A. Les maisons départementales des personnes handicapées
Code de l'action sociale et des familles, articles L.146-3 et L.146-6.
dépendantes vivant à domicile
Depuis la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, des maisons départementales des personnes handicapées existent dans chaque département.
En place depuis le 1 er janvier 2006, leur finalité est de se constituer en
guichet unique capable de répondre à toutes les interrogations des personnes
handicapées sur leur handicap.
A ce titre, les maisons départementales des personnes handicapées ont donc un rôle à jouer dans le cadre du maintien à domicile de ces publics.
Trois objectifs principaux leur sont confiés :
• offrir un accès unique aux droits et aux prestations pour les personnes
handicapées, et notamment à la prestation de compensation à domicile ;
• faciliter les démarches des personnes handicapées et de leur famille ;
• permettre aux personnes handicapées d'accéder à la formation et à l'emploi et à l'orientation vers des établissements et des services qui peuvent avoir pour
finalité de faciliter le maintien à domicile.
Pour l'exercice de ses missions, la maison départementale des personnes handicapées peut s'appuyer sur des centres communaux ou intercommunaux d'action sociale ou des organismes assurant des services d'évaluation et d'accompagnement des besoins des personnes handicapées avec lesquels elle passe convention. Elle peut également organiser des actions de coordination avec les autres dispositifs sanitaires et médico-sociaux concernant les personnes handicapées,
Enfin, elle peut travailler en liaison avec les centres locaux d'information et de coordination gérontologiques.
1. L’accueil et l’information
Code de l'action sociale et des familles, articles L. 146-3, alinéa 2, et L. 146-7,
La maison départementale des personnes handicapées exerce une première mission d'accueil d'information, d'accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille. A ce titre, elle est donc un lieu d'information important pour la personne handicapée qui souhaite rester chez elle.
A cet effet, chaque maison départementale des personnes handicapées est censée mettre à la disposition de ces publics, pour les appels d'urgence, un
numéro téléphonique en libre appel gratuit pour l'appelant, y compris depuis
un terminal mobile. Elle doit également réaliser périodiquement et diffuser un livret d'information sur les droits des personnes handicapées et sur la lutte contre la maltraitance,
dépendantes vivant à domicile 2. L’accompagnement
Code de l'action sociale et des familles, article L. 146-3,
La maison départementale des personnes handicapées est, en outre, chargée d'assurer à la personne handicapée et à sa famille l'aide nécessaire à la formulation de son projet de vie, à la mise en œuvre des décisions prises par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées ainsi que l'accompagnement et les médiations que cette mise en œuvre peut requérir.
C - Les réseaux de santé « personnes âgées »
Circulaire DH0S/02/03/UNCAM n° 2007-197 du 15 mai 2007,B,0. Santé- Protection sociale-Solidarités n° 2007/6.
Dans la continuité du plan Solidarité grand âge 2007-2012, présenté en juin 2006, un référentiel national d'organisation de réseaux de santé « personnes âgées » a été défini. Ces réseaux s'inscrivent dans la continuité des réseaux de santé
gérontologiques. En tout état de cause, ils constituent des réseaux de santé dont
le régime juridique est défini par le nouveau code de la santé publique (art. L. 6321-1 et L. 6321-2).
Cette organisation vise à permettre d'intervenir de manière coordonnée avec le médecin traitant afin d'assurer la mise en place d'un plan d'intervention
personnalisé en faveur des personnes âgées leur permettant un maintien à
domicile de qualité ou un retour à domicile après une hospitalisation.
Ces réseaux s'adressent en priorité à des personnes âgées d'au moins 75 ans (sauf dérogation) qui souhaitent vivre à leur domicile et qui :
• soit sont affectées de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l'origine d'une dépendance physique et/ou psychique rendant critique le maintien à domicile ou le retour au foyer après une hospitalisation ;
• soit se trouvent dans une situation de rupture socio-sanitaire, qui nécessite le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et social. Cette situation de rupture peut venir d'une absence ou d'une insuffisance d'aidants ou d'intervenants professionnels ou de difficultés rencontrées par ces derniers ou de tout autre facteur qui contribue à rendre difficile le maintien à domicile ;
. soit sont atteintes par la maladie d'Alzheimer ou par une maladie apparentée, Les réseaux Alzheimer ont vocation à être intégrés ou à se transformer en réseaux de santé « personnes âgées ».
Selon le référentiel d'organisation national des réseaux de santé, le réseau vise à coordonner les différents intervenants médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux afin d'optimiser le maintien à domicile ou le retour à domicile, Il ne se substitue pas à l'offre de soins existante mais vise à en améliorer l'efficacité.
dépendantes vivant à domicile 1. Leurs missions
a. Repérer les situations à risque
Le réseau de santé doit, en premier lieu, assurer le repérage des personnes âgées en situation de rupture socio-sanitaire ou susceptibles de le devenir et particulièrement les personnes isolées.
Pour ce faire, le réseau doit disposer :
• des informations recueillies par les équipes médico-sociales du conseil
général (équipes APA) ;
• des signalements effectués par les médecins traitants, les professionnels libéraux (y compris les pharmaciens), les établissements de santé (équipes mobiles gériatriques lorsqu'elles existent, consultations gériatriques), les CLIC ou les assistantes sociales de secteur, les CCAS, les associations de services à domicile et les services d'aide à domicile et services de soins infirmiers à domicile ;
• des signalements faits par la personne âgée elle-même, l'entourage, la famille, les voisins.
Dans le cas où le signalement n'est pas effectué par le médecin traitant, le réseau contacte systématiquement celui-ci et lui demande de confirmer la valeur du signalement.
b. Elaborer un plan d'intervention personnalisé
Après l'élaboration d'un diagnostic psychomédico-social qui concerne les pathologies, la dépendance, le contexte économique, relationnel et psychologique ainsi que l'habitat (agencement du logement, accessibilité), le réseau propose un plan d'intervention approprié et engage les démarches auprès des intervenants après s'être assuré de leur disponibilité,
L'équipe peut notamment proposer des réponses adaptées aux situations difficiles (hospitalisation, accueil de jour, hébergement temporaire, soutien psychologique...), des formations aux professionnels et aux aidants naturels, des groupes de parole pour les professionnels intervenant auprès des personnes âgées ou pour les proches et les aidants.
c. Diffuser des informations
Les réseaux sont également un lieu de diffusion d'informations données à titre individuel ou collectif aux bénéficiaires, aux familles et à l'entourage.
Ils doivent, en outre, proposer des actions de prévention et de dépistage des troubles susceptibles d'entraîner une dégradation rapide de l'état fonctionnel de la personne (dénutrition, déshydratation...),
dépendantes vivant à domicile d. Correspondre avec divers organismes
Afin d'éviter toute situation de rupture dans les différentes prises en charge et en tant qu'interlocuteur direct de la personne âgée et du médecin traitant, l'équipe opérationnelle du réseau peut assurer une fonction de correspondant auprès des organismes et des différents financeurs (organismes d'assurance maladie, caisses de retraite, services du conseil général, CCAS...).