Groupe de tolérance à risque du DAFK, les INDETs

le diagnostic du DAFK, la diminution du poids et de la fonction pulmonaire est accélérée chez les patients qui vont déveloper le DAFK comparé à des patients atteints de la FK et qui ne développent pas le DAFK. Des études ont aussi démontré que le degré d’hyperglycémie était positivement associé à la vitesse de diminution de ces deux paramètres majeurs de la détérioration clinique (103, 187). Tel que mentionné dans l’introduction, l’HGPO reste encore la méthode standard utilisée pour étudier et diagnostiquer les anomalies de la tolérance au glucose dans la FK. En 2010, l’ADA ainsi que la Fondation de la FK ont proposé un nouveau groupe de tolérance au glucose nommé INDET qui pourrait représenter un groupe de patients plus à risque d’une dégradation clinique accélérée.

Les patients avec une tolérance INDET ont une glycémie normale à la deuxième heure mais élevée à la première heure (1-heure HGPO > 11.0 mais 2-heure HGPO < 7.8mmol/L). Jusqu’à aujourd’hui, très peu d’études ont été publiées sur les INDETs. Une des principales études concerne la population pédiatrique pour laquelle les enfants avec une glycémie à 1-heure élevée, au niveau proposé pour définir le groupe INDET, avaient une moins bonne fonction pulmonaire que les patients dont la glycémie à la 1e heure de l’HGPO était plus basse (209). Aussi, une autre étude a démontré que le groupe INDET serait en effet un groupe à risque de développer le DAFK (291). Pour mieux comprendre la pathophysiologie de ce nouveau groupe de tolérance, notre troisième objectif était d’évaluer dans un échantillonage de grande taille de patients adultes atteints de la FK les caractéristiques biocliniques, telles que le poids, la fonction pulmonaire et l’homéostasie glucidique et insulinémique (Article 3). Nous avons procédé en comparant un total de 99 patients NGTs, 45 patients INDETs, 66 patients IGTs et 42 patients DAFKs de novo provenant de la cohorte MCFC. Nos données nous permettaient ausssi d’explorer le rôle de l’insuline comme biomarqeur associé au risque de dégradation clinique (poids et fonction pulmonaire).

Nous avons observé que la moyenne d’IMC dans le groupe INDET était similaire aux autres groupes de tolérance au glucose, malgré la moins bonne fonction pulmonaire. Une étude publiée par Moran et ses collègues a démontré que les patients avec une glycémie élevée à la première heure de l’HGPO ont bénéficié d’un traitement à l’insuline, qui a permis la stabilisation

de leur IMC, après un suivi d’un an (211). Il sera donc important d’investiguer l’évolution de l’IMC et de la fonction pulmonaire de notre groupe INDET de façon prospective.

Les deux facteurs importants qui pourraient potentiellement expliquer la dégradation clinique accélérée durant la période pré-diabétique sont l’hypoinsulinémie et l’hyperglycémie. Plus spécifiquement, l’hypoinsulinémie induirait un état catabolique alors que l’hyperglycémie provoquerait la croissance des pathogènes et l’augmentation du stress oxydatif (292). Nous sommes le premier groupe à présenter des données détaillées sur la glycémie et l’insulinémie durant l’HGPO (Article 3). Nous avons observé qu’aucun des paramètres associés à l’excursion glycémique ainsi qu’à la sécrétion et la sensibilité à l’insuline ne pouvaient expliquer les bas niveaux de la fonction pulmonaire observés chez les patients INDETs. Les paramètres expliquant cette association devront êtres explorés. Il est aussi important de souligner que la caractérisation des patients INDETs est probablement importante puisque ce sous-groupe de patients pré- diabétiques présente de façon précoce une fonction pulmonaire altérée au même niveau que celle des patients présentant un DAFK de novo.

Il reste néanmoins important de garder un œil critique sur cette nouvelle catégorie de tolérance au glucose. Le groupe de patients IGTs (glycémie à jeun normale < 7.0 mmol/L et glycémie à la 2e heure de l’HGPO entre 7.8 et 11.0 mmol/L) est bien établi et il existe pour ce groupe des données robustes sur le risque associé à une glycémie modérément élevée à la 2e heure de l’HGPO. Par exemple, les patients IGTs qu’ils soient ou non atteints de la FK sont à risque de développer ultérieurement un DT2 ou un DAFK, respectivement (291). Une fraction de ces patients ont aussi une glycémie à 1h de l’HGPO supérieure aux valeurs requises pour définir la catégorie INDET (glycémies à jeun et à 2h de l’HGPO normales mais glycémie à 1h ≥ 11.1 mmol/L). Il est donc important d’explorer le chevauchement de ces 2 catégories de tolérance au glucose, INDET et IGT, pour les paramètres de la dégradation clinique. Suite à nos analyses comparant ces deux sous-groupes d’IGT (39 patients avec 1-heure HGPO ≥ 11.1 mmol/L versus 27 patients avec 1-heure HGPO < 11.1 mmol/L), nous n’avons pas observé de différence

respectivement; Article 3). Alors que 59% des patients IGTs partagent une glycémie élevée à 1- heure durant l’HGPO similaire aux patients INDETs, les 2 groupes de tolérance au glucose sont différents pour les profils glycémiques et insulinémiques pour la 2e heure de l’HGPO. De plus, leur fonction pulmonaire est différente avec une baisse plus précoce chez les patients INDETs. Les causes de ces différences ne sont pas encore connues et nous n’avons pas réussi à les relier à des paramètres de l’excursion glycémique et insulinémique.

Dans notre deuxième article portant sur l’impact du sexe sur la sécrétion d’insuline, nous avons démontré que les hommes atteints de la FK avaient un IMC moyen supérieur aux femmes atteintes de la FK (293). Étant donné que la proportion d’homme est plus élevée dans le groupe INDET, nous nous attendons à voir une différence significative pour l’IMC entre les hommes et les femmes, mais ce n’était pas le cas. Nous n’avons pas observé de différence pour l’IMC lorsque nous avons comparé les hommes et les femmes atteints de la FK dans chaque groupe ainsi qu’entre les groupes de tolérance au glucose. Ainsi, nous proposons que 1) le nombre de patients dans nos sous-groupes d’INDETs (homme vs. femme) n’est pas assez grand ou, 2) les femmes dans notre cohorte de FK sont en meilleure santé que les hommes. Les femmes les plus malades ont probablement déjà développées le DAFK à l’âge pédiatrique ce qui les exclut de notre cohorte observationelle. Une étude intéressante serait l’exploration du statut nutritionnel des femmes qui sont INDETs idéalement en incluant un groupe significatif de femmes plus jeunes.

Enfin, il est important de tenir compte de la santé moyenne des patients qui participent à la cohorte du MCFC. Comparativement à d’autres cliniques, les patients suivis à la clinique de FK à l’Hôtel-Dieu au CHUM sont généralement en meilleure santé, avec une moyenne d’IMC supérieure à 21 kg/m2 et une fonction pulmonaire supérieure à 72% (Article 3), ce qui est supérieur à la moyenne canadienne.