O psicólogo, no manejo da técnica, deverá integrar os resultados e outras informações coletadas no processo de avaliação à observação do comportamento do sujeito, sua história clínica e os resultados de outros testes neuropsicológicos sensíveis à disfunção cognitiva
apresentada pelo examinando.
As escalas Wechsler de Inteligência para Criança – WISC III, como visto nos quadros 5 e 6, compõem-se de 13 subtestes, dividindo-se em dois subgrupos ou duas escalas denominados como escala verbal e escala de execução.
A escala verbal agrupa os subtestes: Informação, Compreensão, Aritmética, Semelhanças, Vocabulário e o suplementar Dígitos. A escala de execução agrupa os subtestes: Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos e Código, tendo como suplementares Labirinto e Procurar Símbolos (Figueiredo, 2002).
Escala Verbal
Segundo Cunha (1993, 2000) e Figueiredo (2000, 2002), a escala verbal avalia, os seguintes domínios cognitivos:
• Capacidade de lidar com símbolos abstratos - raciocínio abstrato;
• Informações de conteúdos da educação formal e as estimulações ambientais; • Compreensão, memória e fluência verbal
Nos subtestes da escala verbal, os sujeitos com desempenhos significativamente mais elevados demonstram ser pessoas com capacidade intelectual bem integrada, ou seja, aquelas que absorvem melhor o conteúdo acadêmico demonstrando certa tendência para auto- valorização e realização.
Aos sujeitos que obtêm melhores resultados nos subtestes verbais com diferença significativa em torno de 12 pontos comparados ao de execução, Cunha (2000) sinaliza que pode ser devida a uma lentificação depressiva ou estilo de trabalho lento, provavelmente gerado por dificuldades visomotoras que acabam comprometendo as tarefas práticas. Groth- Marnat (1999), trabalhando com grupos psiquiátricos e pacientes com dificuldades de coordenação motora, notou que estes sujeitos mostraram desempenhos mais favorecidos nos subtestes verbais do que os da escala de execução.
Lezak (1995) destaca que pacientes com lesão predominantemente ou unicamente no hemisfério esquerdo, denotam uma tendência para desempenho menor nos escores verbais, embora isso não ocorra de forma regular.
Subtestes da Área Verbal:
Informação
O subteste é composto por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que avaliam o conhecimento da criança a respeito de eventos comuns, objetos, lugares e pessoas (Figueiredo, 2002).
Este subteste investiga a extensão do conhecimento adquirido no contato com a realidade, conforme Cunha (2000) esclarece, citando Mcgrew & Flanagan (1998):
“Mede basicamente o fundo de conhecimentos que o sujeito mantém armazenado e é capaz de se lembrar. Exige informações que um indivíduo comum pode ter a oportunidade de adquirir, seja pela sua experiência geral, seja por meio da educação formal. Particularmente, para crianças mais velhas, adolescentes e adultos, pode-se dizer que mede a capacidade de inteligência cristalizada” (p.564). Leva em consideração portanto a extensão do conhecimento relativo ao contexto vivido e à cultura ao qual pertence.
Como Lezak (1995) chama a atenção, quando o escore baixo é observado em pacientes com disfunção cerebral sabida ou suspeitada, torna-se muito importante examinar a diferença entre "fracassos devidos à ignorância, à perda de informações uma vez armazenadas e à incapacidade de recordar antigos aprendizados ou verbalizá-los sob ordem" (p.556). Devem-se considerar o grau de escolarização e a história social do paciente para julgar se, de um ponto de vista probabilístico, deveria conhecer a resposta. Avalia se a criança demonstra conhecimentos práticos adquiridos e aplicam-os às situações problemas propostas. A autora considera que na realidade, este é um ponto crítico do subteste, devendo- se primeiramente avaliar se o sujeito está usando subsídios aprendidos ao longo de seu desen- volvimento no meio social, para resolver um problema que lhe é apresentado.
Os escores baixos obtidos por crianças, segundo Cunha (2000), também podem refletir hostilidade em relação a aspectos intelectuais ou uma orientação do comportamento mais para a ação do que para aspectos cognitivos (Glasser & Zimmerman, 1972). Tal orientação, que subentende a desvalorização de questões intelectuais, provavelmente justifica o resultado baixo, neste subteste, em adolescentes com transtornos de conduta.
Em suma, é um subteste que avalia um amplo espectro:
• Qualidade da educação formal e motivação para o aproveitamento escolar; • Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual;
• Memória remota (conhecimento corporal e a representação dele na mente; memória associativa para objetos) (Glasser & Zimmerman, 1972);
• Memória de padrões simbólicos – quantidade. Quantidade ligada à percepção corporal e temporal (Glasser & Zimmerman, 1972);
• Compreensão verbal; relação semântica (significado das palavras) (Glasser & Zimmerman, 1972)
• Capacidade de Associação (raciocínio abstrato).
Dígitos
Este subteste mostra uma série de seqüências numéricas, apresentadas
oralmente, que a criança repete literalmente para Dígitos Ordem Direta e, em ordem
inversa, para Dígitos Ordem Inversa (Figueiredo, 2002).
O subteste dígitos avalia a capacidade de atenção e concentração e os domínios cognitivos específicos para:
• Retenção da memória imediata (dígitos na ordem direta);
• Memória e capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa); • Concentração;
• Memória à curto prazo; • Memória auditiva; • Tolerância ao estresse.
Este subteste é composto por duas partes, que têm em comum a exigência da retenção de dígitos. Envolve atenção auditiva e memória imediata. É uma tarefa simples, tanto que uma criança de três anos pode ter sucesso numa série de três dígitos (Glasser & Zimmerman, 1972). Entretanto, Cunha (2000) sinaliza que talvez em parte devido à sua vulnerabilidade, esse subteste não foi incluído nem no WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) nem no WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Reviwed). Contudo, Wechsler (1967) justificou a exclusão pela limitada amplitude dos escores.
Para Cunha (2000), se a disparidade encontrada entre as duas ordens for maior do que dois pontos, isto pode se associar com rigidez do pensamento, pensamento concreto e falta de reversibilidade do esquema de referência. Tal diferença é verificada com mais freqüência em
grupos de pacientes com problemas de disfunção cerebral, sendo raramente observada entre pessoas normais.
Ainda para essa autora, as causas mais simples para a baixa do escore total são déficits auditivos e fadiga. Uma vez excluídos esses fatores, ante a evidência de um escore baixo, o único dado real que se tem é o da existência de um problema de atenção e de memória ime- diata, eventualmente associado com interferência da ansiedade, mas que pode constituir a indicação precoce de algum transtorno mais grave, de ordem funcional ou orgânica (Glasser & Zimmerman, 1972). Contudo, é importante observar que o estresse também pode afetar os escores.
O bom desempenho supõe saber lidar com a ansiedade, confiança em si e processamento mental adequado para fazer o imput dos estímulos.
Os escores das duas partes do subteste (ordem direta e inversa) são somados para obter o escore em Dígitos, o que parece envolver o pressuposto de que as duas tarefas subentendam “o mesmo comportamento ou comportamentos altamente correlacionados” (Lezak ,1995, p.357)
Porém, segundo Lezak , na avaliação neuropsicológica, Dígitos na ordem direta e na ordem inversa são considerados como dois testes, que “envolvem atividades mentais diferentes e que são afetados diversamente por lesão cerebral”. Na ordem direta expressam o comportamento de memória imediata auditiva e de fixação e os de ordem inversa requer o domínio da memória de trabalho. Caso o psicólogo queira investigar a atenção do paciente, Lezak sugere a apresentação de mais ensaios em cada série. A autora ressalta que a quantidade de números que um adulto consegue quardar e repetir na forma direta é de até 7 digitos e na ordem inversa 5. Entretanto estes escores tendem a ser mais rebaixados em sujeitos acima dos 65 anos, ficando para os dígitos na ordem direta 5 e na ordem inversa 4. Esclarece ainda, que a diferença entre as duas ordens para os dígitos devem ser de 2 pontos e, se por caso houver uma discrepância entre estes resultados, mesmo que eles se encontrem dentro da faixa normal, se faz necessário investigar estas diferenças.
Na disfunção cerebral, particularmente quando o hemisfério esquerdo é afetado, o escore de dígitos na ordem direta é rebaixado, mas nas lesões difusas não apresentam uma variação significativa, permanecendo estável em muitos casos de demência. Nos traumas cranianos e psicocirurgias, os déficits são reversíveis, com o passar do tempo. Entretanto com a idade, o escore tende a baixar de forma discreta, principalmente após os 70 anos (Lezak, 1995).
introduzem uma dificuldade extra para pacientes com pensamento concreto, que podem ter problemas para compreender a tarefa proposta. Bons resultados em Dígitos na ordem inversa associam-se a um funcionamento cognitivo sadio, dependendo provavelmente de funções do lobo temporal. Pacientes com lesão cerebral no hemisfério esquerdo, apresentam escores baixos nesta parte do subteste.
Wechsler (1955), destaca que o subteste Dígitos investiga a atenção, memória imediata. Escore rebaixado na ordem inversa pode estar relacionado com dificuldades de atenção e falta de habilidade para o trabalho intelectual que requeiram os esforços de concentração. Afirma que é um teste influenciado pelo fator auditivo e pela fadiga.
Vocabulário
O subteste compõe-se de uma série de palavras apresentadas oralmente, que a criança define oralmente (Fegueiredo, 2002).
Mede a habilidade de aprendizagem, desenvolvimento da linguagem, a qualidade e caráter dos processos de pensamento e aspectos formais de distúrbios de linguagem.(Wechsler, 1955):
• Domínios cognitivos específicos • Antecedentes educacionais • Conhecimento semântico • Inteligência geral (verbal)
• Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual
O Vocabulário, por ter alta correlação com a soma da escala verbal é uma boa medida da inteligência verbal. Segundo Cunha (2000), é também uma medida bastante estável, pouco vulnerável a transtornos. Não pode ser, contudo, tomado como referência para pesquisa de certos grupos minoritários que viveram, na infância, em ambientes muito empobrecidos ou pouco estimulantes do ponto de vista intelectual. Essas considerações são importantes no caso de crianças com DMD, que muitas vezes têm ambientes pouco estimulantes já que, a performance neste subteste supõe socialização e escolaridade.
Este subteste possibilita a obtenção de informações úteis sobre experiências de vida, tolerância à frustração, nível e organização do pensamento.
Lezak (1995) assinala a importância deste subteste no diagnóstico diferencial entre categorias que envolvem transtornos nos processos de pensamento e comprometimento
cerebral, dizendo que os pacientes que apresentam um transtorno funcional do pensamento dão respostas que podem também revelar estereotipia e perseveração, evidenciando uma dificuldade adaptativa, podendo-se levantar a suspeita de uma problemática neuropsicológica.
Em crianças os problemas emocionais não costumam afetar os escores, mas às vezes se refletem nos aspectos qualitativos das respostas. Cunha (2000) relata, por exemplo, para “Catacumba”, “Um buraco fundo, um lugar que deixa com medo”, e, para “Isolar”, “É a coisa mais ruim da vida; a gente fica vivendo sozinho” (p.571).
Aritmética
O subteste é composto por uma série de problemas aritméticos que a criança resolve mentalmente e responde oralmente (Figueiredo, 2002).
Segundo Zimmerman (1972), mede a capacidade de concentração; é significativo do ponto de vista da educabilidade. O resultado pode ser influenciado por problemas de escolaridade, por flutuações e por reações emocionais transitórias, já que avalia os seguintes domínios cognitivos específicos:
• Capacidade computacional e rapidez no manejo de cálculos • Memória auditiva
• Memória de curto prazo
• Antecedentes/oportunidades/experiências escolares
• Concentração, resistência, distratibilidade: raciocínio lógico, abstração • Contato com a realidade.
O subteste de Aritmética foi inserido nas escalas Wechsler pelo bom nível de correlação existente entre o raciocínio aritmético e a inteligência geral. É composto por problemas que retratam soluções ligadas às situações cotidianas, que abrangem a utilização de operações matemáticas fundamentais, porém não ultrapassando o que é usualmente aprendido na escola (Cunha,2000).
Lezak (1995) destaca que problemas de concentração, manipulação conceitual e memória imediata podem comprometer o bom desempenho, neste subteste, de pessoas muito habilidosas em problemas matemáticos.
Cunha (2000) citando autores como Rapaport et al. (1965); Mayman et al. (1976), afirma que eles destacaram que o fator concentração fica reforçado, neste subteste, pela
restrição do tempo de que o sujeito dispõe para chegar à solução. O subteste Aritmética requer concentração, tendo o sujeito que focalizar a atenção para assim poder abstrair os aspectos essenciais do problema e a elaboração das relações implicadas.
Para Glasser e Zimmerman (1972), o subteste investiga “a capacidade da criança para utilizar conceitos abstratos de número e de operações numéricas, que constituem medidas do desenvolvimento cognitivo” (p.55). Em crianças, deve-se observar as atitudes apresentadas na execução da tarefa, pois além da concentração, inerente a este subteste, o desempenho poderá estar associado a aspectos relativos às atividades escolares ou em relação a autoridade, bem como pode refletir a resistência à distratibilidade, sendo, também, muito vulnerável a estados emocionais. Desempenho com perfil muito rebaixado, é comum em retardados mentais, pacientes com déficits cognitivos e outros transtornos como na psicose.
Na avaliação neuropsicológica, neste subteste, são utilizadas algumas estratégias para investigar melhor o desempenho do paciente. Lezak (1995) assinala que quando há suspeita ou conhecimento de lesão no hemisfério direito, é recomendada a aplicação dos itens iniciais, os mais fáceis, pois, eles podem ter perdido a capacidade de contar, ainda que resolvam “problemas aritméticos bastante difíceis de um ponto de vista conceitual” (p. 641). Outra sugestão é a de registrar a resposta do paciente na íntegra, mesmo quando incorreta. Assinala que no último item do WAIS ou do WAIS-R, esta particularidade se mostra significativamente importante, pois dependendo da resposta, ao analisarmos os dados da operação realizada, é possível identificar se o paciente foi capaz de selecionar dos dados relevantes e realizar a operação matemática correta, errando o cálculo, ou se a resposta foi o resultado de mau raciocínio e de confusão. A autora recomenda, ainda, a obtenção de dois resultados, O primeiro respeitando as normas do teste, e outro, com desconsideração do limite de tempo. O segundo constituiria uma estimativa da capacidade aritmética propriamente dita. Esta orientação é usada no WAIS-R NI.
Existem duas outras formas neuropsicológicas que são utilizadas no WAIS-R NI, e que se apresentam especialmente úteis na avaliação de pacientes com lesões neurológicas. A primeira delas seria dar ao paciente um lápis e uma folha de papel em branco para realizar os cálculos, verificando-se, assim, “se o fracasso parece ser devido a um déficit de memória imediata, concentração ou clareza conceitual”. A segunda alternativa seria apresentar o problema impresso, deixando o paciente estuda-lo durante o tempo que desejar. Com esta conduta o examinador, pode obter dois resultados: um, como “medida da extensão em que os problemas de memória e de eficiência mental estão interferindo no manejo mental dos problemas”, e o outro, como “estimativa de suas habilidades aritméticas em si” (Lezak, 1995,
p. 642-3).
Os estudiosos da neuropsicologia, como por exemplo Lezak (1995), justificam tal procedimento “....é que o escore do subteste de Aritmética, obtido em condições-padrão, com sujeitos que apresentam disfunção cerebral, pode ser mais confuso do que revelador” (p.644). A autora destaca, ainda que, a realização da tarefa inclui a exigência de concentração aliada à memória, no momento da administração que é relizada de forma oral.
Lezak (1995), assinala que o desempenho apresentando escores mais baixos aparece de maneira mais significativa em pacientes com déficits no hemisfério esquerdo do que no direito. Porém, ressalta que em alguns casos, também pacientes com lesões no hemisfério direito apresentam queda de escore, na comparação com os outros subtestes da escala verbal. Explica que algumas vezes, o mau desempenho pode estar atrelado ao comprometimento da habilidade de organizar os elementos dos problemas, enquanto em outros casos pode ser atribuível a “déficits de atenção e memória” (p.644).
Compreensão
Este subteste é formado por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que requerem que a criança resolva problemas cotidianos ou compreenda regras e conceitos sociais (Figueiredo, 2002).
Habilidades dos conhecimentos práticos adquiridos e integrados a capacidade para resolver problemas:
• Capacidade de senso comum; • Juízo social e moral (julgamento);
• Conhecimento prático e maturidade social: adapatação dos domínios adquiridos nas atividades de vida diária e prática;
• Conhecimento de normas socioculturais; • Capacidade para avaliar a experiência passada; • Compreensão verbal;
• memória e atenção;
• Processos do pensamento, qualidade da verbalização.
Com as mesmas características do subteste de Informação, o subteste de Compreensão, segundo Cunha (2000) citando McGrew & Flanagan, 1998, “é uma medida da capacidade de inteligência conhecida como cristalizada”(p.574). Para realizá-la, de maneira
adaptativa, o sujeito deve demonstrar conhecimentos práticos dando apenas uma de- monstração de conhecimento superaprendido. Por outro lado, pode não estar utilizando o conhecimento de que realmente dispõe de maneira eficiente para resolver o problema. Esta é uma hipótese possível, afirma Groth-Marnat (1999), se o escore de Informação for significantemente maior que o de Compreensão. Em assuntos sobre os quais o sujeito já opinou ou já presenciou discussões a respeito, é necessário avaliar como utiliza as informações de que dispõe sobre normas e regras sociais.
O contexto do subteste pressupõe que o sujeito apresente conformidade com normas de sua cultura. Segundo Cunha (2000), o subteste Compreensão, junto com Arranjo de Figuras, mostram indicadores substanciais para a medida de inteligência social.
Então, há dois aspectos a serem considerados. Um deles é a propriedade da compreensão do sujeito, a respeito de certa situação, em que utiliza uma informação prática, internalizada a partir de normas socioculturais, particularmente no que concerne a juízo moral. Outro, é o sentimento que o sujeito tem a respeito. Assim, o conceito de juízo envolve um fator emocional, além dos fatores intelectuais, que o torna “um conceito fronteiriço entre as áreas a que freqüentemente chamamos de ‘intelectual’e de ‘emociona’” (Rapaport et al., 1965, p.42). Em conseqüência, o escore baixo em Compreensão reflete a possível dificuldade de “entender os componentes sociais das situações” (GrothMarnat, 1984, p.75).
É importante lembrar que este “é um dos poucos subtestes com questões abertas, requerendo, de certo modo, formulações verbais elaboradas” (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.99).
As interpretações relacionadas aos indicadores da dinâmica de personalidade devem ser realizadas com extrema cautela situando-as no contexto das informações colhidas na história clínica e dos demais subsídios obtidos no processo de psicodiagnóstico. Como sinaliza Lezak (1995), já ficou plenamente demonstrado por muitos pacientes com lesão no hemisfério direito que “altos escores em Compreensão não são garantia de senso comum prático ou de comportamento razoável” (p.629). Pelo exposto, se faz necessário comparar os indícios observados, como por exemplo, os indicadores de impulsividade com o que é conhecido do comportamento real do examinando, porque “ambos podem ser completamente incongruentes” (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.99). Cabe também ressaltar que, embora uma resposta isolada não possa servir de base para muitas inferências, “uma resposta infreqüente ou inusitada pode ser significativa”, já que “um comportamento inesperado não é habitualmente uma questão de acaso” (Wechsler, 1967, p.44). devendo ser considerado no contexto do teste e associado a outras fontes de informação.
O examinador deve estar atento à organização das respostas dadas pelo sujeito, pois pode-se ter uma amostra mais sistemática da produção da linguagem do que em outros subtestes, alertando-o para erros que possam resultar de problemas na compreensão da linguagem, da memória e da atenção, indicando o levantamento de hipóteses quanto a possíveis dificuldades cognitivas.
O subteste Compreensão, através de suas instruções que induzem ao sujeito respondê- las de forma aberta, oportuniza o examinador a investigar a disfluência, a dificuldade de encontrar palavras, a parafasia e a perseveração verbal. Observa-se também tendências a mostrar uma responsividade mínima, o que pode ser atribuído a possíveis “comprometimentos do sistema subcortical frontal, depressão, ansiedade ou comportamento oposicionista” (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.98).
Considerando o subteste como um todo, Lezak (1995) afirma que, “quando o dano é difuso, bilateral ou localizado no hemisfério direito, o escore de Compreensão provavelmente fica entre os melhores indicadores da capacidade pré-mórbida”, e, por outro lado, “sua vulnerabilidade a déficits verbais o torna um indicador útil de envolvimento do hemisfério esquerdo” (p.630).
Cunha (2000), citando Groth-Marnat (1999) destaca que este autor coloca que no caso de Compreensão ter quatro pontos de escore ponderado, abaixo de Vocabulário, possivel- mente exista algum comprometimento da função do juízo, impulsividade ou comportamento hostil em relação ao ambiente.
As crianças que apresentam escores altos revelam pensamento prático, extensão no campo experiencial, capacidade elevada da organização dos conhecimentos, maturidade social e da função do juízo integradas, assim como uma capacidade satisfatória de verbalização de suas idéias. Superprodutividade e respostas múltiplas podem ser devidas a tendências compul- sivas ou a um alto nível de aspiração. Os escores rebaixados indicam a uma série de fatores, como: a) restrições de ordem física ou psicológica, que limitam a capacidade de lidar com o ambiente, como em casos de superdependência; b) pensamento concreto; c) dificuldades de verbalização, seja por escassa experiência de transmitir idéias de forma verbal seja por