Fig. 2.2 Cascade des soins de l'infection à VIH dans le système de suivi des patients infectés par le VIH

Entrée dans la filière de soins de l’infection à VIH

Rétention dans les soins et en TAR

Mise en route du TAR Suppression de la charge virale

Ce chapitre constitue essentiellement une mise à jour du guide de l’OMS de 2012 relatif aux systèmes intégrés de suivi des patients et des outils y afférents (4). La mise à jour repose sur une étude approfondie des nouvelles lignes directrices et recommandations de l'OMS récemment publiées sur le système de suivi de routine des patients, y compris ce qui suit :

• La mise à jour des lignes directrices sur les ARV pour le traitement et la prévention, accompagnée de nouvelles recommandations cliniques et de prestation des services (2) : –Traitement de toutes les personnes dont l’infection à VIH est confirmé, indépendamment de

la numération des CD4 ou du stade clinique. Élimination de l'évaluation effectuée pour être admissible au TAR ; mise en route précoce du TAR pour toutes les populations ; suivi du TAR à vie pour les femmes enceintes infectées par le VIH ;

–Révision des schémas et des codes du TAR. Un schéma thérapeutique privilégié, avec l’administration d’antirétroviraux de première intention à l'éfavirenz (EFV) ; l'arrêt de la stavudine (d4T), et de nouvelles recommandations pour les schémas de deuxième intention pour les adultes, les adolescents et les enfants en cas d’échec du schéma de première intention ;

–Mise à jour des méthodes de prophylaxie pour les nourrissons. La définition de nourrissons à risque élevé, ainsi que la durée et le nombre d'ARV à administrer pour la PTME chez les nourrissons ;

–Changements dans le suivi de routine ainsi que les moyens de diagnostiquer et de confirme l'échec du traitement. L’utilisation de la numération des CD4 de départ uniquement pour identifier les patients atteints d'une infection à VIH sévère ou avancée (à prendre en charge rapidement, à dépister pour rechercher d'autres infections opportunistes) et non pas à des fins de suivi ; et le remplacement de la numération par un suivi de routine de la charge virale à 6, 12, 24, mois, etc. ainsi que pour diagnostiquer et confirmer un échec thérapeutique le cas échéant ;

–Mises à jour sur la façon d’évaluer et d’enregistrer les coinfections et les comorbidités.

L'administration d’une prophylaxie au cotrimoxazole, le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose, y compris l'utilisation de la technologie Xpert MTB/RIF, le dosage urinaire du lipoarabinomannane (LAM) sur bandelette à flux latéral (LF-LAM), et le traitement présomptif de la tuberculose pour les patients gravement malades ; l’évaluation et la prise en charge des maladies non transmissibles (MNT), y compris les maladies cardiovasculaires et la dépression ; et le diagnostic, la prévention et la prise en charge d'autres co-pathologies importantes (hépatite virale causée par le virus de l'hépatite B [VHB] et le virus de l'hépatite C VHC [C], d'autres infections sexuellement transmissibles [IST] telles que la syphilis, et le recours au traitement de substitution aux opiacés [OST]

pour les personnes qui consomment des drogues par injection) ;

–Comprendre le concept de soins différenciés. Il s’agit de formuler des recommandations pour le suivi des patients et la prestation de services, telles que la décentralisation de la mise en route du TAR et de la rétention sous TAR dans les services de santé périphériques

; la distribution d'ARV par des prestataires non professionnels formés et supervisés dans le cadre des soins à base communautaire ; la réduction de la fréquence des consultations à l’établissement et le retrait sur place des médicaments pour les patients stables ; –Utilisation des outils pour le suivi des patients infectés par le VIH dans tous les sites

de prestation de services. Mise en route et rétention sous TAR dans les services de SMNI (épidémie généralisée) et de soins antituberculeux (à forte charge de morbidité), et dans les sites fournissant un traitement de substitution aux opiacés, avec un système de transfert ou de lien avec les services existants de soins de l'infection à VIH et de TAR, le cas échéant ;

–Collecte d'informations sur les services intégrés dans le cadre des soins de l'infection à VIH.

Les services de planification familiale et de prise en charge des STI peuvent être intégrés et un traitement antituberculeux administré (si le fardeau est élevé) dans les sites de soins de l'infection à VIH.

• Mise à jour des lignes directrices sur les informations stratégiques pour l'infection à VIH avec une simplification des indicateurs et des cibles prioritaires organisés dans le cadre de la cascade de services (1) :

– Le guide comprend des indicateurs qui citent le système de suivi de routine des patients infectés par le VIH comme source de données dans les lignes directrices unifiées de l'OMS 2015 sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé (Fig. 2.3).

– Ces indicateurs sont présentés par ordre de priorité afin d'optimiser et d'établir des stratégies de collecte et de notification simples et pratiques dans l’ensemble de la cascade de services par le biais de (i) systèmes sur support papier (cartes et registres patients sur papier) ; et de (ii) des systèmes électroniques (dossiers ou registres médicaux électroniques), études spéciales ou examen annuel du suivi des patients. Des éléments de données provenant de la carte de patient VIH, du registre de TAR et des outils de notification ont été croisés avec le numérateur ou dénominateur des indicateurs d’informations stratégiques, ainsi qu’avec les lignes directrices cliniques et le S&E afin d’en assurer la cohérence.

• Mises à jour et considérations cliniques pertinentes pour le suivi des patients infectés par le VIH provenant d'autres lignes directrices, y compris les documents intitulés :

–Définitions et cadre de notification pour la tuberculose de l’OMS 2013 (7) et Guide de suivi et d’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH de 2015 (8).

–Lignes directrices unifiées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés de l’OMS 2014 (9) et l’Outil de l'OMS 2015 portant sur la définition et le suivi de cibles qui est un supplément au document sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés (http ://www.who.

int/hiv/toolkits/pub/kpp-surveillance-outils/fr/).

–Lignes directrices unifiées relatives aux services de dépistage du VIH de l’OMS 2015 (10).

–Les lignes directrices de l’OMS 2016 pour le dépistage, les soins et le traitement des personnes touchées par une infection à hépatite C (11) et les lignes directrices de l’OMS 2015 pour la prévention, les soins et le traitement des personnes touchées par une infection à hépatite B chronique (12).

–Supplément de l’OMS 2014 aux lignes directrices de 2013 sur la prophylaxie post-exposition pour l’infection à VIH et le recours à la prophylaxie au cotrimoxazole pour les infections liées au VIH, chez les adultes, les adolescents et les enfants (13).

–Recommandations de l’OMS 2016 concernant les soins anténatals pour que la grossesse soit une expérience positive (14).

Fi g. 2 .3 A pe rçu des in di ca te ur s m on di au x, n at io na ux e t a ut res , e xt ra it s des l ig nes di re ct ri ces u ni fié es s ur l es in for m at io ns s tr at égi ques p ro ve na nt des no ti fic at io ns d u s ys tè m e d e s ui vi d es p at ie nt s in fe ct és p ar l e V IH

Niveau de priorité

Cascade de soins et de traitement anti-VIH Suppression de la charge viraleMise en route du TARLiaison avec les soins liés au VIHEntrée dans la filière de soins liés au VIH

Rétention dans la filière de soins VIHSoins intégrés contre l’infection à VIH ART.7/IAP Mesure indirecte de l’observance du TAR

VLS.1/ART.9/EWI Suppression de la charge virale à 12 mois ART.11 Survie sous TAR VLS.2/ART.8/IAP Couverture de la mesure de la charge virale ART.12 Prévalence de la toxicitéVLS.4 Suivi de la charge virale

ART.6 Issues du TAR à moyen terme

ART.5/IAP Rétention sous TAR Collecte et notification systématiques au moyen de systèmes sur support papier (indicateurs GARPR/GAM) Systèmes électroniques, études spéciales ou examen annuel dans les établissements 3e cible 90 : VLS.3 Suppression de la charge virale ART.1 Nouveaux patients sous TAR ART.4 Mise en route tardive du TAR

2e cible 90 : ART.3 Couverture du TAR LINK.7 Couverture de la prophylaxie au cotrimoxazole LINK.11 Liaison rapide avec les services de TAR chez les moins de 5 ans

LINK.5/18 Couverture du dépistage de la tuberculose dans les services de soins liés au VIH LINK.21 Test de diagnostic de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH LINK.23 Achèvement du traitement préventif de la tuberculose LINK.24 TAR précoce chez les patients tuberculeux et infectés par le VIH LINK.25 TAR précoce chez les patients tuberculeux et infectés par le VIH profondément immunodéprimés MTCT.3/17 Rétention précoce sous TAR des femmes enceintes et allaitantes MTCT.5 Couverture par les ARV chez les femmes allaitantes MTCT.8 Statut par rapport à l’issue finale MTCT.15 mise en route du TAR chez le nourrisson

LINK.16 Couverture du TAR pendant le traitement antituberculeux LINK.17 Couverture du traitement préventif de la tuberculose LINK.12 Prévalence de la tuberculose dans les services de soins liés au VIH

LINK.27 Dépistage de l’hépatite B

PREV.10 Couverture du dépistage de la syphilis dans les soins prénatals MTCT.1/HTS.4 Couverture du dépistage dans le cadre de la PTME MTCT.6/HTS.5 Couverture du diagnostic précoce chez le nourrisson PREV.11 traitement de la syphilis MTCT.2 Couverture du TAR dans le cadre de la PTME MTCT.4 Couverture de la prophylaxie par ARV chez le nourrisson MTCT.9 Couverture de la prophylaxie au cotrimoxazole chez le nourrisson

LINK.27 Dépistage de l’hépatite C

TuberculoseVHB/VHCSMNI Indicateurs mondiaux d'informations stratégiques Indicateurs nationaux d'informations stratégiques Indicateurs supplémentaires d’information stratégique Légende Ligne pointillée : Indicateurs prioritaires non-GARPR/GAM pour les systèmes sur support papier

2.1.3 Incidences du principe de « traitement pour tous » sur les systèmes de suivi des patients

Intégration du suivi des patients dans l’ensemble des services de santé

La recommandation de l'OMS de 2016 préconisant que tous les patients dont l’infection à VIH a été diagnostiquée soient mis sous TAR indépendamment de leur statut immunologique ou clinique entraînera une augmentation du nombre de patient(e)s qui :

• sont mis sous TAR dans un site (par exemple, un hôpital ou un établissement de santé) ; mais

• peu après, en partie en raison du modèle de soins différenciés, iront retirer leurs

médicaments dans un autre site (par exemple, un dispensaire local ou communautaire) ; et

• sont susceptibles de tomber enceinte et/ou de contracter la tuberculose ou tout autre affection qui nécessite un traitement et des soins aïgus ou chroniques, dispensés soit à l’établissement de santé initial soit dans un autre site de prestation de services (par exemple, services de consultation prénatale, de lutte contre la tuberculose ou des maladies non transmissibles).

Dans ce chapitre, la mise à jour des orientations a plus particulièrement pour but d’améliorer, sur la durée, le suivi des patients qui se déplacent d’un établissement de santé à l’autre.

L'OMS recommande désormais l'instauration d'une fiche patient et d’un registre de TAR dans tous les sites dispensant un TAR, y compris les sites de consultation prénatale et de prise en charge de la tuberculose. Cette recommandation est de nature à favoriser l'utilisation intégrée des fiches, dossiers ou carnets du patient conservés par l'établissement de santé, des registres intégrés du patient ainsi que l'utilisation de dossiers médicaux électroniques intégrés (voir la Section 2.4.3).

Transition envers l’abandon du registre de pré-TAR

L'un des plus grands changements au système de suivi des patients que préconise ce guide est la suppression du registre de pré-TAR. En effet, ce dernier permettait auparavant de suivre les patients inscrits dans les soins de l'infection à VIH mais qui ne remplissaient pas les critères pour un TAR ou n’avaient pas encore été mis sous TAR. À présent que toutes les personnes dont l’infection à VIH est confirmée ont droit au traitement, ce registre est superflu. Il est proposé de le remplacer par une liste standardisée de patients qui démarreront ou non un TAR peu après leur inscription dans les soins de l'infection à VIH (voir Encadré 2.5). Cette liste qui peut être insérée au recto ou au verso du registre TAR se compose d’un certain nombre de données minimum à recueillir, notamment si : le patient a débuté le TAR, a été perdu de vue, a été transféré ou est décédé (voir Annexe 2.3.5).

S'il est vrai que le registre pré-TAR n’est plus recommandé dans le cadre des systèmes génériques de suivi des patients, son abandon se fera par étapes, au fur et à mesure que les pays adoptent l’approche de « traitement pour tous ».