La collaboration interprofessionnelle : un besoin incontournable

É amplamente reconhecido que diabéticos tipo 1 ou tipo 2 com sinais de disfunção renal tendem a exibir níveis de homocisteína elevados (79,168). O papel prejudicial de concentrações plasmáticas elevadas de homocisteína na patogénese da doença vascular é inquestionável e vias efectivas de intervenção para atingir níveis plasmáticos de homocisteína mais baixos têm sido procuradas (157,169,170). Também é inequívoco que a diabetes mellitus é um importante factor de risco independente para o desenvolvimento de lesões vasculares, tanto das grandes como das pequenas artérias (157,171).

O rim desempenha um papel decisivo no metabolismo da homocisteína (23) e, como tal, pode explicar não só porque é que a falência renal é uma importante causa de hiperhomocisteinemia, mas também o porquê da creatinina ser um dos parâmetros bioquímicos que melhor se correlaciona com os níveis de homocisteína (23,172,173). Contudo, a associação entre a creatinina sérica e os níveis de homocisteína foi também encontrada entre indivíduos com função renal normal (23,174).

Doentes diabéticos tipo 1 ou tipo 2 com nefropatia têm concentrações plasmáticas de homocisteína mais elevadas do que os que não possuem nefropatia, estando o aumento da homocisteína no plasma relacionado com o aumento da gravidade da nefropatia (23). As concentrações de homocisteína em jejum são mais elevadas nos diabéticos tipo 2 do que nos do tipo 1 (23). Está demonstrado que os níveis de homocisteína estão normais ou baixos em diabéticos tipo 1 bem controlados sem microalbuminuria ou doença vascular (34,37,157,162).

A nefropatia muitas vezes ocorre no curso da diabetes e a hiperhomocisteinemia é extremamente comum entre os pacientes com falência renal moderada ou grave (79). Dados correntes indicam também que a associação entre a hiperhomocisteinemia e a doença vascular aterosclerótica em diabéticos tipo 2 e nefropatia é especialmente forte, em comparação com indivíduos não diabéticos (79,175). A aterogénese é, no entanto, também encontrada em indivíduos com alteração da função renal, mas de origem não diabética (34,79). A nefropatia está presente em 80% dos diabéticos com hiperhomocisteinemia em jejum (23,79).

Por outro lado, diabéticos tipo 1 sem disfunção renal possuem níveis baixos de homocisteína, que podem ser devidos ao aumento da perda urinária (79). Isto pode sugerir que a hiperhomocisteinemia aparece somente em estádios tardios da diabetes tipo 1, quando a micro e macroalbuminúria estão presentes como resultado da insuficiência renal (79). No entanto, estes dados são contraditórios com outros que referem que diabéticos tipo 1 com nefropatia tendem a ter níveis aumentados de homocisteína (157,158), ou que adolescentes e adultos jovens com diabetes tipo 1 e com sinais de complicações microvasculares de origem diabética têm níveis séricos de homocisteína aumentados (176). Neste último estudo o aumento da homocisteína foi demonstrado quer em jejum quer após a prova de sobrecarga da metioniona. Em 20% dos pacientes com diabetes tipo 1 a nefropatia não coincide com hiperhomocisteinemia e 37% deles não apresentam hiperhomocisteinemia em jejum (79).

Surge pois a questão de saber se a hiperhomocisteinemia é causa ou efeito da nefropatia (79). Não existem dados que comprovem que a hiperhomocisteinemia cause nefropatia (79). Por outro lado, os níveis de

homocisteína dependem da presença e gravidade da nefropatia (23,79), o que sugere e está bem documentado (23), que a nefropatia é a causa de hiperhomocisteinemia (79). Várias evidências demonstram que, particularmente na diabetes tipo 2, a existência de nefropatia é a causa mais forte da hiperhomocisteinemia em jejum (23,172). As concentrações de homocisteína em diabéticos de ambos os tipos e com nefropatia diabética são mais elevadas do que em diabéticos sem nefropatia (23). Existe a tendência para a elevação gradual dos níveis de homocisteína total em estádios de nefropatia incipiente, especialmente na diabetes tipo 2 (23,79). Existe também uma elevada prevalência de hiperhomocisteinemia em diabéticos tipo 1 de longa duração, mas não em estádios iniciais de nefropatia (79,158). A descoberta de níveis normais de homocisteína total em doentes com sinais iniciais de disfunção renal implica que a homocisteína não está associada com o desenvolvimento de nefropatia diabética (79,155). É pouco provável que a homocisteína possua significado patológico em pacientes, particularmente do sexo masculino, com doença microvascular precoce e/ou nefropatia (79). Uma descoberta pertinente é o facto de existirem concentrações baixas de homocisteína entre pacientes do sexo masculino sem ou com ligeira complicação microvascular (79,162). Contudo, níveis elevados de homocisteína ocorrem em pacientes mais velhos que possuem nefropatia grave (23,79).

A relação entre hiperhomocisteinemia e microalbuminuria é problemática, sendo nalguns estudos observada uma relação positiva (23,112,177), não sendo esta confirmada por outros autores (37,82,155,163,164). A relação precisa entre hiperhomocisteinemia e doença renal na diabetes tipo 2 ainda não está

determinada (163). No entanto, um estudo coorte (81) demonstrou que existia relação entre hiperhomocisteinemia e microangiopatia.

A concentração de homocisteína plasmática está correlacionada com as percentagens de hemoglobina Aic. Hultberg e colaboradores (168) demonstraram que adultos com início da diabetes em idades mais jovens e com fraco controlo metabólico são os mais susceptíveis de desenvolverem hiperhomocisteinemia. O fraco controlo metabólico crónico nos diabéticos tipo 2 caracteriza-se por um aumento dos níveis plasmáticos de homocisteína, que se encontra inversamente correlacionada com os níveis endógenos de insulina (23).

A idade é um factor de risco independente associado com as concentrações de homocisteína. Assim a interacção entre a idade e a nefropatia pode ser crítica na determinação da concentração de homocisteína (23). Isto pode explicar, pelo menos em parte, o porquê da associação entre a nefropatia e a hiperhomocisteinemia ser mais forte na diabetes tipo 2 do que na diabetes tipo 1 (23). Comparando doentes diabéticos com nefropatia com ou sem hiperhomocisteinemia, a principal diferença é que os pacientes com hiperhomocisteinemia possuem idade mais elevada e nefropatia mais grave (23). Também a hipertensão pode favorecer a hiperhomocisteinemia por causar ou promover a nefropatia, embora outros mecanismos possam ser também possíveis (23,178).

Chico e colaboradores (23) demonstraram que tanto a nefropatia incipiente como a declarada, na ausência de falência renal, estão associadas com aumento dos níveis plasmáticos de homocisteína em diabéticos tipo 2. Isto é importante para estes pacientes uma vez que têm elevado risco de desenvolver doença cardiovascular e a terapêutica efectiva para a hiperhomocisteinemia está

disponível. A hiperhomocisteinemia mostrou prejudicar a função endotelial e é um potencial candidato para explicar a ligação entre microalbuminuria, disfunção endotelial e doença vascular (23,29,51,52,54).

CONCLUSÃO

Vários estudos demonstraram associação entre a hiperhomocisteinemia e o risco de doença vascular aterosclerótica. Mas, apesar desta associação ser forte, ainda não foi demonstrado se a redução dos níveis de homocisteína implica a redução do risco vascular.

Níveis elevados de homocisteína total podem ser um reagente da fase aguda e constituir um marcador de doença vascular ou possivelmente um marcador de reparação tecidular. Se isso for verdade, a redução dos níveis de homocisteína total, pode até ser prejudicial, em pacientes com doença vascular estabelecida (43).

Permanece também por demonstrar se a hiperhomocisteinemia causa nefropatia.

A presença de níveis normais de homocisteína total em doentes com sinais iniciais de disfunção renal, implica que a homocisteína não está associada ao desenvolvimento de nefropatia diabética. Por outro lado, a concentração de homocisteína depende da presença e gravidade da nefropatia, o que sugere que a nefropatia pode ser a causa de hiperhomocisteinemia.

Sendo a idade um factor de risco independente associado aos níveis de homocisteína, a interacção entre a idade e a nefropatia pode ser crítica na determinação da concentração de homocisteína.

Estudos adicionais devem ser realizados para avaliar a relação entre a nefropatia e a hiperhomocisteinemia e saber se esta tem um papel causal no desenvolvimento de lesões micro e macrovasculares em diabéticos.

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