Anatomie pathologique

L'examen anatomo-pathologique comporte plusieurs temps complémentaires :

- examen macroscopique de la pièce d'exérèse, - examen histologique conventionnel,

- utilisation de techniques spéciales lorsque cela est nécessaire.

Cet examen est toujours précédé par la biopsie de la tumeur bénigne du tissu mou pour étudier anatomopathologiquement les fragments de la biopsie

4-1 Biopsie

C’est l’acte indispensable au diagnostic et préalable à toute prise en charge thérapeutique. Elle doit être faite après l’imagerie afin que celle-ci ne soit perturbée. (3)

Il existe trois types de biopsie ou trois techniques de biopsie (2) : 4-1-1) La biopsie percutanée (3, 59, 60)

La biopsie percutanée à l'aiguille peut permettre un diagnostic histologique fiable d'une lésion des tissus mous, Elle est faite à l’aide d’un trocart de 2 à 3 mm de diamètre, Elle consiste à prélever sous repérage scannographique ou échographique, les différentes composantes d’une tumeur hétérogène ou d’atteindre en sécurité une tumeur très profonde, Le taux de réussite de cette méthode dépasse 90 %, et en cas d’échec, la biopsie ouverte ou chirurgicale devient nécessaire.

Certaines règles doivent être respectées :

 Le bilan d'extension locale doit précéder la biopsie, sauf lorsque l'échographie démontre de façon indiscutable que la lésion est limitée au plan graisseux sous-cutané ;

 Le trajet de la biopsie doit prendre en compte l'anatomie compartimentale du membre de façon afin de ne pas transformer une

 la ponction-biopsie échoguidée connaît un succès considérable mais elle présente le défaut majeur de l'absence d'images indiscutables montrant au chirurgien le trajet de la biopsie. Ceci explique que bon nombre de biopsies soient réalisées sous contrôle tomodensitométrique. Les avantages des prélèvements percutanés sous imagerie sont une rapidité et une facilité de mise en œuvre diminuant le temps de « turn-around », une très faible morbidité tout en conservant quasiment les mêmes performances diagnostiques qu’une biopsie chirurgicale.

On rappellera l'intérêt d'adresser en anatomopathologie les prélèvements à l'état frais pour une étude en biologie moléculaire ou sinon dans du formol mais il importe en tout cas d'éviter le liquide de bouin.

4-1-2) La biopsie chirurgicale

Elle a pour objectif de prélever un fragment de tissu en « quartier d’orange », d’un volume approximatif de 1cm³, offrant au pathologiste un échantillon représentatif de la tumeur, suffisant pour élaborer le diagnostic et évaluer le grade(9). Cette technique est la plus performante et la plus souvent préférée (2, 21).

Pour le patient, la biopsie chirurgicale a pour inconvénient de nécessiter une anesthésie générale ou locorégionale et une hospitalisation, même de courte durée (2, 9, 50). Elle doit être planifiée sur les données topographiques de la palpation et de l’imagerie, et toujours tenir compte de la chirurgie d’exérèse ultérieure, au cours de laquelle le trajet de biopsie et l’éventuel trajet de drainage seront inclus dans la voie d’abord et excisés. La biopsie chirurgicale obéit à des règles strictes: (2, 21, 9, 50)

- Garrot temporaire après surélévation du membre, sans utiliser de bande d’Esmarch ;

- Incision courte dans l’axe du membre ;

Abord direct de la tumeur, après incision de l’aponévrose et discision des fibres musculaires, par incision de la pseudocapsule sans ouvrir les espaces anatomiques voisins afin de ne pas les contaminer ; le prélèvement doit porter sur le tissu vivant périphérique et non sur le centre de la tumeur, souvent nécrosé et de peu d’intérêt pour le pathologiste. Hémostase rigoureuse après levée du garrot, par coagulation et recours aux adjuvants hémostatiques ;

- Pas de drainage dans la mesure du possible, sinon pose d’un drain aspiratif qui fait issue à la peau à 1cm de l’extrémité de la cicatrice et dans l’axe de celle-ci ;

- Fermeture aux points séparés de la pseudocapsule, du fascia, du tissu cellulaire sous cutané et de la peau ;

- Pansement compressif et repos strict pendant 24 à 48 heures

Si les conditions locales le permettent, le prélèvement frais est apporté par le chirurgien ou son assistant au pathologiste qui prend également connaissance des données de l’anamnèse, de la clinique et de l’imagerie. Ailleurs, le prélèvement est conditionné dans la solution adéquate et rapidement acheminée

4-1-3) La biopsie-exérèse

C’est une tactique d’exérèse aveugle, uniquement basée sur les données macroscopiques, qui aboutit à l’ablation macroscopique d’une tumeur encapsulée, sans incidence péjorative quand la lésion est bénigne (9). Il n’est malheureusement pas rare que l’incision de biopsie ou de biopsie-exérèse soit inadéquate. C’est pourquoi cette méthode est réservée aux tumeurs superficielles qui apparaissent manifestement bénignes comme le lipome ou le schwannome. En dehors de ces cas de figures (les plus fréquents heureusement), il faut savoir quelle conduite adopter ailleurs (2). Par exemple, une tumeur sous cutanée de consistance ferme, de la taille d’une noisette, apparue depuis quelques mois et augmentant insensiblement de volume chez une personne d’une cinquantaine d’année ; pareil tableau risque de constituer un piège et la biopsie-exérèse contre-indiquée, aurait révélé que l’ablation jugée macroscopiquement complète était en fait inadéquate sur le plan microscopique, s’agissant d’une tumeur conjonctive maligne de l’espace sous cutané. La solution réside dans la biopsie en utilisant une aiguille adaptée à la taille de la tumeur (2, 50). Cette méthode peut donc être utilisée si la tumeur a un diamètre de 4 à 5cm maximum (9).

4-2 Données anatomopathologiques Le pathologiste doit : (3)

- Etablir le type et le sous-type histologique de la tumeur bénigne du tissu mou,

- Apprécier le pronostic de la tumeur

- Evaluer la qualité du traitement chirurgical par l'examen des limites d'exérèse.

4-2-1) Fragment biopsique

La ponction-biopsie est avant tout un acte préopératoire, mais qui peut également s’envisager en peropératoire, afin d’atteindre une zone tumorale profonde. Dans les deux cas, le matériel tissulaire obtenu est de petite taille et provient d’une zone tumorale restreinte, posant en cela le problème de sa représentativité : le tissu rapporté provient-il vraiment de la tumeur ? Et si oui, est-il représentatif de l’ensemble de la tumeur ? Afin de limiter le degré d’incertitude, l’image histologique est à confronter aux données de l’imagerie médicale et de la clinique. Une biopsie chirurgicale, par essence contrôlée par la vue, règle en principe la question de la représentativité du prélèvement face à la lésion, mais n’est pas forcément représentative de la masse tumorale. Cela peut conduire à sous-estimer l’agressivité d’une tumeur maligne hétérogène par exemple. Dans le cadre d’un acte opératoire purement diagnostique et non thérapeutique, l’examen extemporané d’un fragment chirurgical ou d’un fragment de ponction-biopsie per-opératoire n’a pas objet que de valider au besoin la représentativité du prélèvement.(2)

4-2-2) Pièce d’exérèse

4-2-2-1) Examen macroscopique

La description de la tumeur doit préciser sa taille, sa localisation, ses rapports ou son éventuelle extension aux structures adjacentes, sa consistance, sa couleur, son aspect, la présence éventuelle d’une nécrose tumorale et sa proportion par rapport au tissu tumoral. On doit aussi étudier les limites de l’exérèse en précisant la distance minimale entre la tumeur et la limite d’exérèse chirurgicale. (3)

4-2-2-2) Examen microscopique(3)

Cet examen anatomopathologique présente quatre méthodes pour atteindre deux buts qui sont :

- établir le diagnostic positif d'une tumeur bénigne du tissu mou, - apprécier la qualité des marges d'exérèse de la tumeur

a) Examen histologique

Cet examen permet d’étudier la morphologie de la tumeur bénigne du tissu mou pour la classer selon la classification de l’OMS.

b) Marges d’exérèse

L’étude histologique de la pièce d’exérèse permet d’évaluer la qualité des marges d'exérèse de la tumeur en étudiant la distance minimale entre la tumeur et la limite d’exérèse chirurgicale. Cette étude constitue aussi un facteur

conditionne l'attitude thérapeutique locorégionale secondaire par une reprise large. Le diagnostic par l’analyse de la morphologie des cellules tumorales d’une tumeur bénigne du tissu mou est fondamental pour établir le diagnostic histologique, mais dans certains cas, l’anatompathologiste doit recourir à des techniques complémentaires pour établir ou conforter son diagnostic.

Ces techniques reposent actuellement sur l’étude immunohistochimique de la tumeur en utilisant des marqueurs qui sont des anticorps qui détectent des antigènes spécifiques fixés sur les cellules tumorales. Elles reposent aussi sur la biologie moléculaire qui étudie le génotype de la tumeur bénigne des tissus mous.

4-2-2-3) Étude immunohistochimique

Il s'agit d'une technique facilement accessible, peu onéreuse, qui reste une étape essentielle dans la démarche diagnostique. Elle repose sur le principe de la réaction antigène-anticorps. Elle permet de mettre en évidence plusieurs types d'antigènes potentiellement présents au niveau des cellules : des marqueurs de différenciation cellulaire (par exemple, marqueurs de différenciation épithéliale comme les cytokératines, marqueurs de différenciation musculaire comme l'actine musculaire lisse, la desmine, la caldesmone, la myogénine, des marqueurs de différenciation vasculaire comme le CD31 et le CD34), des produits d'oncogènes (par exemple, mdm2 et p53) et d'anti-oncogènes (protéine INI-1 dans les tumeurs rhabdoïdes), et marqueurs de prolifération cellulaire

(Ki-En plus, l’immunohistochimie permet de différentier entre une tumeur bénigne et un sarcome de bas grade de malignité qui ont souvent la même morphologie histologique. (3)

4-2-2-4) Cytogénétique et biologie moléculaire

En raison du grand nombre des tumeurs des tissus mous et de la rareté de chaque sous-groupe, le diagnostic histologique précis de ces tumeurs des tissus mous est parfois difficile. Pour ces raisons, l’étude du génotype d’une tumeur des tissus mous par la cytogénétique et surtout par la biologie moléculaire a permis de mettre en évidence des altérations génétiques spécifiques à certains tumeurs. Ces altérations sont principalement des translocations. La méthode d’hybridation in situ en fluorescence (FISH) permet de détecter des amplifications ou des délétions de segments de chromosomes, ou des translocations. Par exemple, la cytogénétique du lipome montre que la majorité de lipomes solitaires superficiels présentent un remaniement de HMGIC (HMGA2), gène localisé en 12q15 et codant pour une protéine architecturale de l'ADN. L'anomalie chromosomique la plus fréquemment à l'origine de ce remaniement est une translocation t(3;12)(q27-28;q15) fusionnant LPP à HMGIC, mais on observe également d'autres types de translocations, délétions, inversions ou insertions.(64)

4-2-2-5) Compte rendu anatomopathologique(3) Il doit préciser :

- Le site et la localisation de la tumeur - Son type histologique

- Sa taille - Sa consistance

- La distance minimale entre la tumeur et la limite d’exérèse chirurgicale.