Na perspectiva de ampliação das possibilidades de diagnóstico do HIV, os testes rápidos(TR) foram implantados no Brasil desde março de 2006 pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da saúde e podem ser realizados em ambientes laboratoriais e não laboratoriais para ampliação do acesso
ao diagnóstico. Entre estes espaços, a ESF desponta como um espaço privilegiado por está mais próximo da população.
Todos os entrevistados falaram sobre a disponibilização do teste rápido (TR) para a população e quanto aos critérios para solicitação do mesmo, a demanda é livre por procura espontânea, salvo para as gestantes e pessoas com tuberculose, que alguns caracterizam como de caráter obrigatório.
Aqui a gente tem bastante teste rápido para fazer, a população é aberta e a gente tem até assim uma meta de 15 pacientes por mês no mínimo para a gente fazer... principalmente gestante da primeira consulta a gente já faz, a gente não pode deixar passar e é aberto para todos, inclusive a gente convida as pessoas para fazer teste rápido.( Anambé-de-asa-branca) Aqui a gente obrigatoriamente pede das gestante e pacientes com tuberculose e se as vezes chega pacientes que foram expostos tendo uma relação sem preservativo, pode ser algum acidente né? Com perfuro cortante à partir de uma demanda livre, da procura do paciente. (Anumará - grifo nosso)
A gente tem disponível os testes rápidos né? De HIV e sífilis na unidade. Não tem critério assim... o paciente chegou, procurou a gente faz. Não tem hora marcada nem nenhuma restrição para a gente realizar o teste. O paciente procurou ou o médico solicitou, vem para a nossa sala e gente realiza o teste e a gestante obrigatoriamente na primeira consulta do pré-natal, a gente realiza o teste rápido de HIV e sífilis e também se tiver tuberculose eu faço o teste. (Andarilho - grifo nosso).
Nós temos aqui os testes rápidos, aqui em Parnamirim nós temos essa vitória. A gente oferece, não é oferecer, é uma obrigação, uma obrigação não, é quase uma intimação para a gestante. Toda a gestante, ela já é rotina fazer e a gente sempre está oferecendo a outra clientela porque infelizmente a gente não pode obrigar ninguém a fazer. A gente oferece os testes sabe que nós temos aqui na unidade e às vezes a médica no próprio pedido ela já pede, dependendo do paciente, se ele é usuário de drogas, que as vezes ele não diz mais a gente já sabe pelo agente de saúde, por alguém da família e até pela maneira do paciente a gente já desconfia, aí a médica já inclui sabe? E diz a ele que é rotina para a gente. (Crejoá - grifo nosso)
O teste rápido para HIV facilita o acesso ao diagnóstico e permite a precocidade no tratamento e o controle da infecção, através da participação voluntária do sujeito e constitui-se como um instrumento de fácil acesso dentro do âmbito da prevenção de agravos a saúde (RIBEIRO; SACRAMENTO, 2014).
A realização do teste rápido é preconizado pelo Ministério da Saúde no pré- natal, pelo caderno da atenção básica do pré-natal de baixo risco e se justifica, pois amplia as chances de detecção da soropositividade precoce e consequentemente aumenta a possibilidade do tratamento precoce para mãe e depois para o recém- nascido. Este método diagnóstico deve ser oferecido a todas as gestantes com
aconselhamento pré e pós-teste independente da situação de risco para a mulher, porém a realização do mesmo deve ser voluntária e confidencial sempre (BRASIL, 2012c).
Em 2007, o Protocolo para a Prevenção da Transmissão Vertical de HIV e Sífilis, preconizou a realização do teste rápido anti-HIV em todas as mulheres admitidas para o parto na maternidade, que não foram testadas durante pré-natal ou sem resultado disponível (BRASIL, 2007a).
Com relação a população no geral, percebe-se na fala de alguns depoentes que existe um estereótipo para a suspeita do HIV que foi criado no início da epidemia e perpassados mais de trinta anos permanecem arraigados na memória social como grupos de risco: são eles os usuários de drogas, homossexuais e os profissionais do sexo. Não obstante, um depoimento chama a atenção para a desconstrução desse estereótipo.
Para as gestantes é obrigatório e a gente avalia muito pelo perfil do paciente, dependendo do que for e as queixas. Então o perfil de como a gente conhece... paciente usuário de drogas, homossexuais né? A gente já acende uma luz e fica mais preocupada e já insere esse no exame também e a demanda que vem espontânea também. (Chauá - grifo nosso)
Quando é gestante, é protocolo pedir. Mais quando é outro motivo, que vem com alguma queixa ou quando a gente suspeita... usuários de droga, mulheres de vida livre... aí a gente faz o teste rápido. (Papagaio-da-cara- roxa - grifo nosso)
Se o paciente chega na unidade manifestando a vontade de fazer um teste de HIV, nós temos disponível na unidade, então a gente orienta aquele paciente e faz o teste rápido. Faz o pré-teste e aproveita para conversar e saber o porque de ele ter vindo fazer aquele teste, se ele teve relação desprotegida se é apenas por curiosidade porque as vezes chega um paciente que diz que quer que seja feito o exame pois nunca tinha feito anteriormente e deseja fazer. O HIV não tem cara e a gente não pode suspeitar de uma pessoa apenas porque ela é caquética, tem tatuagem, usa drogas, por ser homossexual... hoje em dia tudo isso está mudado. Então a gente oferece a todos e faz dos que aceitam. (Pato-mergulhão - grifo nosso)
As representações acerca do estereótipo para suspeita da infecção pelo HIV podem ser compreendidas a partir da concepção de que os processos coletivos atuam nos comportamentos individuais. Assim, uma representação adquirida por uma pessoa a partir das relações pode ser apreendida e repassada até que se adquira novas representações, mas ressalta-se que para se “explicar uma representação, é necessário começar com aquela, ou aquelas, das quais ela nasceu”(MOSCOVICI, 2007 p. 41).
A maneira como foram construídas as campanhas de combate ao HIV/Aids e as representações utilizadas atuaram como disparadoras na construção das diversas metáforas construídas sobre a aids. O discurso da doença não ter cura, pode ter dado subsídio para o medo que atuou muito mais como um dificultador do que como um facilitador no autocuidado e na prevenção (SONTAG, 2007).
Taquete (2009) em pesquisa sobre a feminização da Aids na adolescência, aponta que grande parte das mulheres soropositivas não estão nos chamados “grupos de risco” e não se encaixam nos denominados “comportamentos de risco”, mas o contexto sociocultural e de vulnerabilidade na qual estão inseridas como a violência de gênero, baixa escolaridade, racismo e pobreza, pois deixam-nas expostas as IST/Aids. As relações assimétricas de gênero apontadas como uma vulnerabilidade feminina evidencia-se quando se observa a supremacia masculina no uso do preservativo, mesmo havendo a compreensão de que a responsabilidade é tanto do homem quanto da mulher (COSTA; MAFRA; BACHTOL, 2014).
A ideia de vulnerabilidade expresso pelo(a)s depoentes apontam para caracterização de populações específicas e remonta o início da epidemia e dos grupos de risco.
Não considero porque a gente não tem pontos de prostituição, a gente não tem casas noturnas, apenas alguns homossexuais fazem ponto a noite, mais isso é rua, não é uma casa fixa.(Ariranha-azul)
Um pouco vulnerável porque nós temos muitos ambientes com mulheres que vivem de vidas livres e homossexuais também.(Cabeça-de prata - grifo nosso)
Um pouco, não 100%, mais tem uma área que é bem mais carente e se torna de vulnerabilidade (Chauá - grifo nosso)
Eu não acho muito não, não sei se é porque não tem muitos prostíbulos, tem casos que eu já ouvi falar de drogas né? Mais eu não sei o tipo que eles mais utilizam. Aqui a faixa salarial é razoável sabe? Tem um poder aquisitivo melhor. (Anambé-de-asa-branca)
Não, minha área é de pessoas mais esclarecidas, não é uma área vulnerável não. (Gravatazeiro - grifo nosso)
Sim, bem vulnerável, pois aqui tem muitas pessoas de baixa renda e a questão da minha casa minha vida que são as pessoas que tem um poder aquisitivo menor e não tem tanto o que ser feito né? Falta lazer para os adolescentes e tem muita gravidez na adolescência. (Jacutinga - grifo nosso)
Muito, muito mesmo, pois tem pessoas que são profissionais do sexo, muitos homossexuais e tem pessoas sem formação nenhuma e que dizem
que transam com qualquer pessoa as vezes sem camisinha certo?. (Sabiá- pimenta - grifo nosso)
As falas apontam situações de vulnerabilidade individual e social, porém não foi percebida a programática. Essa compreensão mostra que o conceito de vulnerabilidade está ligado aos grupos de risco e comportamentos de risco ainda arraigado na sociedade. Não obstante, o próprio TR para HIV, as ações de prevenção e promoção da saúde citados em outros momentos da entrevista são ações que estão no contexto da vulnerabilidade programática como aspectos que buscam mitigar a propagação do vírus, ao passo que a dificuldade de fluxo de informação entre a ESF e o SAE dificulta a integralidade da assistência.
Segundo os indicadores e dados básicos do HIV/Aids dos municípios brasileiros (2016), os casos de Aids notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em indivíduos do sexo masculino com 13 anos de idade ou mais segundo a categoria de exposição está assim hierarquizada no município de Parnamirim/RN: heterossexuais (33%), homossexuais (30%), Bissexuais (13,1%), usuários de drogas injetáveis (4,2%), ignorados são (18,9%), porém, homens que fazem sexo com outros homens correspondem a (43,1%). Observados esses dados percebe-se que a população heterossexual com a doença se encontra bem aproximado dos homossexuais, porém a primeira não é citada pelas depoentes, reafirmando a forte estigmatização aos ditos grupos de risco que perpassou o tempo e ainda vive presente na realidade dos serviços de saúde.
A vulnerabilidade antecede ao risco, mostra possíveis formas de adoecimentos, de não adoecimento e indica formas de enfrentamento de determinada doença para todos e cada indivíduo (AYRES et al., 2006).
Existem três dimensões de vulnerabilidades que se relacionam: a individual refere-se a qualidade da informação que cada indivíduo dispõe sobre sua saúde, ou seja, é a forma o sujeito agir no cotidiano, seus valores, crenças e atitudes como relação sexual desprotegida, uso de drogas injetáveis e transmissão vertical; a social, contextualiza os espaços de convivência dos sujeitos como condições de moradia, educação, trabalho, nas relações raciais, a pobreza, acesso a informação, grau de escolaridade, a exclusão social e as relações de gênero. A programática diz respeito à forma de organização das políticas públicas voltadas para saúde, educação e cultura, assim como se refere a qualidade dos recursos, gerência e monitoramento dos programas nos diversos níveis de atenção (AYRES et al., 2012).
Existem situações consideradas de maior vulnerabilidade por participar de grupos populacionais historicamente estigmatizados e excluídos dos serviços de saúde como os transgenero, pessoas que usam drogas, gays, profissionais do sexo, dentre outros. Esses grupos podem variar regionalmente e por isso é imperativo que as equipes de saúde saibam identificar quais são os grupos mais vulneráveis as IST e HIV na sua comunidade para preparar as ações de intervenção (BRASIL, 2006a).
O aconselhamento torna-se um momento ímpar para a identificação das vulnerabilidades, por se tratar de uma prática preventiva que transcende a testagem e pode significar um momento de educação em saúde. A política nacional de DST/Aids, lançou a partir de 2000 manuais que apontam diretrizes para atender demandas referentes ao HIV/Aids na atenção básica (AB) e estes destacam o aconselhamento com incentivo para a oferta diagnóstica da referida doença, assim
como acompanhamento nos referidos espaços, numa lógica de
corresponsabilização de todos os envolvidos (BRASIL, 2003; BRASIL, 2005; BRASIL, 2006).
Com relação ao aconselhamento, eu me sinto preparado e acho que pela experiência vivenciada há tantos anos no trabalho com o publico eu me sinto bem tranquilo e inclusive não foi uma experiência difícil. (Arara-azul- gande)
Eu faço o aconselhamento antes, então quando chega o resultado, que o resultado vem sigiloso para a gente vê... aí a gente é quem fica com a bomba na mão né?. Aí vai conversar com o paciente para depois dar a notícia porque a gente nunca sabe como ele vai receber né? Mais sempre foi tranquilo e eu nunca tive problema de abordar não sabe? De dar a notícia... mais eu creio que é devido a minha idade, porque a vida nos ensina a lidar com as situações (Crejoá - grifo nosso)
“Não me sinto nenhum pouco preparada para dar essa notícia. Ainda bem que na minha área nunca apareceu”. (Chauá - grifo nosso)
Não me sinto preparada e vou ser bem sincera, quando começou a aparecer a segunda lista, minha cabeça começou a doer, eu fiquei super nervosa e passei o resto do dia com dor de cabeça. Foi um choque para mim. Eu não me sinto preparada para essa situação e é nessas horas que eu vejo o quanto eu estou despreparada para lidar com essa situação. (Jandaia-amarela - grifo nosso)
Não me sinto totalmente preparada e as vezes que deu positivo e tive que dar o resultado, eu parei antes para pensar o que é que eu ia falar... a gente não tem esse preparo. Porque assim... da forma que pega o praciente de surpresa, nos pega também. Porque você imagina que nunca será positivo. E o pior de tudo é você não saber a reação do paciente ao receber o resultado. Então pode passar tudo na cabeça dele em um minuto e o paciente sair daqui e fazer uma besteira. Então eu tentei proceder como fui orientada e o paciente saiu de certa forma bem. (Macuquinho-baiano - grifo nosso)
A gente nunca está preparada... eu pessoalmente não me sinto preparada de dar uma noticia dessa... é difícil. Aconteceu comigo uma vez com uma gestante que deu positivo né? Aí eu não tive coragem de dizer para ela porque ela chegou muito ansiosa e eu fiquei com medo pela situação dela, pois ela estava gestante. Então eu liguei para a maternidade, falei com o responsável lá e falei para a paciente que o exame estava com erro e ela ia refazer na maternidade e graças a Deus lá deu negativo. Essa paciente era muito ansiosa e ainda mais gestante... aí eu fiquei receosa de dar a notícia... não tinha médico, não tinha psicólogo e eu fiquei com medo do que ela pudesse fazer. (Entufado-baiano - grifo nosso)
O aconselhamento é primordial para a adesão do usuário a qualquer procedimento ou tratamento, pois se caracteriza como uma forma de fazer com que este compreenda do seu papel como agente ativo no processo saúde/doença. No caso do teste de sífilis e HIV, esse aconselhamento se dá antes e após o procedimento, mas para tal o profissional de saúde deve sentir-se preparado para fazer esse momento com o usuário.
A dificuldade de alguns profissionais encontra-se na hora do aconselhamento pós-teste, porém cerca de 30% dos depoentes sentem-se preparados e citam o aconselhamento pré-teste como primordial, enquanto que outros citam a idade e a experiência como fatores que auxiliam na hora de dar um diagnóstico positivo para o HIV. Ressalta-se que 70% dos depoentes mostram alguma dificuldade ou ausência de preparo para dar a notícia da positividade para o HIV e a dificuldade em informar um diagnóstico positivo pode repousar sobre o despreparo do enfermeiro para enfrentar a notícia negativa e de uma doença crônica, tendo em vista que este é formado para a cura.
Em toda a testagem do HIV deve haver o aconselhamento pré e pós-teste e a comunicação do resultado é um momento ímpar, pois o profissional deve estar preparado para reduzir o impacto do diagnóstico quando positivo e sensibilizar e estimular as práticas de prevenção quando este for negativo (BRASIL, 2006a).
Em se tratando da gestante, o aconselhamento deve ser muito bem estruturado, pois diante do resultado positivo a mulher passará por mudanças que contrariam o sonho da amamentação e do parto fisiológico (BRASIL, 2012b).
O aconselhamento pode configurar-se como uma ação em saúde no âmbito da prevenção de agravos, que aponta para a reflexão e superação de dúvidas a respeito das IST/HIV/Aids. A partir da sensibilização, o sujeito passa a adotar medidas preventivas como autor do seu processo de cuidado da saúde. A referida prática deve provocar uma nova compreensão que refletirá nas relações sociais e
nas interações com a família, comunidade e profissionais de saúde (FONSECA; IRIART, 2012; SOUZA; CZERESNIA, 2010).
Os sentimentos de insegurança, medo e dificuldade de dar o diagnóstico positivo para HIV aponta para as dificuldades de trabalhar com aspectos da sexualidade e da subjetividade do usuário e faz com que o aconselhamento volte-se para as questões biológicas, deixando à margem as questões psíquicas e sociais dos sujeitos. Esse processo mostra a vulnerabilidade na prática, principalmente do pré-teste e aponta para a necessidade de formação dos profissionais que atuam na AB de forma que o aconselhamento torne-se um instrumento facilitador na identificação precoce do HIV (MORA; MONTEIRO; MOREIRA, 2014; BOTT et al.. 2015).
Em estudo sobre o matriciamento na descentralização do aconselhamento e TR para HIV, sífilis e Hepatite B no Rio Grande do Sul (RS), Rocha et al., (2016) chamam a atenção para o fato de que todas as entrevistas mencionaram que os aspectos menos contemplados durante as capacitações para a descentralização do TR foi o aconselhamento que mesmo considerado mais complexo fica à margem em detrimento da centralização na execução do teste.
O aconselhamento é imprescindível para o processo educativo do usuário e principalmente com relação ao fluxo deste na rede de atenção, quando o resultado for positivo para início e continuidade ao tratamento. Com relação ao fluxo desse paciente na rede de atenção a saúde não houve uniformidade nas respostas
O fluxo é assim: se for uma pessoa que manifeste que está sujeito ao problema, a gente faz o teste rápido, depois faz o confirmatório do teste rápido e se for positivo a gente já encaminha para o SAE certo? E ele fica sendo tratado lá no SAE porque lá é completo. (Ariranha-azul) A gente faz o dianóstico pelo teste rápido e a gente faz o confirmatório e quando dá positivo a gente encaminha para o SAE e o tratamento continua lá porque a equipe é bem completa. (Flautin-rufo)
Quando temos o diagnóstico aqui na unidade pelo teste rápido, o médico pede a sorologia convencional de sangue e se for realmente confirmado, a gente encaminha para o SAE e lá ele vai ter o acompanhamento com psicólogo, médico infectologista, enfermeiro e é lá que ele fica pegando o medicamento e fazendo o acompanhamento dos exames para ver a questão da carga viral e atualmente não mantém vínculo com a gente... a não ser as pessoas que desejarem, mais realmente eles não ficam vinculados... a gente não acompanha.(Ararajuba)
Eles vem para a gente e a gente faz o teste rápido aqui, se der positivo a médica pede o laboratorial que faz no laboratório do município e o teste
rápido dá o resultado na hora. Se for positivo nos dois, encaminhamos para o SAE e lá eles tem continuidade no atendimento. (Chauá)
Temos dois fluxos. Temos o SAE e encaminhamos para lá, porém, quando a condição do paciente já é mais grave nós encaminhamos diretamente para o Giselda, ou seja, esse caso considerado como urgência já vai direto para o Giselda. Com o diagnóstico comunicamos a epidemiologia do município e ao SAE, porém, quando precisa de atendimento urgente, encaminhamos para o Giselda. (Papo-branco)
O Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV (2016) preconiza que sejam utilizados dois ou mais testes combinados para o diagnóstico com valor preditivo positivo. Será necessário apenas um teste quando o resultado for não reagente, porém caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova testagem deve ser realizada em 30 dias. Quando o resultado do teste é reagente necessariamente deve ser realizado um segundo teste, que também sendo reagente indica como diagnóstico positivo para o vírus supracitado.
Quando recém-diagnosticado, o indivíduo deve ser encaminhado para consulta médica e realização de exame para quantificação da carga viral e contagem dos linfócitos T CD4+, que ratifica a presença da infecção e serve como orientação pra o início do tratamento. No caso de haver discordância entre o primeiro e o segundo teste, estes devem ser repetidos e persistindo a discordância deverá ser coletado sangue para exame em laboratório (BRASIL, 2015d).
Quando diagnosticado no âmbito da AB, os pessoas são encaminhadas ao SAE e à partir daí poucos são acompanhados de forma compartilhada entre os dois âmbitos da rede de atenção e como agravante os relatos mostram que praticamente inexiste o sistema de referência e contrarreferência
Quando fazemos o teste rápido aqui e dá positivo encaminhamos para o SAE, então eles fazem novamente o teste depois é encaminhado para o infecto, psicólogo, assistente social... então eles vêm o paciente holisticamente Esse paciente, tem todo o atendimento lá e a gente fica meio desvinculado. (Acrobata)
Se for diagnosticado na unidade, é encaminhado para o SAE do município através de referência e é para existir a contrarreferência do SAE para a unidade básica, mas não vem e se for para o Giselda aí é que a gente não tem nem notícia. (Andarilho)