O trabalho em equipe aponta para a necessidade de direcionamento em relação à horizontalidade das relações com um norte de um projeto interdisciplinar e humanizado. Porém essa meta tem que ser desejável, pois passa pela necessidade de superar a percepção biologicista e compreender um modelo integral de atenção à saúde, haja vista que uma ciência ou um profissional não consegue de forma individual a resolutividade suficiente para atender as demandas do sujeito que sofre.
Para melhor compreensão da integralidade da assistência através das redes de atenção entre a ESF e o SAE no atendimento as PVHA, apresentar-se um quadro apontando as principais possibilidades e dificuldades com posterior discussão a respeito destas.
QUADRO: Possibilidades e Dificuldades de cooperação entre a ESF e o SAE. Parnamirim/RN, 2016.
POSSIBILIDADES DIFICULDADES
A existência no município da ESF e do SAE;
Disponibilização do teste rápido nas UBS onde funcionam as ESF; Relação harmoniosa entre a ESF e
o SAE;
Pouca infraestrutura nas UBS para momentos de educação em saúde; Desconhecimento parcial das PVHA
na área de atuação da ESF;
Rotatividade dos profissionais na ESF;
Sigilo
A operacionalização do sistema de referência e contrarreferência; Ausência de treinamento para lidar
com a PVHA; Fonte: Dados da pesquisa.
A existência no território do município do serviço de atenção especializada ao HIV/Aids é um fator relevante para a integralidade da assistência na perspectiva da facilidade de acesso por usuários e por profissionais de outros pontos da rede de atenção à saúde.
Quando diagnosticado é encaminhado para o SAE... a gente liga, fala direto com a enfermeira... daqui ele já sai referenciado direitinho. (Codorna- mineira)
Então quando é diagnosticado, a gente já liga para o SAE e deixa a consulta agendada. (Garça-da-mata)
O paciente chega aqui e diz: eu quero falar com a enfermeira, estou com um probleminha. Então fala comigo e faço imediatamente o exame é e se der positivo ele é orientado a ir para o SAE com os encaminhamentos. Então já ligo e já aviso e lá o atendimento é feito muito rápido sabe? (Jandaia-amarela)
O Estado do Rio Grande do Norte conta com 15 (quinze) SAE distribuídos em 10 (dez) municípios e por região de saúde, porém nesse contexto as regiões III (Mato Grande e Salineira) e VIII (Vale do Açu) com 38 municípios em sua área de abrangência e 363 PVHA notificadas, não contam com o referido serviço segundo o último boletim epidemiológico DST/Aids/Hepatites virais (RIO GRANDE DO NORTE, 2014). A distância do SAE dificulta a acessibilidade do usuário, que muitas vezes não dispõe de condições financeiras para esse deslocamento.
Outro fator que atua como facilitador na descentralização do atendimento a PVHA é a disponibilização do TR para toda a população, pois este impacta na prevenção, cuidados e tratamento do vírus pela precocidade do diagnóstico e início do tratamento e potencial de sobrevida (BARTLETT, 2013).
Todos os entrevistados elogiaram o serviço do município no que concerne ao atendimento a PVHA e o relacionamento com o SAE, porém elencaram fatores que dificultam ou podem melhorar o atendimento.
A nossa relação com o SAE é muito boa, mais aqui na Unidade a gente devia ter mais material educativo para trabalhar nas palestras. Principalmente em épocas do ano que recebo aluno e muito bom porque eu peço a eles para fazerem sala de espera e as vezes uma 1 ou 2 pessoas se interessam para fazer o teste. (Anumará).
O município de Parnamirim atende muito bem a essa questão do HIV [...]. Mas se aqui tivesse um áudio visual, teatro, tudo isso seria mais interessante porque adolescente não é você dá uma palestra hoje a amanhã falar a mesma coisa, você tem que realmente atrair cativar, conquistar e permanecer. Porque minha preocupação não é começar... é
você permanecer e ter condições de atrair esse pessoal. A gente chega ali para fazer uma sala de espera e o pessoal prefere está olhando para a televisão, conversando, olhando o jornal. (Cardeal amarelo)
A gente tem pouco recurso para trabalhar. A gente não tem um recurso audiovisual, não tem uma sala para atender, realmente eu acho inadequado a gente trabalhar aqui. A gente pode fazer uma roda de conversa, que eu acho que é válido também a roda de conversa e não descarto. A gente faz isso no mês de dezembro que é um mês de discutir muito sobre o HIV/Aids.(Arara-azul-gande - grifo nosso)
Os recursos que são disponíveis para nós enfermeiros que trabalhamos na ESF como teste rápido são favoráveis, agora nós teríamos que acompanhar esses pacientes quando é diagnosticado... eu acho que nós como enfermeiros teríamos que saber para conhecer melhor essas pessoas para nos aproximarmos mais delas. Agora, a gente faz o diagnóstico e depois encaminha para o SAE e não temos mais contato. Era para acontecer como no tratamento da tuberculose. (Cabeça-de prata)
É relevante a preocupação com o processo de educação em saúde haja vista o importante papel desempenhado pela equipe multidisciplinar e em especial pela enfermagem nesse contexto, principalmente na identificação dos problemas na adesão a terapia antirretroviral (TARV) e nas propostas de intervenção frente ao HIV/Aids (CARDIM; NORTE; MOREIRA, 2013).
Os equipamentos de audiovisual e espaço adequado citado nas entrevistas potencializam a utilização da sala de espera como possibilidade de melhorar o processo de educação em saúde e utilização da mesma como um lugar que vai além da espera (REIS et al., 2014). Potanto, a utilização no referido ambiente do lúdico e atividades que possam envolver desde a criança/adolescente, familiares e profissionais de saúde é fundamental para criação de vínculo (POLLETO; MOTTA, 2011).
Observada a complexidade que envolve o processo de educação em saúde, utilizar apenas material impresso pode não trazer resultados satisfatórios, pois esse meio talvez traga pouca validade às ações educativas (FREITAS; REZENDE FILHO, 2011).
Existem dificuldades de espaços adequados para efetivação de momentos de sensibilização em algumas UBS, porém a sala de espera no contexto do processo educativo deve ser valorizado como um local de troca de informações e experiências, assim como de esclarecimento de dúvidas para inserir o usuário como corresponsável por sua saúde, também como multiplicador de conhecimentos na própria comunidade (BRASIL, 2006a).
Os fatores acima citados são dificuldades enfrentadas no processo de trabalho do enfermeiro dentro da própria atenção básica, mas se estendermos esse olhar na perspectiva da integralidade da assistência através da RAS, considera-se também outros fatores como dificultadores como o desconhecimento parcial das PVHA na área de atuação da ESF.
Na minha área nenhum, estou aqui há pouco mais de um ano e nenhum paciente com HIV/Aids me procurou. (Arara-azul-gande)
O que eu tenho conhecimento são de 3 pacientes com HIV, na verdade eu nunca sentei com o SAE para ver quantos pacientes tem da minha área fazendo tratamento. (Bicudinho-do-brejo)
Temos aqui 05 pacientes, porém sabemos que tem bem mais pessoas com HIV e que não procura a nossa unidade, procuram outros locais para a gente não ficar sabendo. (Sabiá-pimenta)
O município de Parnamirim tem notificado no SINAN um total de 345 PVHA até o ano de 2015, porém quando perguntados sobre quantas pessoas viviam com HIV em suas áreas de atuação, os enfermeiros informaram um valor total de 52 PVHA, o que significa 15% do total notificado no município. Mesmo observando que apenas 70,2% dos enfermeiros foram entrevistados percebe-se que os mesmos não tem conhecimento da quantidade total de PVHA em suas áreas de atuação.
Mesmo não sendo citada pelos entrevistados, a rotatividade de profissionais é um fator que tende a obstaculizar o processo de trabalho do enfermeiro e o vínculo deste com a comunidade. A instabilidade dos profissionais na equipe e comunidade compromete a continuidade do cuidado, a integração de vínculo e a integralidade da assistência (BRASIL, 2012a).
A precarização do vinculo de trabalho é uma das causas que provoca a rotatividade que faz com que o profissional mude frequentemente de equipe e até mesmo de cidade (MEDEIROS et al., 2010; SARTI et al., 2012) dificultando a capacitação dos profissionais (ALMEIDA; FAUSTO; GIOVANELLA, 2011) e o vínculo longitudinal no atendimento as doenças crônicas (CUNHA; GIOVANELLA, 2011), fator de extrema importância quando se trata de doenças que exige o sigilo e confiança como é o caso do HIV.
A equipe da ESF envolve diversos profissionais e estes compartilham informações sobre os usuários na perspectiva da responsabilização de todos e do cuidado longitudinal. Nesse contexto, o sigilo e a privacidade das informações
devem ser respeitados por um princípio ético e pra a formação de vínculo com o usuário.
A dificuldade que eu fico com muito receio é a questão do sigilo porque o paciente não vai passar só por mim, porque existe toda uma equipe e esse paciente, o diagnóstico dele tem que passar pela médica, pelo dentista, então assim é uma questão que eu tenho receio. (Crejoá)
A maior dificuldade é o trabalho em equipe, devido o sigilo profissional e isso é fundamental para adesão do paciente ao tratamento na atenção básica. (Jacutinga)
Eu acho que a maior dificuldade é a questão do sigilo... o diagnóstico do paciente é só dele e na Atenção Básica tem muita gente da comunidade trabalhando, os agente comunitário de saúde, o pessoal da limpeza enfim, tem muita gente envolvida e a questão do sigilo que é complicado e é o que mais faz com que eles se afastem da atenção básica. (Entufado-baiano)
Uma pesquisa realizada com usuários do Programa Saúde da Família (PSF), verificou que existe insegurança dos usuários com relação a confidencialidade das informações prestadas ao Agente Comunitário de Saúde (ACS), principalmente de doenças estigmatizadas como Aids, tuberculose, câncer, pois estes acham que o ACS pode revelar sobre a doença (SEOANE; FORTES, 2009). Em estudo com cuidadoras de criança nascida exposta ao HIV, estas apresentam resistência ao atendimento na ESF ou pronto socorro e justificam que muitos profissionais apresentam um olhar diferenciado para as PVHA, culpabilizam as mães, mostram-se com comportamentos inadequados e isso gera insegurança na confidencialidade do diagnóstico (ALVARENGA, 2015).
A preocupação com o sigilo parece ser global, pois em estudo na Tailândia, 31,4% dos sujeitos de uma pesquisa tiveram prejuízo no tratamento, pois o uso dos antirretrovirais foi prejudicado pelo medo de revelar que tinham o HIV e faziam uso dos referidos medicamentos (LI et al., 2010), em Moçambique mulheres revelaram preservar ao máximo possível seu diagnóstico, inclusive aos familiares mais próximos e de seus contatos sociais como forma de se proteger da discriminação (ANDRADE; IRIART, 2015).
O Ministério da Saúde preconiza que os parceiros de gestantes que tenham sífilis, outras DST ou HIV possam ter garantidas suas testagens e aconselhamento, guardados os princípios da ética e do sigilo e afirma:
Informação ao cônjuge/responsável trata-se de situação especial no terreno do sigilo profissional, em que se aceita a existência de direito e dever do médico em revelar, mesmo sem a concordância do paciente, a existência de infecção pelo HIV. Certamente, incluem-se nesse grupo tanto o cônjuge quanto os parceiros sexuais conhecidos, futuro cônjuge e membros de grupo de uso de drogas endovenosas. A ruptura do sigilo está amparada no dever de proteção à saúde de terceiros (BRASIL, 2006, p. 30)..
O próprio caderno do Ministério adverte que todos os esforços devem ser envidados no sentido de revelar ao parceiro em concordância com o caso índice, pois a revelação à revelia pode gerar afastamento do caso índice. Destarte, devem- se inserir na rotina da equipe da AB ações que provoquem reflexão acerca da ética, do sigilo, da confidencialidade e do abandono do preconceito para a formação de novos valores que facilitem a horizontalidade na assistência (BRASIL, 2006a).
Outro aspecto relevante para assistência integral é a efetivação do sistema de referência e contrarreferência é uma ferramenta de organização dos serviços em configuração de redes, fluxo e mecanismos de arranjos estruturados para a atenção integral ao usuário (BRASIL, 2014c). As falas apontam que não existe no serviço pesquisado a contrarreferência, porém, aponta para uma relação “informal” de cooperação entre a ESF e o SAE.
Uma grande dificuldade que temos e é o que eu mais enfatizo, não é a parte de material e logística, é mais o diálogo, a contra referência, ou seja, a gente manda um paciente para o SAE e não sabemos o que está acontecendo com ele. Não vem a contrarreferência com o retorno do tratamento. As vezes esse paciente é encaminhado, não vai e depois eu não sei se ele permanece contaminando outras pessoas e até piorando o caso. (Papo-branco)
Quando é diagnosticado com o HIV, a gente encaminha para o SAE. A contrarreferência não tem, é muito difícil essa contrarreferência... ou a gente liga para o SAE ou é difícil vir à informação. (Pato-mergulhão)
Um paciente da minha área precisou de uma consulta clínica semana passada, aí a pessoa do SAE fez contato comigo... a enfermeira e eu marquei a consulta para o outro dia, aí deu tudo certo. (Ararajuba)
A gente encaminha para o SAE, mas de lá só vem notícia se a gente perguntar ou no caso quando um estava precisando de um exame e o SAE só estava com uma médica infectologista e como ela estava sobrecarregada aí foi feito o contato telefônico e pediram para ver a possibilidade desse paciente se consultar aqui. (Bicudinho-do-brejo)
Quando eu vou fazer uma ação como a que fizemos o ano passado e tinha muita gente, aí a gente convidou e veio uma enfermeira do SAE. Ela me auxiliou e enfim eles estão sempre abertos as nossas solicitações. (Acrobata)
O cuidado horizontalizado a PVHA parte do pressuposto de que estas não precisam apenas do tratamento para o HIV/Aids, mas precisam de cuidados como alimentação saudável, exercício físico, vacinação dentre outros e isso exige uma atenção multiprofissional e intersetorial no sentido de prestar uma assistência integral (BRASIL, 2014e).
Identificou-se que as práticas compartilhadas entre a ESF e o SAE são uma tentativa de aproximação da assistência, porém de maneira informal, sem um cronograma prévio e de forma hierarquizada. Mendes (2010) critica a hierarquização e afirma que esta produz um cuidado fragmentado, pela ausência ou fragilidade de comunicação entre os níveis de atenção. A ocorrência de ações entre os serviços supracitados de maneira não planejada e por demanda esporádica aponta para a vulnerabilidade programática existente nesses serviços, com a consequente geração da descontinuidade do cuidado (NICHIATA et al., 2011).
O conhecimento do fluxo de cuidado entre os serviços é uma condição primordial para o bom funcionamento de uma rede, assim como a qualificação dos profissionais para desenvolvimento do processo de trabalho e monitorização dos resultados (SAVASSI, 2012). Quando se tratou sobre os treinamentos recebidos para trabalhar com a PVHA na atenção básica, percebeu-se que esses foram realizados apenas para realização do teste rápido.
Não recebi treinamento para trabalhar com eles não. A gente recebe capacitações para fazer o teste rápido, fazer o pré e pós aconselhamento... mas para trabalhar com os pacientes vivendo com HIV/Aids a gente não recebe. (Andarilho)
A gente recebeu treinamento só para testes rápidos na verdade... a gente quando vai fazer o do teste rápido, recebe aquele treinamento para fazer o aconselhamento que também deixa a desejar porque é pouco tempo explicando. (Cardeal amarelo)
Já tiveram momentos para a gente se atualizar com o teste rápido e aconselhamento e foi a prefeitura que deu o curso... o pessoal do SAE. (Galito)
Recebi capacitações para trabalhar com o teste rápido e encaminhamento, mas para lidar com o paciente com HIV especificamente não recebemos não. Sim, estamos fazendo um agora pelo NESC na UFRN. (Papo-branco)
Houve grandes avanços do diagnóstico até tratamento da PVHA, através dos testes rápidos e dos antirretrovirais. Esses avanços deram-se pelas pesquisas que levaram em consideração o aumento nos casos da doença, levaram em conta
fatores socioculturais e ambientais, mas uma nova discussão se abre: o avanço acima citado aumentou a expectativa de vida, porém não eliminou o preconceito e então o que passa a ser nova pauta não é somente o diagnóstico, a transmissão e o tratamento e sim como cuidar da PVHA? E para esta, como viver após o diagnóstico? (GRANICH et al., 2010).
O tratamento e estabilização do HIV são fatores muito importantes na vida da PVHA, porém o cuidado ultrapassa as questões biológicas, atinge também as sociais, culturais e abrange inclusive as subjetividades do processo de adoecimento. O enfermeiro no seu processo de trabalho pode ocupar um espaço de confiança na vida do usuário através de um diálogo aberto com o usuário e por meio do compartilhamento de saberes, geração de vínculo e respeito (ARRUDA, 2012).
SOUSA et al (2014) em pesquisa sobre o caminho percorrido pelos usuários do SUS através dos níveis de atenção, aponta que as maiores dificuldades encontradas são a integralidade da assistência e a continuidade do cuidado, fatores relevantes no fortalecimento da RAS a fim de melhorar o fluxo de assistência aos usuários.
Para efetivação da RAS, o sistema de saúde precisa está integrado/articulado para um processo de comunicação efetivo entre os trabalhadores e vínculo com o usuário para que este possa ter a continuidade da sua assistência garantida e o percurso trilhado na rede com a finalidade de atender suas necessidades é definido como cuidado compartilhado (MENDES, 2011).
Um destaque deve ser dado para a humanização do cuidado proposto pela Política Nacional de Humanização (PNH), pois o seu maior desafio é a articulação da RAS de forma compartilhada e com garantia de acesso aos usuários com qualidade (NORA; JUNGES, 2013). A atenção básica como coadjuvante no cuidado da PVHA, sugere a superação dos desafios que dificultam seu fortalecimento como prioridade político-assistencial e a sua afirmação como porta de entrada e coordenadora da RAS (FERRAZ, 2009).
A rede básica é a melhor forma de aumentar o acesso e a assistência ao diagnóstico do HIV. O caderno de boas práticas na atenção básica mostra que a chave para melhorar a assistência é a gestão compartilhada entre a UBS e o SAE, com experiências exitosas como em Curitiba, onde a estratégia do matriciamento tem facilitado o diálogo no sentido de que a PVHA é atendido na atenção básica e o infectologista dá suporte ao clínico que o atende. O uso da tecnologia no processo
de matriciamento é oudtra ferramenta significativa, pois em Porto Alegre, relata-se o uso do telesaúde e no Rio de Janeiro de grupos de whatsap para a troca de informações (BRASIL, 2014d).
O cuidado a PVHA deve ocorrer na AB em consonância com o SAE e os cinco passos para implementação do manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica, aponta diretrizes para reorganização do modelo de atenção em saúde com a PVHA em todos os níveis de atenção, redirecionamento do processo de trabalho e das relações entre os diferentes pontos da atenção com melhor acesso esses usuários (BRASIL, 2014e).
O primeiro passo é a estratificação de risco para classificação dos usuários em sintomático ou assintomático, pois a partir da adaptação e capacidade da rede de serviços locais, os assintomáticos e estáveis já em seguimento no SAE, deve ser atendido na AB com consultas mais espaçadas no SAE, porém a vontade da PVHA deve ser levada em consideração. O segundo passo é qualificar os profissionais da AB para o manejo das PVHA, o terceiro é garantir o suporte técnico dos profissionais através da educação continuada e do matriciamento, o quarto é disponibilizar exames de T CD4+ e carga viral, além dos testes rápidos e o quinto passo é viabilizar o acesso aos antirretrovirais nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) ou criação de uma UDM levando em consideração a quantidade de pacientes atendidos (BRASIL, 2014e).
No dia 20 de junho do ano de 2016 foi publicada a nota informativa nº 47, de 2016/DDAHV/SVS/MS que reafirma o acesso aos exames de contagem de linfócitos T CD4+/CD8+ e carga viral além do TR, ressaltando que além do médico o profissional enfermeiro também possam solicitar os exames de modo que as normativas sejam cumpridas. Assim, visa a melhoria e maior agilidade, sobretudo na primeira consulta, o que deve gerar um maior vínculo do usuário a atenção básica (BRASIL, 2016b).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisar o processo de trabalho do profissional enfermeiro no atendimento as pessoas vivendo com HIV/Aids na estratégia saúde da família do município de Parnamirim/RN, permitiu refletir sobre o dia-a-dia do referido profissional com relação a PVHA e ainda sobre as possibilidades e dificuldades encontradas por este na perspectiva da formação de rede de atenção à saúde.
Verificou-se à partir da literatura que o processo de trabalho deve implicar mudança de postura no sentido de criar um ambiente que envolva mecanismos como relação de empatia, de acolhimento, de vínculo com os usuários, de compromisso com a equipe multidisciplinar/intersetorial para construção de horizontalidade da assistência e na expectativa de formação de rede de atenção para facilitar o cuidado a PVHA, que há mais de trinta anos vem lutando para vencer nuances historicamente perpetuadas como o estigma e o preconceito.
Os enfermeiros da ESF do município de Parnamirim apresentam um perfil com maioria das profissionais do sexo feminino, jovens com idade entre vinte e quarenta anos, com mais de seis anos de formação, trabalhando há no máximo cinco anos, com pós-graduação e apenas um vínculo de trabalho.
A investigação empírica permitiu vislumbrar que o processo de trabalho mais eloquente no ambiente pesquisado é o assistir/intervir, com nuances do