontrole da pessoa cuidada; “Implicações na Vida Pessoal do Cuidador” (23,14 ± 29,15) que são as alterações da saúde física, da rotina do dia a dia e da vida social de quem cuida; e “Sobrecarga Financeira” (20,54 ± 30,47) o impacto nas questões econômicas do cuidador após o adoecimento do idoso.

Com relação a eficiência e a eficácia dos custos/benefícios do GCC, o objetivo da investigação foi de conhecer a importância do desenvolvimento deste programa para a OPS.

Dentre os 28 idosos da amostra, três não tiveram economia, gerando uma média de R$ 4.869,85. Os idosos que tiveram valores negativos possuem patologias que demandam quimioterapia (oncologia) e diálise/hemodiálise (nefropátas). O restante da amostra (25) tiveram valores positivos, gerando uma economia de R$ 88.912,84, média de R$ 3.556,51 por idoso atendido, totalizando uma economia de 20%.

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O QPIF possui três questões qualitativas, com intuito de ampliar a compreensão da visão do idoso sobre sua própria QV. Para facilitar a visualização e discussão, as respostas foram agrupadas e relacionadas com as questões do SF36 e QASCI para justificar alguns resultados

Dentre os idosos da amostra, 82% são aposentados e pensionistas e destes, 12,5% sentem falta de trabalhar: “sinto falta de poder trabalhar me sentindo bem.” (ZAR, 81); outros 11% ainda exercem a profissão, destes, 3,4% dizem que “ter

ocupação” é o mais importante em sua vida: “dirigir e ajudar no comércio da minha cunhada.” (JF, 60), por fim, 7% não possuem nenhuma renda própria e são mantidos por familiares. Para 6,3% da amostra o que mais faz falta é o “dinheiro”: