Imagerie médicale

Les examens d’imagerie apportent des éléments diagnostiques et anatomiques de différentes qualités. Ils peuvent permettre d’établir un diagnostic, de guider la biopsie, de mesurer la lésion et d’apprécier son

3-1 La radiographie standard

Elle sert davantage de support à l’interprétation des explorations de seconde intention vu sa performance assez médiocre (2, 35).

La réalisation d’une radiographie standard, le plus souvent, ne montre qu’un effet aspécifique de masse. Cependant, les radiographies de lipomes intramusculaires montrent la nature lipidique sous forme d’un espace sombre au sein du tissu musculaire légèrement plus radio-opaque. Des calcifications peuvent également être mis en évidence sous forme de phlébolithes (ronds et lisses et rencontrés dans des malformations vasculaires ou des hémangiomes).

L’implication de l’os peut être évaluée par des Radiographies standards. On peut trouver des érosions corticales, des réactions périostées et une hyperostose périostée. Ces images sont rares dans les tumeurs bénignes et mêmes malignes des tissus mous. Néanmoins, l’atteinte osseuse par érosion corticale est classique dans les tumeurs à cellules géantes des gaines tendineuses. Les réactions périostées peuvent être rencontrées lorsque la masse est présente depuis longtemps et que sa position anatomique se situe proche du plan osseux (exemple hémangiome intramusculaire).(36)

Dans notre série, La radiographie standard était réalisée chez 17 de nos patients, elle a montrée l’épaississement des parties molles et l’absence d’envahissement osseux et la présence ou non de calcification.

3-2 L’échographie

L’amélioration spectaculaire de l’imagerie ultrasonore superficielle donne actuellement à l’échographie un rôle important dans l’exploration des tumeurs et pseudotumeurs des parties molles. Elle intervient en première intention dans la séquence des explorations d’imagerie (37). Outre son apport au diagnostic positif, des avancées techniques récentes (injection de produit de contraste spécifique, élastographie) ouvrent des perspectives intéressantes dans la caractérisation lésionnelle. (38)

 Analyse lésionnelle échographique

Il sera bien sur tenu compte en premier lieu d’éléments cliniques essentiels : vitesse de croissance tumorale, existence de douleurs, âge, sexe du patient, et topographie tumorale. Disposer de radiographie standard avant de réaliser l’échographie est souvent fort utile. Elles fournissent des arguments diagnostiques de valeur (39) : clarté radio-transparente d’une lésion graisseuse, calcifications finement cerclées (phlébolithes) d’un hémangiome, linéaire ou arciforme d’une myosite ossifiante, voire des altérations osseuses, conséquence ou origine de l’anomalie tissulaire. L’échographie tentera d’évaluer avec précision le volume lésionnel, cela étant d’autant plus délicat qu’il est plus important. De même, situer avec exactitude la topographie tumorale peut se révéler difficile, devant une atteinte unicompartimentale étendue, voir plus encore, pluricompartimentale. Des nombreux paramètres sont à prendre en compte pour approcher la nature tumorale ou du moins distinguer une lésion

non, échostructure, tissulaire ou liquidienne, homogène ou non. L’on s’attachera à rechercher des zones de nécrose, des calcifications, des cloisonnements fins ou épais. Cette lésion a-t-elle des connexions avec une structure vasculaire, nerveuse ou articulaire (41, 42) ?

Le doppler montre-t-il une hypervascularisation, régulière ou anarchique (présence de boucles, de sténoses, d’occlusions, de divisions vasculaires dysharmonieuses, irrégulières) ? Le doppler pulsé montre-t-il des accélérations circulatoires localisées (sténoses) ou ailleurs un aspect systolo-diastolique, (shunt artérioveineux)(43, 44) ? L’injection de produit de contraste écho-amplificateur entraine-t-elle un rehaussement ? Est-il précoce, prolongé, fugace ou tardif ? Cette prise de contraste, dans ses différents aspects, signe le plus souvent une lésion agressive, comme le montre une étude préliminaire portant sur 80 cas (45), ave cependant quelques nuances (tumeurs desmoides). La disparition de ce rehaussement tumoral sous traitement semble être un argument pronostic favorable, tout au moins dans certains types de tumeurs(46).

Tous ces paramètres permettent une première analyse, qui dans un certain nombre de cas, aboutit au diagnostic : (lipome, kyste arthrosynovial, kyste ganglionnaire), malformation vasculaire, abcès, hématome…)(41).

Elle permet souvent la distinction entre lésion bénigne ou maligne devant des éléments sémiologiques à l’association évocatrice : lésion volumineuse, aux

expansif, prise de contraste précoce et importante sont autant d’éléments en faveur d’une lésion agressive(44). Cela doit cependant être nuancé : des shunts artério-veineux s’observent également dans les malformations vasculaires, un contour tumoral irrégulier est parfois le fait de lésions authentiquement bénignes, de même qu’une prise de contraste spectaculaire (certaines tumeurs desmoides). C’est pourquoi, le plus souvent, en dehors de quelques rares cas ou les ultrasons emportent la conviction, la poursuite des investigations est nécessaire. L’IRM, surtout, par sa précision topographique, volumétrique et son apport dans la caractérisation lésionnelle, et le scanner, qui expose aux mieux les altérations osseuses ainsi que les calcifications des parties molles.(47, 48).

Il revient, tout de même, aux ultrasons de << fermer la marche>> diagnostique en guidant l’aiguille de biopsie vers les zones intratumorales potentiellement les plus informatives (49).

Dans notre série l’échographie était faite chez 15 de nos patients. Nous avons noté 6 cas où le diagnostic évoqué par l’échographie a été confirmé par le résultat anatomopathologique (5 d’entre eux étaient des lipomes, et un cas d’angiome), 4 cas où le résultat était disconcordant (L, KE, FD, TCG) et 5 cas où le diagnostic n’était pas précisé (FD, A, AL, TCG, KE). L’échographie a précisée l’échogénité de la tumeur, les contours, le siège, les dimensions, la forme, et enfin un diagnostic de présomption.

3-3 La tomodensitométrie (TDM)

L’ère de la TDM a indubitablement inauguré dans le diagnostic et la mise au point des tumeurs des tissus mous. La TDM permet de confirmer ou d’infirmer la suspicion clinique d’une tumeur des tissus mous (2, 1, 9, 35). La représentation simultanée du côté controlatéral ainsi que l’imagerie dans un plan axial facilitent la détection de tumeurs profondes, même de taille réduite. De petites inclusions graisseuses ou gazeuses, ou des calcifications intratumorales sont aisément reconnaissables. La biopsie percutanée sous contrôle scanner est un geste diagnostique précis et sûr (1, 35). Le bilan des tumeurs périphériques, au-delà des genoux et des coudes, est globalement décevant, voire ininterprétable en raison des artefacts scanographiques induits par la masse osseuse d’une part, de la pauvreté des plans de glissement et des fascias graisseux d’autre part (2). Quoiqu’il en soit, les images du scanner sont aspécifiques ; elles n’autorisent pas de diagnostic étiologique (sauf pour des cas rares comme le lipome), ne permettant pas de trancher entre lésion bénigne et maligne, enfin elles ne garantissent pas les limites du bilan d’extension. La méthode a été largement supplantée par l’IRM de telle façon qu’actuellement, la TDM est plus superflu que complémentaire (2, 9, 50).

Dans notre série nous avons remarqué que la TDM n’avait pas eu une place de choix dans l’avalanche des examens demandés pour nos patients ainsi que le

3-4 L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est donc l’examen de choix dans l’exploration des lésions des tissus mous en raison de la résolution en contraste de cette technique et de sa résolution spatiale. Il faut explorer la lésion dans les 3 plans de l’espace et disposer de séquences pondérées en T1 et T2 combinées ou non à des séquences avec suppression du signal de la graisse.

L’injection intraveineuse d’un complexe de gadolinium doit être systématiquement réalisée pour ne pas interpréter des lésions tumorales nécrotiques ou certaines lésions à stroma myxoïde comme des lésions liquidiennes (51).

Les éléments en faveur de l’origine tumorale de la lésion en dehors de la taille et de la localisation sous-aponévrotique sont le signal hétérogène en T1, l’absence d’hyposignal en T2 et une prise de contraste périphérique ou centripète. Cependant ces signes sont loin d’être spécifiques : certaines tumeurs bénignes pouvant avoir en imagerie des signes de forte agressivité comme les fibromes desmoïdes. (34)

En revanche, l’extrême sensibilité de l’IRM permet d’apprécier la taille, les contours, l’extension locorégionale, les rapports avec les structures neurovasculaires, la nécrose intratumorale (52, 53, 54, 55). L’injection intraveineuse de produit de contraste à effet paramagnétique donne une idée précise de la dynamique tumorale (type de vascularisation, degré de cellularité, pourcentage de nécrose). Sur le plan pratique, il convient de réaliser

plans perpendiculaires (9, 50). Les séquences en pondération T1, avec suppression du signal de la graisse et injection de produit de contraste, sont particulièrement appréciées dans le cadre du bilan d’extension locorégionale (56, 57). Les limites de la tumeur, nettes ou imprécises, sont sans corrélation avec le caractère bénin ou malin de la tumeur.

L’IRM a été parfaite comme le disaient plusieurs auteurs (2, 1, 23, 24, 139) puisqu’elle a précisé l’aspect morphologique des tumeurs, leurs tailles, leurs contours, leur extension locorégionale, leurs rapports avec les structures neuro-vasculaires.

3-5 Angiographie

L’angiographie précisera la situation exacte de la tumeur par rapport aux axes vasculaires, surtout lorsqu’elle est couplée à l’imagerie par résonance magnétique, dite angio-imagerie par résonance magnétique. L’angiographie ne permet pas une différenciation nette entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes, et fournit rarement des renseignements permettant de caractériser les tissus. Actuellement, on utilise cette angiographie surtout pour l’embolisation préopératoire en cas de tumeur très vascularisée, afin de réduire le saignement per-opératoire. (3, 1, 35)

aller se fixer sur les tissus possédant un métabolisme élevé, notamment les cellules tumorales. La TEP-FDG est particulièrement bien indiquée dans la recherche des tumeurs bénignes agressives et les tumeurs malignes et donne une idée sur la nature histologique de la tumeur et de son grade. Ainsi, les tumeurs de haut grade fixent de façon intense le FDG. Mais, l’examen TEP-FDG ne peut pas différencier entre une tumeur bénigne du tissu mou et un sarcome de bas grade de ce tissu. La TEP-FDG est intéressante dans le bilan d’extension générale pour chercher les éventuelles métastases de certaines tumeurs bénignes agressives des tissus mous.(3)

3-7 Scintigraphie osseuse

Elle permet un bilan local de la tumeur en montrant si un os au contact de la tumeur est envahi ou non. Sur le plan général, elle montre l’extension à distance d’une éventuelle tumeur à cellules géantes du tissu mou.(3)