dossier n° MAC DE :
MANDAT DE DEPoT : NuMERo D’EcRou :
DATE DE L’ENTRETIEN : BENEVoLE :
DuREE DE L’ENTRETIEN : LANGuE DE L’ENTRETIEN :
contexte (Seul/Présence ou proximité de détenus/surveillants) :
identification
1. Nom : Prénom(s) :
2. Lieu de naissance : Nationalité :
3. Ethnie : 4. Religion :
5. sexe H f
6. Âge :
7. documentation Carte d’identité Passeport Carte d’électeur Certificat de nationalité
extrait de naissance Carte de séjour Carte de travail sans documents
8. conditions spéciales
a. handicap
b. femme enceinte ? c. Malade ?
d. Autre
9. assimilé ? Oui □ Non □
10. pensez-vous que votre situation personnelle (votre quartier/votre nom/votre travail/votre orientation sexuelle) a eu
une incidence sur la décision prise par le tribunal ?
Oui non je ne sais pas si oui, pouvez-vous indiquer quels éléments ont pu jouer ?
situation carcerale de la personne en detention preventive
11. date d’entrée à la mac (selon le prévenu) :
D’après le mandat de dépôt :
12. flagrance ? Oui non
13. motif de l’incarcération (selon le prévenu) :
Selon les informations recueillies par le/la bénévole :
14. date limite légale de la détention préventive (selon le prévenu) :
Selon les informations recueillies par le/la bénévole :
15. tribunal qui a rendu la décision de placement en dp (selon le prévenu) :
Selon les informations recueillies par le/la bénévole :
16. vous sentez-vous plus en sécurité en prison qu’à l’extérieur ? Oui □ Non □
a. Pourquoi ? contacts
Personne à contacter :
Nature du lien : Téléphone :
1/4
annEXE 2 - grILLEs d’EnquêtE
grILLE a dEstInatIon dEs prEvEnu.Es unIquEMEntsituation familiale et habitation
17. famille Combien de frères/sœurs Combien de fils/filles
18.statut matrimonial Célibataire □ Marié(e) □ Vie maritale □
Mariage coutumier □ Polygamie □ Veuf/Veuve □ Séparé(e) □ Divorcé(é)□ Autre
19. adresse avant l’incarcération / situation d’hébergement
a. Adresse clairement définie (résidence prolongée au même endroit) : Oui Non □ Précisez l’adresse : Ville/village :
b. Urbain □ Rural (si rural, terre battue/boue) : Oui Non □
c. Propriétaire du logement □ Occupation irrégulière □ Sans domicile fixe □ Location □ Chez quelqu’un □ Autre situation :
d. Nombre de personnes dans le foyer :
20. des personnes dans votre famille ont-elles fait l’objet de poursuites judiciaires ?
Oui Non □
si oui, pour quelle(s) infraction(s) ?
21. quel est le montant de votre revenu par mois (exemple des trois derniers mois) ?
22. etes-vous le chef de famille ? Oui Non □
Si oui : qui subvient aux besoins de votre famille pendant votre incarcération ?
23. quel est votre budget familial sur le mois (exemple des trois derniers mois) ?
24. le budget couvre-t-il les dépenses nécessaires à la subsistance du foyer ? Oui Non □ □
25. pensez-vous que cette mesure de détention préventive soit un poids pour votre entourage ?
Oui Non □
Expliquez :
26. avez-vous le sentiment que cette détention préventive vous exclut de votre famille ?
Oui □ Non □ Je ne sais pas □ Expliquez :
27. avez-vous le sentiment que cette décision va vous exclure de la société ?
Oui □ Non □ Je ne sais pas □ Expliquez :
statut professionnel
28. niveau scolaire Analphabète □ Alphabétisé(e) □
Complet incomplet Complet incomplet
Ecole coranique (âge début et fin) secondaire 2eme cycle (lycée) Primaire préparatoire
(Maternelle, CP)
supérieur (université)
Cours technique/professionnel
Primaire élémentaire (Ce, CM) Autre :
secondaire 1er cycle (Collège)
29. langues
Francophone □ Francophone + autre(s) langue(s) □ Uniquement une autre langue que le français □ dans ce cas, traducteur disponible pour les rapports avec l’administration ?
Oui Non □
30. occupation
a. Exerciez-vous une activité professionnelle avant votre incarcération : Oui Non □
i. si oui, laquelle ?
ii. si oui, pouvez-vous préciser le contexte d’exercice ? iii. si non, quelles ressources vous permettaient de vivre ?
b. activités politiques Oui Non □
conditions de vie
31. Concernant l’alimentation en prison :
Quantité de repas/jour 1 2 3 Rations personne vulnérable □
Quantité suffisante ? Oui Non Complété par la famille ? Oui□ Non□ Achat en boutique ? Oui□ Non□
Accès eau potable ? Oui Non Hydratation suffisante ? Oui□ Non□ Avez-vous une possibilité d’avoir plus de ration de nourriture ou d’eau (laquelle ?) ? que faudrait-il améliorer selon vous ?
32. Concernant les installations sanitaires et l’hygiène personnelle :
Toilettes en cellules Toilettes en salle réservée Accès dans la journée Accès pendant la nuit □
Propreté des installations : Oui□ Non□ Séparation hommes /femmes : Oui Non□
quantité de toilettes suffisante pour la quantité de personnes : Oui Non□
fréquence d’accès aux douches : au moins 1/jour 2-5/semaine 1/semaine pas d’accès
Produits d’hygiène personnelle fournis : par l’établissement par la famille □ achetés (où ?)
Vêtements fournis: par l’administration □ par la famille □ autre :
Etat des vêtements : bon □ usés
Etat des chaussures : bon usées pas de chaussures
33. Concernant les conditions de logement dans les cellules :
Nombre de personnes dans la cellule : Taille de la cellule : Petite Moyenne Grande □
Matériel de couchage :
Etat de la cellule : Excellent □ Bon Moyen Pas bon Mauvais□ Très mauvais□
Tranche horaire : en cellule à l’extérieur
34. Concernant les conditions de santé et soins médicaux :
Problème de santé préalable : Oui Non□ si oui : traité en prison aggravé en prison
Problème de santé à cause de la prison : Oui non si oui : dermatologique respiratoire
troubles digestifs nutritionnel plaies □ psychologique/dépression □ autre □
Visites de personnel soignant : Oui Non Si oui : Quelle fréquence ?
si femme enceinte, soins particuliers ? Oui□ Non□ des compléments nutritionnels ? Oui□ Non□
Temps d’attente pour des soins : Très long □ Long □ Acceptable □ Court □ Immédiat □
existe-t-il des possibilités d’accélérer le temps d’attente (lesquels ?)
Médicaments fournis par l’établissement : Oui□ En partie □ Non□ Venus de l’extérieur
avez-vous subi un examen médical à votre arrivée ? Oui □ Non□
si oui, quelles rubriques couvertes ? 35. Concernant la socialisation :
Activités pendant la journée : Sport□ Lecture□ Travail□ Religieuses□
Suivi d’atelier de réinsertion : Oui □ Non □
Visite des familles : 1/semaine □ 2-3/mois □ 1/mois□ Pas de visites□
Rapports avec le personnel : Convivialité Tendu □ Violent□ Pas de contact□
estimez-vous vivre des rapports de violence physique ou psychologique avec le personnel ? Oui□ Non□
Si oui, expliquez :
Rapports avec les autres détenus : Convivialité □ Tendu □ Violent□ Pas de contact□ estimez-vous vivre des rapports de violence physique ou psychologiques avec d’autres détenus ?
Oui□ Non□
Si oui, expliquez :
36. avant que le questionnaire ne se termine, souhaitez-vous ajouter un élément ?
MeRCi POuR vOTRe PARTiCiPATiOn !
grILLE a dEstInatIon dEs prEvEnu.Es unIquEMEnt