et traitements du COVID-19
V. Interactions cœur et traitements du COVID-19
Plusieurs agents utilisés dans le traitement de l’infection à COVID-19 peuvent avoir des effets sur le cœur principalement des troubles de rythmes et de conduction, c’est le cas des antiviraux, de la chloroquine et l’hydroxyxhloroquine et l’azithromycine.
1. Les antiviraux
Le traitement antiviral combiné ritonavir / lopinavir, approuvé pour l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), a également été considérée comme capable de supprimer la réplication du SARS-CoV-2 [210].
Le lopinavir est métabolisé par le système hépatique du cytochrome P450 (CYP3A) [211]. Il inhibe également les transporteurs de médicaments tels que P-glycoprotéine (Pgp) [210]. Ainsi, le ritonavir / lopinavir peut augmenter les concentrations plasmatiques de médicaments principalement métabolisés par le CYP3A, d’où la nécessiter de réduction de doses ou l’éviction des médicaments médiés par le CYP3A, comme le rivaroxaban (xarelto) et l'apixaban.
Le lopinavir/ritonavir peut interférer avec les inhibiteurs de P2Y12 entraînant une diminution des concentrations sériques du clopidogrel et du prasugrel et une augmentation de celles du ticagrélor.
Il a été démontré aussi qu’il cause un allongement de l'intervalle QT et PR et peut entrainer des blocs auriculo-ventriculaires de deuxième ou de troisième degré, en particulier chez les patients présentant une cardiopathie structurelle sous-jacente et des anomalies préexistantes du système de conduction [210].
L’intervalle QTc est dit lent s’il dépasse 440ms chez l’homme et 460ms chez la femme, sa durée doit se mesurer à des fréquences entre 65 et 85bpm dont les dérivations où l’onde T est la plus ample et où le retour à la ligne isoélectrique estle plus net (souvent en V2) depuis le début du QRS jusqu’à la jonction entre la tangente de la pente descendante maximale de l’onde T avec la ligne isoélectrique. Dans ces conditions, QT pathologique si > 440 ms. Si la FC est moins de 60 battements par minute (Bpm) ou au-delà de 85 bpm, on doit corriger le
QT (Bazett), QTc = QTm/V RR (figure 27). Une correction du QTc s’impose aussi chez les patients ayant des QRS larges, ayant une stimulation ventriculaire ou un bloc de branche gauche complet en appliquant une formule qui prend en considération la largeur du QRS ; QTC (ajusté) = QTc − (QRS − 100). Quand le QTc > 500 ms le risque de mort subite devient important.
La lopinavir/ritonavir peut interagir également avec les statines avec un risque important de rhabdomyolyse, surtout avec la simvastatine et la lovastatines qui sont contre-indiqués alors que l’atorvastatine peut être utilisé à faibles doses [212].
En raison de son inhibition compétitive de l'ARN polymérase ARN dépendante, le favipiravir est en cours d’évaluation dans le traitement des patients atteints de COVID-19. Seul ou en association; le risque d'allongement de l'intervalle QT par le favipiravir est considéré comme faible [210].
Autres agents : Le Fingolimod est un immunomodulateur et un immunosuppresseur
qui réduit la migration des lymphocytes et est utilisé dans le traitement de la sclérose en plaques [213]; il a été proposé comme un agent thérapeutique adjuvant potentiel contre COVID-19. Le fingolimod a un effet de blocage des canaux calciques de type L entraînant un allongement de l'intervalle PR, RR et QT. Il active également les canaux potassiques dépendant de l'acétylcholine (IKach) dans le nœud sino-auriculaire, provoquant une bradycardie dose-dépendante [214]. Ainsi, le fingolimod augmente le risque de bradycardie et de bloc cardiaque par canal calcique de type L et le blocus d'IKach [214].
Tableau 7: Interactions des antiviraux et ajustement thérapeutiques [121].
2. La chloroquine et l’hydroxycholoroquine
La chloroquine (CQ) et l'hydroxychloroquine (HCQ) ont été utilisées pour le traitement et la prophylaxie du paludisme, le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et le traitement du lupus. Ils sont également avérés avoir des effets antiviraux, en augmentant le pH endosomal, avec la démonstration in vitro d’une inhibition du virus SRAS-CoV2 d’où leur proposition pour le traitement de l'infection au COVID-19 [215]. Cependant, ces deux agents peuvent être proarythmiques en allongeant l'intervalle QT et en déclenchant l’arythmie ventriculaire par leur effet proche de la quinidine et des anti-arythmiques classe I de Vaughan-Williams.
À dose thérapeutique au long cours, ils peuvent entrainer un aplatissement de l’onde T et/ou un allongement de l’intervalle QT surtout en cas de prise concomitante d’un autre médicament allongeant le QT tel que l’azithromycine. Ces anomalies n’ont pas de conséquence clinique et régressent en général après quelques jours [216]. Les troubles du rythmes et/ou de conduction graves sont surtout observés à des doses toxiques (≥ 2 g) et nécessite ainsi un traitement urgent en milieu hospitalier [217].
La chloroquine inhibe l’action de la CYP2D6, augmentant ainsi la concentration de certains bétabloquants d’où l’intérêt d’un monitoring de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle ainsi qu’une adaptation des doses de bétabloquants.
La surveillance des patients sous chloroquine est nécessaire surtout en cas d’association avec l’azithromycine, cette surveillance ce fait par l’électrocardiogramme (ECG) qui doit être réalisé avant tout traitement, puis deux fois par semaine et en cas de symptomatologie évoquant un trouble de rythme cardiaque à savoir syncope, lipothymie, palpitations. Si le QTc est ≥ 500 ms, le traitement doit être diminué voir arrêté en fonction de la décision du médecin, avec une surveillance continue du tracé électrique jusqu’à sa normalisation [218].
Un schéma de surveillance cardiologique pour les patients COVID-19 sous hydroxycholoroquine est proposé dans la figure 28.
Figure 42: Surveillance cardiologique du traitement à l’hydroxychloroquine COVID 19[141].
3. L’azithromycine
L'azithromycine est un antibiotique de la famille des macrolides de la sous-classe des azalides. Il est le plus souvent utilisé en monothérapie dans les infections respiratoires hautes et en association avec d’autre antibiotique pour les infections respiratoires basses et récemment il a été utilisé comme antiviral contre le SARS-CoV-2.
L'azithromycine (AZM) peut également provoquer un léger allongement de l'intervalle QT, lorsqu'il est utilisé de manière chronique par une augmentation du courant de sodium cardiaque de « pointe » et « tardive » qui va causer une potentielle charge des cardyomyocytes en sodium et calcium afin de produire une surcharge en calcium. L’age est le
Après avoir examiné les données de l'Azithromycine concernant le risque d'allongement de l'intervalle QT et le risque de torsade de pointe associée, la FDA a révisé les étiquettes des produits de l’azithromycine déconseillant son utilisation chez les patients présentant des facteurs de risque connus tels que l’Allongement de l'intervalle QT, l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie, la bradycardie ou l’utilisation de certains antiarythmiques allongeant l'intervalle QT, y compris les anti-arythmiques classe IA (comme la quinidine et la procaïnamide) et la classe III (par exemple l’amiodarone et la sotalol) [215].
4. Discussion pour l’arrêt des médicaments bloqueurs du système
rénine-angiotensine et aldostérone
L’enzyme de conversion de l’angiotensine est une proteine membranaire qui assure de nombreuses fonctions physiologique et qui joue un role pour la pénétration du SARS-CoV-2 en intracellulaire via l’interaction entre la protéine membranaire S du virus est le recepteur membranaire de l’angiotensine 2 (ACE2). Il est exprimé de manière importante à la surface des cellules alvéolaire, au niveau du cœur et au niveau d’autres organes.
Le coronavirus se lie aux cellules exprimant les récepteurs viraux appropriés, en particulier les récepteursACE2 [] suggèrent que les inhibiteurs de l’ECA (IEC) et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARAII) peut réguler positivement l’ACE2.
Figure 43: Relation entre la pathogénicité virale, les récepteurs ACE2 et la protection pulmonaire, ainsi que les effets potentiels sur l’inhibition de la rénine-angiotensine aldostérone [141].