Evolution typologi que de l’architecture hospitalière

Se um nervo periférico é estimulado repetidamente, o PMAC resultante irá manter a sua amplitude desde que a taxa de estimulação não seja muito alta (Sims, 1996; Cuddon, 1998). A “estimulação nervosa repetitiva supramaximal” é o procedimento eletrofisiológico mais usado para avaliação das disfunções da junção neuromuscular (Keesey, 1989; Kimura, 1989c). O exame é realizado através da estimulação de um nervo periférico com uma série de impulsos supramaximais (Cuddon et al., 1999; LeCouteur e Williams, 2012) com avaliação simultânea dos PMAC evocados. São empregues taxas de estimulação de 1, 3, 5 e 10 Hz (Sims e Selcer, 1981), mas podem variar de 0,5 a 50 Hz (LeCouteur e Williams, 2012). Deve ter-se cuidado na aplicação desta técnica, uma vez que taxas de estimulação superiores a 5 Hz podem resultar em falsos positivos em animais normais (Jeffery, 2004). É importante deixar, pelo menos, 1 min de tempo de recuperação entre estimulações durante estes testes de eletrodiagnóstico (LeCouteur e Williams, 2012).

As alterações mais distintas na amplitude e área dos PMAC são, usualmente, detetadas por comparação do primeiro potencial com as ondas subsequentes. As amplitudes e áreas destes últimos potenciais são medidas e expressas como um decréscimo, em percentagem, em relação ao primeiro PMAC (Sims e Selcer, 1981; LeCouteur e Williams, 2012).

Na determinação de valores de referência normais de padrões decrementais em cães adultos, estímulos de baixas frequências de 3 Hz ou menos não resultaram em qualquer decréscimo acima dos 10% durante a estimulação (Sims e Selcer, 1981; Malik e Ho, 1991; Waxenberger et al., 1992). Ocorrem, no entanto, aumentos significativos no decréscimo

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percentual da amplitude e área dos PMAC com taxas de estimulação elevadas (van Nes e van der Most van Spijk, 1986; Sims e McLean, 1990; Malik e Ho, 1991; Waxenberger et al., 1992). Esta resposta normal é geralmente denominada “pseudofacilitação” e identifica-se por um aumento na amplitude sem alteração da área abaixo da curva (Sims e Selcer, 1981; LeCouteur e Williams, 2012), i.e., a onda M torna-se mais alta e estreita (LeCouteur e Williams, 2012). Uma vez que a resposta de decréscimo é uma caraterística da junção neuromuscular normal, mesmo a taxas de estimulação moderadas, não são recomendadas taxas superiores a 5 Hz para uso clínico em cães. Uma taxa de 2 ou 3 Hz é preferível porque é rápida o suficiente para esgotar os armazenamentos imediatos de ACh, mas lenta o suficiente para evitar mecanismos neurosecretores que podem, inclusive, melhorar a transmissão neuromuscular (Sims e Selcer, 1981). Cães e gatos com miastenia gravis apresentam um decréscimo superior a 10 % nas amplitudes dos PMAC com taxas de estimulação de 3 Hz ou menos (Sims, 1996; Dewey, 1997; Cuddon, 1998; Shelton, 1998; Cuddon, 2002). No entanto podem obter-se resultados normais após estimulação nervosa repetitiva em casos de miastenia gravis focal, p.e. miastenia que afeta apenas o esófago (LeCouteur e Williams, 2012).

Em alguns casos de miastenia gravis adquirida canina, os membros torácicos podem ser afetados antes dos membros pélvicos. Consequentemente, a escolha da combinação músculo- nervo (nervo ulnar – músculo interósseo ou nervo tibial – músculo interósseo) pode afetar a interpretação dos dados. O clínico deve considerar a apresentação clínica para a escolha da combinação nervo – músculo que produzirá os resultados mais fiáveis (Cuddon, 2002). É uma variável crítica na correta interpretação dos dados. Diferenças nas respostas entre músculos proximais e distais com estimulação repetitiva a alta frequência estão relacionadas com diferenças no fator de segurança da transmissão neuromuscular (o grau de excesso no número de recetores de ACh normalmente ativados numa junção neuromuscular particular, gerando um PPT várias vezes maior que o necessário para atingir o limiar de disparo da miofibra) (Malik e Ho, 1991). UM pequenas são mais suscetíveis à ocorrência de insucesso na transmissão porque têm uma maior percentagem de sinapses de baixa eficácia (Malik e Ho, 1991). O uso de músculos distais mais pequenos, como os interósseos palmares e plantares, é mais fiável para demonstrar disfunções na transmissão neuromuscular (Kimura 1989c; Cuddon, 2002). A análise de várias combinações músculo-nervo pode ser indicada devido à variabilidade de resultados com diferentes locais de estimulação e gravação (LeCouteur e Williams, 2012).

Um aumento na amplitude dos PMAC provocada por uma diminuição na temperatura durante um teste de estimulação nervosa repetitiva, pode mascarar diminuições da amplitude em animais com disfunções da junção neuromuscular, resultando em falsos negativos. Torna- se, assim, essencial controlar a temperatura corporal durante o exame (Drenthen et al., 2008; LeCouteur e Williams, 2012). Não existem diferenças relacionadas com a idade na função da

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placa terminal neuromuscular. A maturação da transmissão neuromuscular no cão está completa aos 2 meses de idade (Godde et al., 1993). Pode usar-se o mesmo critério para determinação de bloqueio neuromuscular (i.e., um decréscimo superior a 10% a baixas frequências de estimulação) em cães jovens e cachorros com suspeita de miastenia gravis congénita, assim como para cães adultos (Cuddon, 2002).

Ao contrário do que se verifica com miastenia gravis, que origina uma resposta diminuída com estimulação repetitiva supramaximal, o botulismo é responsável por uma resposta aumentada (van Nes et al., 1986; Kimura, 1989c; Malik e Ho, 1991). Esta resposta denomina- se “facilitação”, indicando uma melhoria da transmissão neuromuscular que resulta da ativação de miofibras inativas (van Dijk et al., 2000; Dumitru, 2001). Deve-se ao facto de a estimulação nervosa repetitiva supramaximal poder ultrapassar o bloqueio competitivo da toxina botulínica nas proteínas de ligação responsáveis pelo movimento das vesículas contendo ACh para o terminal pré-sinático (Cuddon, 2002). Na verdadeira facilitação, observa-se um aumento tanto da área como da amplitude da onda M. Deve distinguir-se da pseudofacilitação, que é um dado tipicamente normal da avaliação eletrodiagnóstica (LeCouteur e Williams, 2012).

Algumas miopatias, especialmente polimiosite, podem também originar uma resposta diminuída, a qual é explicada, provavelmente, pela destruição de regiões da membrana pós- sinática nas miofibras, como efeito colateral de inflamação muscular generalizada. No entanto, a diferenciação entre polimiosite e miastenia gravis pode ser efetuada através da observação das amplitudes dos PMAC iniciais no comboio de respostas. Animais com miastenia gravis usualmente apresentam PMAC iniciais com amplitude normal, enquanto animais com polimiosite possuem PMAC de baixa amplitude (Cuddon, 2002).