36%
Diagramme de couverture par le cotrimoxazole
Patients remplissant les critères mis sous cotrimoxazole ( %)
39% 45%
59%
Février Mars Avril Mai Juin Juillet
0 20 10 40 30 60 50 80 70 90
65%
80%
Les données collectées de façon systématique au moyen des systèmes de suivi des patients peuvent également fournir des informations utiles pour les visites de supervision formative effectuées par les gestionnaires de programme ainsi que pour l'encadrement des prestataires de soins de santé, et fournir un retour d’information utile pour la formation continue des agents de santé. La supervision formative, le mentorat au sein de l’établissement et la formation continue des agents de santé sont autant de processus qui contribuent à leur tour à assurer la qualité des soins.
Encadré 2.23 Exemples de méthodes pour collecter et interpréter les indicateurs de la qualité des soins
ART.4 Mise en route tardive du TAR : proportion de patients débutant le TAR avec un nombre de CD4 <200 cellules/mm3. Idéalement, cette proportion diminuera à mesure que les patients sont inscrits dans les soins de l’infection à VIH et mis sous TAR dès le diagnostic de séropositivité au VIH est posé, conformément aux lignes directrices 2016 de l’OMS relatives aux ARV. Si les étapes de la cascade sont bien suivies, cette proportion devrait avoisiner le zéro. Si elle est élevée (par exemple, >50 %), il est important de comprendre pourquoi (e.g. les services de conseil et dépistage du VIH ne sont pas liés aux soins de l'infection à VIH, rupture de stock de médicaments, etc.) et de régler le problème. Une fois les améliorations du système appliquées, la proportion devrait diminuer au fil du temps. L'indicateur peut provenir du formulaire de rapport de cohorte de TAR vérifié en examinant le registre de TAR et un échantillon de fiches de patient VIH si nécessaire (tous les patients débutant le TAR dans les X derniers mois constituent alors la population remplissant les critères).
MTCT.8 Statut par rapport à l’issue finale : proportion de NEV qui possède un statut final à 18 mois. Effectuer un suivi de la mère infectée par le VIH et de son nourrisson exposé au VIH peut s’avérer difficile dans les contextes où les soins prénatals, après l'accouchement et infantiles sont distincts des soins et traitements de l’infection à VIH. Si la proportion est faible (par exemple, <50%), il est important de comprendre où se situe la rupture dans le système de suivi, par exemple, si le statut du NEV n'est pas vérifié après l'accouchement ou lors de la consultation pédiatrique de routine (vaccination), ou si le registre de NEV n'est pas mis à jour ou accessible, etc. Il est important de savoir si l’infection à VIH a été diagnostiquée chez le nourrisson afin de le mettre sous TAR le plus rapidement possible, pour supprimer la charge virale et améliorer les issues sanitaires globales pour ce nourrisson. Il sera également utile d’appliquer des méthodes créatives de suivi du patient (voir la Section 2.4.3).
Cet indicateur serait calculé à partir du registre des NEV et des fiches patient des mères infectées par le VIH sur une période X. Étant donné que souvent cela ne représente pas un nombre élevé de patients, il s’avère parfois nécessaire d’inclure toutes les fiches au lieu d'un échantillon.
Il y a lieu par exemple d’organiser régulièrement (tous les mois ou tous les trimestres) des réunions de district avec chaque établissement. Un petit nombre d'indicateurs doit être présenté à chaque réunion et ces indicateurs comparés sur différents établissements et périodes. Les indicateurs peuvent être programmatiques ou à des fins de gestion, selon le besoin. On discutera des objectifs annuels pour l'inscription aux soins au niveau du district et l'on fixera des cibles à atteindre en la matière pour chaque établissement. Quelques indicateurs programmatiques clés à suivre sont les nombres de patients nouvellement et actuellement mis sous TAR par site et par mois, mesurés par rapport à la cible pour le district. Cela permet au niveau du district d’avoir une vue d’ensemble des taux de couverture et de la rétention globale dans les soins sur l'ensemble des établissements, et permet aux sites qui fonctionnent bien de partager des connaissances sur la gestion d'un grand nombre de patients.
LINK.5/LINK.18 Couverture du dépistage de la tuberculose dans les soins de l’infection à VIH : nombre de personnes inscrites dans les soins de l’infection à VIH chez lesquelles une recherche de la tuberculose a été effectuée et dont le résultat a été enregistré au cours de leur dernière visite. La comorbidité élevée de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH rappelle combien il importe de veiller à rechercher une tuberculose active chez les patients lors de chaque consultation. De simples algorithmes intégrant les symptômes de la tuberculose permettent aux agents de santé non professionnels d'évaluer les patients de la communauté et de les évacuer vers un établissement de santé si besoin est. Si la proportion est faible, comme c’est le cas pour les autres exemples d’indicateurs, il est important de comprendre pourquoi. La première étape consiste à savoir si cela est dû à la mauvaise qualité des données – est-ce que les agents de santé évaluent le statut par rapport à la tuberculose mais laissent la colonne vierge? Est-ce qu’il s’agit plutôt d’un problème de mauvaise qualité des soins – est-ce qu’ils enregistrent NE (non effectué) ? Ou est-ce une question de mauvaise qualité des données et des soins – ils n’évaluent pas du tout le statut par rapport à la tuberculose et laissent la colonne vierge? L'observation des rendez-vous cliniques soit par un mentor ou un superviseur de l’établissement, avec l'aide d'un patient fictif formé peut aider à élucider le problème sous-jacent. La deuxième étape consiste à remédier au problème – que ce soit en raison d'une mauvaise qualité des données (pourquoi les agents de santé laissent-ils cette colonne vierge ? Est-ce dû à une mauvaise formation ou compréhension de la façon dont il faut remplir la fiche ? Les codes sont-ils trop compliqués ? Ils n'ont pas suffisamment de temps ?) ou des soins (pourquoi les agents de santé n'évaluent-ils pas la tuberculose ? Ils ne maîtrisent pas le protocole ? Ils n'ont pas reçu la formation nécessaire ? Ils n'ont pas suffisamment de temps ? Ou est-ce qu'ils pensent que ce n’est pas assez important ?) – Ou les deux. Au niveau de l'établissement, cet indicateur sera calculé à partie d'un échantillon de l’ensemble des fiches de patient VIH (la population remplissant les critères est l'ensemble des patients) sur une période de temps X. Par ailleurs, cet indicateur sera également collecté annuellement au cours de l’examen annuel du suivi des patients (voir la Section 2.6.2) sous la forme d'indicateur supplémentaire clé.
Encadré 2.24 Références et ressources liées à la qualité des données
La section 3.4 des Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé de l’OMS 2015 décrit une démarche harmonisée de l'évaluation de la qualité des données pour mener à bien les examens annuels systématiques et en profondeur des informations au niveau des établissements (examen de la qualité des données), consultable à http ://www.who.
int/hiv/pub/guidelines/strategic-information-guidelines/en/. Il existe un document de travail, accompagné d’une boîte à outils pour deux composantes de cette approche – l’évaluation annuelle et approfondie ou l’évaluation périodique de la qualité des données de l'établissement, consultables à : http ://www. who.int/healthinfo/
facility_information_systems/data_quality_analysis_assessment/En/. La méthodologie proposée inclut une étude documentaire, une vérification des données et une évaluation du système.
MEASURE Evaluation propose des guides et outils mis au point pour l'évaluation de la qualité des données sur son site web, consultable à : http ://www.cpc.unc.edu/
measure/resources/tools/monitoring- evaluation-systems/data-quality-assurance-tools.
Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a élaboré un guide et des outils permettant aux bénéficiaires d’évaluer la qualité des données et des services, disponible à : http :// www.theglobalfund.org/
documents/lfa/LFA_TargetedDataQualityReview_Tools_en/.
L’échantillonnage par lots pour l’assurance qualité (LQAS) constitue une autre méthode d'évaluation de la qualité des données. La démarche LQAS est une méthode adoptée par l'industrie qui consiste à classer par « lots » – des centres de santé par exemple – disposant de données de « bonne » ou de « mauvaise » qualité en fonction de seuils prédéterminés, et des règles de décision et échantillons y relatifs. Le Malawi a appliqué cette méthode à son programme national de lutte contre le sida afin d’évaluer l'exactitude des rapports de routine envoyés par chaque établissement de santé (voir Hedt-Gauthier BL, Tenthani L, Mitchell S, Chimbwandira FM, Makombe S, Chirwa Z et al. Improving data quality and supervision of antiretroviral therapy sites in Malawi : an application of lot quality assurance sampling. BMC Health Serv Res. 2012 ;12 :196).
Forester M, Bailey C, Brinkhof M, Graber C, Boulle A, Spohr M et al. ; and for the ART-LINC collaboration of the Epidemiological Databases to Evaluate AIDS. Electronic medical record systems, data quality and loss to follow-up : survey of antiretroviral programmes in resource-limited settings. Bull World Health Organ. 2008 ;86 :939-47.
Gloyd S, Wagenaar B, Woelk G, Kalibala S. Opportunities and challenges in conducting secondary analysis of HIV programmes using data from routine health information systems and personal health information. J Int AIDS Soc. 2016 ;19(5 Suppl 4) :20847.