Chapitre I. Le cancer colorectal
I.1. Le gros intestin
I.1.1.Localisation, organisation et fonctions du gros intestin
Le côlon est un organe essentiel de l’appareil digestif. Il est situé dans la cavité
abdominale, dans le prolongement de l’intestin grêle et mesure environ 1,5 m. Associé au
rectum, ils forment le gros intestin (Figure 1), c’est-à-dire la dernière partie du tube digestif
(1).
Figure 1 : localisation du gros intestin chez l’être humain
Source : être humain / gros intestin / côlon - Framepool footage
Le côlon est constitué de 4 parties différentes (Figure 2) :
• Le côlon ascendant compose la première partie du côlon. Il est aussi appelé côlon
droit puisqu’il est situé côté droit du corps humain. Ce segment débute au niveau du
cæcum qui relie la dernière partie de l’intestin grêle, l’iléon, au côlon par la valvule
iléo-cæcale ou valvule de Bauhin. Le cæcum se situe au niveau de la fosse iliaque
droite et possède une petite excroissance, l’appendice vermiculaire. Le côlon
ascendant remonte jusqu’à l’hypocondre droit faisant un angle appelé l’angle
colique droit. La vascularisation du côlon ascendant est assurée par l'artère
mésentérique supérieure. Le réseau lymphatique est garanti par des relais
ganglionnaires situés le long du côlon qui se regroupent essentiellement au niveau
du nœud rétro-pancréatique.
Ludovic BRETIN | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2019 19 Licence CC BY-NC-ND 3.0
• Le côlon transverse s’étend horizontalement au niveau de la troisième vertèbre
lombaire, de l’angle colique droit jusqu'à l’angle colique gauche.
• Le côlon descendant ou côlon gauche, se prolonge verticalement, de l’angle colique
gauche au niveau de l’hypocondre gauche, côté gauche du corps humain. La
vascularisation du côlon descendant est assurée par l'artère mésentérique inférieure.
Le réseau lymphatique est similaire à celui de droite, il est garanti par des relais
ganglionnaires situés le long du côlon qui se regroupent essentiellement au niveau
du nœud rétro-pancréatique.
• La dernière partie du côlon est constituée par le côlon sigmoïde. Il forme une boucle
en forme de S au niveau de la fosse iliaque gauche reliant le côlon au rectum.
Figure 2 : organisation du gros intestin
Source : adapté de Gray’s Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray’s Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2ème édition, 2011. Figure 4.74
LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
© CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur
Partie I : Les organes - Chapitre 4 : Côlon - Page 2/21
splénique, plus haut que l’angle droit) et se poursuit par le côlon descendant à travers le flanc gauche jusqu’à la fosse iliaque gauche. Il devient le côlon sigmoïde et pénètre dans la partie supérieure de la cavité pelvienne, puis se prolonge le long de la paroi postérieure du pelvis par le rectum.
Figure 4.1 : Côlon
Source : Gray’s Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray’s Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.74
Le diamètre interne du côlon est plus grand que celui de l’intestin grêle. Le diamètre interne du côlon droit est plus grand que celui du côlon gauche, en particulier du côlon sigmoïde.
Angle colique droit
Côlon ascendant Appendice Cæcum Haustrations coliques Côlon sigmoïde Appendices omentaux (appendices épiploïques) Angle colique gauche
Canal anal Rectum Iléum Tæniæ coli (bandelettes longitudinales) Côlon transverse Côlon descendant
Ludovic BRETIN | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2019 20 Licence CC BY-NC-ND 3.0
Le côlon remplit plusieurs fonctions au sein du système digestif. Son rôle principal est
d’éliminer les déchets suite à la digestion des aliments dans l’estomac et l’intestin grêle. Le
côlon absorbe l’eau du chyle liquide provenant de l’intestin grêle jusqu’à obtenir des matières
fécales ou selles. Lors de la progression dans le côlon, les selles deviennent de plus en plus
solides par déshydratation. Au niveau du côlon ascendant, elles sont liquides alors qu’au niveau
du côlon descendant, elles sont semi-solides. Les matières fécales seront ensuite transmises au
rectum afin d’être évacuées par l’anus. L’avancée des matières fécales est permise grâce à la
motricité accrue par contraction du côlon. Malgré la pauvreté du chyle en éléments nutritifs à
l’entrée du côlon, environ 10%, le côlon a également pour rôle d’absorber le reste des
nutriments ainsi que certaines vitamines. La vitamine K, impliquée dans la coagulation, est
notamment synthétisée par l’importante flore bactérienne présente au niveau du côlon. Par
ailleurs, le côlon exerce un rôle protecteur envers le système digestif en amont. En effet, un
sphincter au niveau du cæcum permet d’empêcher le retour de matière vers l’iléon et donc
d’éviter la contamination de l’intestin grêle par la flore bactérienne du côlon. De plus, il peut
exercer un rôle protecteur envers sa propre muqueuse grâce à la sécrétion de mucus limitant les
agressions de la paroi colique.
Le rôle du rectum, petite partie terminale de l’appareil digestif d’environ 15 cm, est de
stocker dans l’ampoule rectale les matières fécales avant la déjection au niveau de l’orifice anal.
Il est également impliqué dans la défécation où les muscles de l’ampoule anale vont se
contracter et les sphincters se détendre permettant la sortie des matières fécales.
I.1.2.Histologie du gros intestin
Histologiquement la paroi du côlon est constituée de 4 couches de tissus, de l’intérieur
vers l’extérieur (Figure 3) :
• La muqueuse : contrairement à la muqueuse de l’intestin grêle, elle n’est pas
pourvue de valvules conniventes et de villosités mais de nombreuses glandes ou
cryptes de Lieberkühn. L’épithélium colique est composé majoritairement de
cellules caliciformes. La sécrétion de mucus est très importante afin de faciliter la
lubrification des matières fécales devenant de plus en plus solide au cours du transit.
Les entérocytes ou cellules absorbantes sont également présentes, permettant
l’absorption de l’eau et des vitamines synthétisées par la flore bactérienne du côlon.
Le chorion comporte de nombreux tissus lymphoïdes mais contrairement à l’iléon,
il ne comporte pas de plaque de Peyer.
• La sous-muqueuse : c’est la couche intermédiaire constituée d’un tissu conjonctif
lâche présentant de nombreux adipocytes. La sous-muqueuse renferme d’abondants
vaisseaux et plexus nerveux appartenant au système nerveux entérique comme
notamment le plexus sous-muqueux de Meissner.
Ludovic BRETIN | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2019 21 Licence CC BY-NC-ND 3.0
• La musculeuse : c’est la couche externe constituée de 2 couches de fibres
musculaires, circulaire interne et longitudinale externe. Cette couche longitudinale
se retrouve sous forme de 3 bandelettes longitudinales nommées tænia coli. La
couche circulaire interne comporte elle, une succession de petites chambres séparées
par des épaississements, les haustrations coliques. L’innervation végétative est
également présente entre ces 2 couches, notamment par le plexus myentérique
d'Auerbach.
• La sous-séreuse et séreuse : c’est la couche la plus externe, elle est composée d’un
tissu adipeux vascularisé. La sous-séreuse est tapissée par la séreuse ou péritoine.
C’est une enveloppe qui tapisse toute la paroi externe du gros intestin ayant
notamment pour rôles le maintien des organes et le glissement de ces derniers entre
eux lors des mouvements de l’individu. La surface du côlon est parsemée de petits
amas graisseux, les appendices omentaux, sans rôle connu à ce jour.
Figure 3 : histologie du côlon
Source : adapté d’anatomie et cytologie pathologiques : rôle clé dans le diagnostic, l’évaluation pronostique et le traitement, Elsevier Health Sciences, Pr. Dominique Wendum
La paroi du rectum est histologiquement très similaire à celle du côlon, le nombre de
cellules caliciformes est légèrement plus important afin de permettre la bonne lubrification des
selles solides. Néanmoins, le rectum est dépourvu de péritoine, seul le tissu adipeux périrectal
est au-delà de la musculeuse nommé mésorectum. La différence majeure réside dans la
transition ano-rectale (Figure 4). En effet, la partie supérieure du canal anal comporte un
épithélium similaire au rectum avec de nombreuses cryptes de Lieberkühn puis la partie
moyenne est tapissée par un épithélium d’aspect varié dit transitionnel. Enfin, la partie
inférieure est tapissée d’un épithélium malpighien pluristratifié non kératinisé.
LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
© CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur
Partie I : Les organes - Chapitre 4 : Côlon - Page 9/21
Histologie
La paroi colique est constituée d’une muqueuse (épithélium, membrane basale, chorion, musculaire muqueuse), d’une sous-muqueuse, d’une musculeuse, et d’une sous-séreuse.
La muqueuse colique (figure 4.7) ressemble à la muqueuse intestinale, mais n’a pas de villosités. Elle a uniquement des cryptes ou glandes de Lieberkühn. L’épithélium des cryptes est constitué principalement de cellules caliciformes (mucosécrétantes), de colonocytes (cellules absorbantes), et de rares cellules neuroendocrines. On trouve, à l’état normal des lymphocytes (CD8+) au sein de l’épithélium de surface, dans une proportion inférieure à 10 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales. Il y a quelques particularités histologiques en fonction des segments du côlon :
• on trouve des cellules de Paneth dans la base des cryptes seulement au niveau du côlon droit ;
• plus on progresse dans le côlon, plus il y a de cellules caliciformes et moins il y a de cellules absorbantes.
Figure 4.7 : Muqueuse colique normale Les astérisques représentent des glandes de Lieberkühn
Source : Dominique Wendum
Le reste de la paroi ne présente pas de particularités (voir chapitre 9 « Histologie du tube digestif »). La couche longitudinale externe de la musculeuse est discontinue formant trois bandelettes épaisses (Tænia coli) reliées par de fins faisceaux musculaires longitudinaux.
L’examen anatomopathologique permet de préciser la nature des lésions inflammatoires de la muqueuse colique (telles que celles observées dans rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn ou la colite microscopique), et la nature des polypes biopsiés et/ou enlevés au cours des
coloscopies (tels que les polyadénomes). L’examen des pièces opératoires de colectomie permet de préciser la nature histologique et l’extension en profondeur des cancers coliques.
LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
© CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur
Partie I : Les organes - Chapitre 4 : Côlon - Page 9/21
Histologie
La paroi colique est constituée d’une muqueuse (épithélium, membrane basale, chorion, musculaire muqueuse), d’une sous-muqueuse, d’une musculeuse, et d’une sous-séreuse.
La muqueuse colique (figure 4.7) ressemble à la muqueuse intestinale, mais n’a pas de villosités. Elle a uniquement des cryptes ou glandes de Lieberkühn. L’épithélium des cryptes est constitué principalement de cellules caliciformes (mucosécrétantes), de colonocytes (cellules absorbantes), et de rares cellules neuroendocrines. On trouve, à l’état normal des lymphocytes (CD8+) au sein de l’épithélium de surface, dans une proportion inférieure à 10 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales. Il y a quelques particularités histologiques en fonction des segments du côlon :
• on trouve des cellules de Paneth dans la base des cryptes seulement au niveau du côlon droit ;
• plus on progresse dans le côlon, plus il y a de cellules caliciformes et moins il y a de cellules absorbantes.
Figure 4.7 : Muqueuse colique normale
Les astérisques représentent des glandes de Lieberkühn Source : Dominique Wendum
Le reste de la paroi ne présente pas de particularités (voir chapitre 9 « Histologie du tube digestif »). La couche longitudinale externe de la musculeuse est discontinue formant trois bandelettes épaisses (Tænia coli) reliées par de fins faisceaux musculaires longitudinaux.
L’examen anatomopathologique permet de préciser la nature des lésions inflammatoires de la muqueuse colique (telles que celles observées dans rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn ou la colite microscopique), et la nature des polypes biopsiés et/ou enlevés au cours des
coloscopies (tels que les polyadénomes). L’examen des pièces opératoires de colectomie permet de préciser la nature histologique et l’extension en profondeur des cancers coliques.
(crypte de Lieberkühn)
Ludovic BRETIN | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2019 22 Licence CC BY-NC-ND 3.0
Figure 4 : histologie du canal anal
Source : adapté d’anatomie et cytologie pathologiques : rôle clé dans le diagnostic, l’évaluation pronostique et le traitement, Elsevier Health Sciences, Pr. Dominique Wendum
I.1.3.Pathologies du gros intestin
Le gros intestin est susceptible d’être sujet à plusieurs pathologies comme notamment :
la colopathie fonctionnelle, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, l’occlusion
intestinale ou encore le cancer colorectal (CCR).
La colopathie fonctionnelle
La colopathie fonctionnelle ou syndrome du côlon irritable est une anomalie de
fonctionnement du côlon. C’est une pathologie assez fréquente, entre 10% et 15% de la
population française avec une prédominance chez la femme. Elle est sans gravité directe mais
influe sur la qualité de vie des patients. Les symptômes de cette pathologie souvent chronique
peuvent être multiples comme des diarrhées ou de la constipation associées à des douleurs
abdominales, notamment à cause de crampes intestinales. Il existe 3 sous-types de colopathie
fonctionnelle. Premièrement une forme à dominance diarrhéique causée par des phases de
contraction/relâchement plus fortes ou plus rapides des muscles intestinaux. Le côlon ne peut
donc plus remplir son rôle d’absorption de l’eau du chyle, ce qui provoque des diarrhées. La
seconde forme est à constipation prédominante. Cette fois-ci les phases de
contraction/relâchement sont plus faibles ou plus lentes entraînant une absorption accrue des
fluides. Cette déshydratation trop importante conduit à des matières fécales trop dures et trop
sèches donc à de la constipation. Enfin, la troisième forme est une forme mixte alternant des
phases de diarrhées et des phases de constipation. Les causes précises de la colopathie
fonctionnelle ne sont pas encore connues. Cependant, des pistes s’orientent notamment sur un
déséquilibre du microbiote intestinal et/ou des facteurs génétiques.
LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
© CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur
Partie I : Les organes - Chapitre 5 : Rectum-Canal anal - Page 13/21 Figure 5.11 :Histologie du canal anal
La partie supérieure est tapissée d’une muqueuse glandulaire de type rectal (A) avec des glandes de Lieberkühn mucosécrétantes. La partie moyenne est tapissée d’une muqueuse de type transitionnelle (B) et la partie inférieure est tapissée d’une muqueuse malpighienne, pluristratifiée non kératinisante (C). Le cercle entoure un plexus hémorroïdaire
interne. Source : Dominique Wendum
La paroi renferme des glandes anales qui s’abouchent dans le canal anal au niveau des sinus, situés dans une petite dépression juste au-dessus des valvules anales.
Les glandes anales sont localisées dans la sous-muqueuse et dans le sphincter interne. Rarement, il existe quelques glandes anales dans l’espace entre le sphincter interne et externe ou même dans le sphincter externe.
La musculaire muqueuse est présente dans la partie haute du canal anal et s’arrête dans la zone transitionnelle. Le sphincter interne du canal anal est en continuité avec la couche circulaire interne de la musculeuse rectale.
La partie basse sous-pectinéale du canal anal et de la région des plis radiés ne permet de visualiser le réseau hémorroïdaire externe qu’en situation pathologique (caillot ou thrombose), alors que le réseau hémorroïdaire interne recouvert de muqueuse transitionnelle est spontanément bien visible. La zone jonctionnelle, en regard et au-dessus de la ligne pectinée, est la zone de développement de la dysplasie et du cancer de l’anus. La dysplasie épithéliale (appelée aussi néoplasie intraépithéliale anale ou AIN pour anal intraepithelial neoplasia) se développe donc dans un épithélium de type malipighien ou transitionnel. Cette lésion précède l’apparition du carcinome épidermoïde du canal anal, et est souvent liée à une infection par le human papillomavirus (HPV). La paroi de type intestinal qui siège à la partie haute du canal anal n’est pas dotée des mêmes structures sensitives que la partie malpighienne basse. La première n’est pas sensible aux variations thermiques et chimiques, ce qui permet de réaliser sans anesthésie un traitement physique des hémorroïdes (photocagulation, injection sclérosante).
LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE © CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014
Toute reproduction ou traduction de l’ouvrage est interdite sans l’accord préalable de l’éditeur
Partie I : Les organes - Chapitre 5 : Rectum-Canal anal - Page 13/21
Figure 5.11 :Histologie du canal anal
La partie supérieure est tapissée d’une muqueuse glandulaire de type rectal (A) avec des glandes de Lieberkühn mucosécrétantes. La partie moyenne est tapissée d’une muqueuse de type transitionnelle (B) et la partie inférieure est tapissée d’une muqueuse malpighienne, pluristratifiée non kératinisante (C). Le cercle entoure un plexus hémorroïdaire
interne. Source : Dominique Wendum
La paroi renferme des glandes anales qui s’abouchent dans le canal anal au niveau des sinus, situés dans une petite dépression juste au-dessus des valvules anales.
Les glandes anales sont localisées dans la sous-muqueuse et dans le sphincter interne. Rarement, il existe quelques glandes anales dans l’espace entre le sphincter interne et externe ou même dans le sphincter externe.
La musculaire muqueuse est présente dans la partie haute du canal anal et s’arrête dans la zone transitionnelle. Le sphincter interne du canal anal est en continuité avec la couche circulaire interne de la musculeuse rectale.
La partie basse sous-pectinéale du canal anal et de la région des plis radiés ne permet de visualiser le réseau hémorroïdaire externe qu’en situation pathologique (caillot ou thrombose), alors que le réseau hémorroïdaire interne recouvert de muqueuse transitionnelle est spontanément bien visible. La zone jonctionnelle, en regard et au-dessus de la ligne pectinée, est la zone de développement de la dysplasie et du cancer de l’anus. La dysplasie épithéliale (appelée aussi néoplasie intraépithéliale
anale ou AIN pour anal intraepithelial neoplasia) se développe donc dans un épithélium de type
malipighien ou transitionnel. Cette lésion précède l’apparition du carcinome épidermoïde du canal
anal, et est souvent liée à une infection par le human papillomavirus (HPV). La paroi de type intestinal
qui siège à la partie haute du canal anal n’est pas dotée des mêmes structures sensitives que la partie malpighienne basse. La première n’est pas sensible aux variations thermiques et chimiques, ce qui permet de réaliser sans anesthésie un traitement physique des hémorroïdes (photocagulation, injection sclérosante).
Épithélium colorectal glandulaire (cryptes de Lieberkühn)
Épithélium transitionnel
Ludovic BRETIN | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2019 23 Licence CC BY-NC-ND 3.0