Analyse et interprétation

Perante um animal com suspeita de um problema neurológico, os sinais clínicos e a história possuem um papel crucial na elaboração de um plano diagnóstico (Dewey e Bailey, 2008). O exame neurológico é a base da neurologia clínica e serve para reconhecer sinais clínicos anormais. O conjunto dos sinais clínicos identificados permite a associação a um determinado quadro neurológico ou síndrome (Jaggy e Spiess, 2010).

Uma vez realizado o exame neurológico, compõe-se uma lista de diagnósticos diferenciais. A fim de aceitar ou rejeitar os diagnósticos nesta lista torna-se muitas vezes necessário recorrer a exames complementares (Dewey e Ducoté, 2008). Os estudos eletrofisiológicos permitem avaliar o tecido neuronal, a junção neuromuscular e a função muscular. Como tal, tornam-se um meio de acompanhamento diagnóstico do exame neurológico que pode ser usado para confirmar, refinar e quantificar as descobertas clínicas (DeLahunta, 2009). São considerados a melhor ferramenta diagnóstica para avaliação de neuropatias e miopatias (Sims, 1996; Steiss, 2003; Lorenz et al., 2011).

Todos os casos clínicos descritos apresentaram fraqueza e alterações da marcha como motivo de consulta. A fraqueza neuromuscular é a principal indicação para estes testes, uma vez descartada a possibilidade de uma etiologia respiratória, circulatória ou metabólica. A fraqueza pode ter origem no tecido neuronal, junção neuromuscular ou músculo. No primeiro caso é comum observar-se hipotonia e hiporreflexia (Poncelet, 2004). De facto, detetou-se hiporreflexia em 6 dos 8 casos (nº 2, 4, 5, 6 e 8), sendo que todos eles revelaram alterações associadas ao tecido neuronal.

As miopatias podem distinguir-se das neuropatias porque, habitualmente, não estão associadas a défices nas reações posturais ou diminuição dos reflexos miotáticos (Platt e Shelton, 2004). No entanto, em doenças neuromusculares que afetam apenas unidades motoras inferiores e poupam os nervos sensoriais, as reações posturais permanecem normais, contanto que o animal possua força para suportar o próprio peso (Anor, 2007). Foi possível verificar situações semelhantes nos casos 3 e 8.

A atrofia muscular observada nos casos 4, 5 e 8 é outro dos sinais comuns em doenças neuromusculares (Platt e Garosi, 2004; LeCouteur, 2005).

A doença neuromuscular está associada à desinervação das células, perturbando o metabolismo celular, o que as torna sensíveis à circulação da ACh e permite a sua contração espontânea (DeLahunta, 2009). O exame eletromiográfico procura detetar alterações na atividade elétrica considerada normal, nomeadamente a atividade de inserção, assim como qualquer tipo de atividade espontânea anormal (PF, OAP ou DRC). Regra geral, estas alterações são indicadoras de uma alteração nervosa ou muscular, mas não especificas de

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nenhuma delas (Dewey e Ducoté, 2008; Lorenz et al., 2011). Ocasionalmente podem também ocorrer em alterações da junção neuromuscular (Poncelet, 2004).

Observaram-se alterações no exame eletromiográfico de todos os animais incluídos nesta dissertação. A densidade e consistência dos potenciais elétricos espontâneos permite classificar a atividade elétrica como suave, moderada ou grave, podendo ser vista como um reflexo da gravidade do envolvimento muscular (Cuddon, 2002). No entanto, deve considerar- se que o número de potenciais detetados no músculo em repouso não traduz diretamente o grau de disfunção, uma vez que, ocorrendo fibrose grave no estadio final da doença, os potenciais anormais podem não ser observados (Lorenz et al., 2011).

Os resultados de exames eletromiográficos para fins de localização anatómica são muitas vezes definitivos, especialmente na diferenciação entre doença neuromuscular focal ou generalizada. As polineuropatias podem manifestar-se clinicamente como mononeuropatias e a sua localização exata só pode ser determinada com recurso à investigação eletrodiagnóstica. Podem detetar-se alterações focais em lesões focais das raízes nervosas (tumor, traumatismo, hemorragia, discoespondilite, hérnia discal) ou dos nervos periféricos (traumatismo, neoplasia). Uma distribuição difusa das alterações indica, em comparação, a presença de uma polineuropatia ou polimiopatia (Srenk et al., 2010). A informação obtida a partir dos casos descritos vai de encontro a estas indicações. As alterações localizadas observadas nos casos 2, 5 e 6 podem ser explicadas por uma lesão focal, como um tumor. O animal nº 2 apresenta, no entanto pequenos PF no membro posterior esquerdo, apesar de apenas se diagnosticar uma lesão que afetaria o lado oposto e não se detetarem quaisquer alterações ao exame neurológico deste membro. Tal poderá ser explicado pelo facto de não ser incomum observar atividade espontânea ligeira nos músculos das extremidades distais em cães saudáveis (Cork

et al., 1983; Chrisman et al., 1984).

No caso nº 4, torna-se difícil tirar conclusões relativamente à localização da lesão e sua relação com os dados obtidos no exame eletromiográfico. Apenas um lado do corpo do animal foi testado, de forma a evitar eventuais artefactos induzidos pela manipulação de elétrodos que pudessem interferir com a interpretação de amostras para biópsias, tal como é aconselhado na literatura (Rossmeisl et al., 2009; LeCouteur e Williams, 2012), pelo que não se possui informação relativamente ao outro lado. No entanto, os sinais clínicos são bilaterais, assumindo-se, consequentemente que as alterações neuromusculares também o serão.

De facto, seria importante a realização de uma biópsia nervosa para obtenção de um diagnóstico definitivo. Esta não foi autorizada pelos proprietários por ser considerada um procedimento invasivo, associado a alguns riscos como um potencial dano no nervo. Outro fator de importância seria a obtenção do pedigree do animal para comparação com o pedigree de outros animais com esta doença, na procura de uma relação familiar. Deve, apesar de tudo, referir-se que, uma vez que uma polineuropatia com caraterísticas semelhantes tem sido

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também descrita em animais de outras raças, é possível que não se trate de uma doença isolada dos gatos Bengal mas de uma predisposição da raça para desenvolvimento desta polineuropatia.

Ainda relativamente à localização da lesão neste caso, deve analisar-se os resultados do estudo de condução nervosa. A VCNM está diminuída apenas no membro posterior, o que é compatível com os sinais clínicos observados. Isto pode ser explicado por uma doença em que ocorra progressão dos sinais clínicos, com início nos membros posteriores e extensão aos anteriores. Esta progressão está descrita em casos de polineuropatia desmielinizante- remielinizante dos gatos Bengal (Bensfield et al., 2011).

Regra geral, os PF e as OAP que ocorrem com a desinervação, implicam uma disfunção axonal, ao passo que uma alteração grave da mielina se reflete, mais provavelmente, num prejuízo na taxa de transmissão do impulso e diminuição da VCNM (DeLahunta, 2009; Srenk et

al., 2010). Os estudos de condução nervosa são aplicados quando existe suspeita de uma

neuropatia periférica (Dewey e Ducoté, 2008).

O caso nº 3 é exemplo disso mesmo. O animal apresentava um quadro clinico aparentemente compatível com uma alteração ortopédica. No entanto, as alterações observáveis nos membros posteriores eram motivo de preocupação para os proprietários, pelo que se prosseguiu uma investigação de uma potencial causa neurogénica. Assim, realizou-se o estudo de condução nervosa do membro posterior.

As alterações observadas no exame eletromiográfico deste animal sugerem uma eventual neuropatia ou miopatia ligeira. No entanto, o estudo de condução nervosa não revelou qualquer alteração. Na realidade, a VCN é sempre determinada pelas fibras maiores, mesmo que estejam presentes menos que o habitual. Por este motivo, não é incomum encontrar VCN normal em fases iniciais de desmielinização, desmielinização completa ou degenerescência axonal (Bowen, 1978; Knecht e Redding, 1980; Sims e Redding, 1980; Whalen et al., 1986). Os casos 7 e 8 são semelhantes neste aspeto.

Pelo contrário, no caso nº 2 não foi observada qualquer condução nervosa com a estimulação do nervo ciático e ocorreu o mesmo com a estimulação do plexo braquial no caso nº 5. De acordo com a literatura, em lesões graves torna-se impossível a gravação de PMAC (Poncelet, 2004). A ocorrência de lesão e avulsão de nervos e degenerescência Walleriana por 4 a 5 dias está associada à ausência de condução de impulsos (DeLahunta, 2009).

O animal nº 4 apresentou VCNM inferiores a 50 m/s em todos os segmentos testados no membro posterior (Figura 12), um valor bastante baixo comparativamente aos 95 m/s determinados em média para o nervo ciático-tibial de um gato normal da mesma faixa etária (Swallow e Griffiths, 1977; Pillai et al., 1991). Já para o membro anterior, os valores de VCNM determinados foram sempre superiores aos 80 m/s determinados por Cuddon, 2002, para o nervo radial do gato saudável (Figura 13).

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A avaliação dos PMAC é importante num estudo de condução nervosa. A obtenção de PMAC normais juntamente com uma VCN reduzida é uma indicação de desmielinização. De forma similar, quando o PMAC e a VCN são reduzidos deve considerar-se axonopatia e desmielinização (Srenk et al., 2010). Estas caraterísticas foram observadas no caso nº 4, pelo que se concluiu haver perda de axónios motores associada a alterações da bainha de mielina. É provável que o caso nº 8 se trate do mesmo. Apesar dos valores normais de VCN calculados para este animal, como foi já referido, é comum esta ocorrência mesmo na presença de desmielinização. Na Figura 12 (caso clínico nº 4), p.e, pode observar-se um decréscimo na amplitude dos PMAC conforme o estímulo é movido de um local mais distal para um mais proximal (A2-A3). Este fenómeno representa um bloqueio da condução nervosa e está associado a desmielinização (Cuddon, 2002). Pode observar-se uma situação semelhante na Figura 25, referente ao caso clínico nº 8.

Nas doenças da junção neuromuscular, é possível que, tanto a EMG de agulha como os estudos de condução nervosa apresentem resultados normais e se observem alterações apenas na estimulação nervosa repetitiva (Srenk et al., 2010). Esta técnica foi aplicada nos casos 4 e 8. Optou-se por uma estimulação a 2 Hz, uma vez que uma taxa de 2 ou 3 Hz é rápida o suficiente para esgotar os armazenamentos imediatos de ACh, mas lenta o suficiente para evitar mecanismos neurosecretores que podem, inclusive, melhorar a transmissão neuromuscular (Sims e Selcer, 1981). A escolha da combinação nervo-músculo para realização deste procedimento diagnóstico baseou-se na apresentação clínica do caso, nomeadamente os membros que apresentavam alterações. Para além disso, de acordo com a literatura, em alguns casos de miastenia gravis, os membros torácicos podem ser afetados antes dos membros pélvicos (Cuddon, 2002), sendo que esta escolha pode afetar a interpretação dos resultados. Por outro lado, o uso de músculos distais mais pequenos, como os interósseos palmares e plantares, é mais fiável para demonstrar disfunções na transmissão neuromuscular (Kimura 1989c; Cuddon, 2002). Assim, para o animal nº 4 optou-se por analisar o nervo ulnar – músculo interósseo e no animal nº 8 recorreu-se á combinação nervo peroneal – músculo interósseo. Uma redução consistente de 10% ou superior num comboio de pelo menos 10 ondas de estimulação é sugestiva de uma situação de miastenia (Malik et al., 1989; Sims, 1996; Dewey, 1997; Cuddon, 1998; Shelton, 1998). Tal não se verificou em nenhum dos 2 casos supracitados.

No caso nº 1 efetuou-se o estudo das ondas F, o qual é aplicado para avaliar a integridade das raízes nervosas. Esta avaliação eletrodiagnóstica pode permitir a identificação de alterações subtis que poderão não ser detetadas através dos testes de condução nervosa (Lorenz et al., 2011). Com a estimulação direta do nervo e medição da velocidade de condução ao longo de pequenos segmentos, uma redução ligeira da velocidade normal pode não ser registada fora dos amplos limites de referência. Uma vez que a onda F testa um maior

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comprimento de nervo, uma redução ligeira na velocidade de condução será exagerada pela necessidade de condução ao longo de um maior comprimento de nervo, sendo assim mais facilmente detetável, dado o intervalo de referência mais curto (Cuddon, 2002b).

A onda F corresponde a um potencial registado com uma latência 10-30 ms superior à onda M (Srenk et al., 2010) como se pode verificar nas Figuras 6 e 7 (32,9 e 18,3 ms, respetivamente). É possível que a ligeira elevação deste valor, verificada para o membro posterior esquerdo (Figura 6), se deva a um prolongamento da latência da onda F. No entanto, deve considerar-se a dificuldade associada à execução da técnica, especialmente no que toca à colocação percutânea do elétrodo de estimulação, o que pode afetar os resultados obtidos. Por outro lado, existe a grande variabilidade inerente associada às ondas F, o que torna a comparação de valores entre animais pouco precisa. A sua gravação é particularmente menos consistente e fiável no cão (Cuddon, 2002).

Para tentar contornar esta variabilidade efetuou-se o cálculo do valor esperado para a latência da onda F após medição do comprimento do membro do animal e recorrendo à equação descrita previamente. De facto, de acordo com os cálculos efetuados, a latência da onda F esperada para este caso estaria na ordem 20,9 ms. No entanto obteve-se o valor de 35,8 ms no membro posterior esquerdo e 21,4 ms no membro posterior direito. Este prolongamento da latência da onda F do lado esquerdo é compatível com uma desmielinização do nervo motor proximal e raiz nervosa dorsal. Por outro lado, é visível uma polifasia e dispersão temporal das ondas obtidas, uma caraterística associada também a desmielinização (Cuddon, 2002). Estes dados são consistentes com uma compressão das raízes nervosas do lado esquerdo e com a apresentação clinica.

Ainda relativamente a este caso, deve referir-se que as protusões discais ligeiras que a ressonância magnética detetou na zona lombar da coluna, não se consideraram significativas, uma vez que são comuns em cães mais velhos e de raças grandes, como é o caso.

De uma forma geral, o recurso a exames eletrofisiológicos revelou-se bastante útil em todos os casos descritos. É uma técnica de execução relativamente rápida mas que exige equipamento especializado, assim como conhecimentos técnicos e experiência por parte do operador. A interpretação dos resultados obtidos pode contribuir grandemente para a obtenção de um diagnóstico ou, com base em determinadas presunções, induzir o clínico em erro. Assim, e como acontece com qualquer outro meio complementar de diagnóstico, os resultados obtidos nos exames eletrofisiológicos devem ser analisados à luz da história e apresentação clínica de cada caso individual. Para além disso, devem ter-se em consideração todos os outros resultados disponíveis. Como foi possível verificar através dos casos descritos, estes exames só permitiram a obtenção de um diagnóstico definitivo em conjugação com outros meios diagnósticos, entre os quais assumiram particular importância a imagiologia e a biópsia.

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No caso nº 2, por exemplo, o conjunto de informações obtidas através da história clinica, exame físico geral, exame neurológico e exames complementares realizados, permite estabelecer um diagnóstico presuntivo de um tumor de raiz nervosa. Na realidade, é possível que não seja esse o caso e se trate apenas de uma neurite. Para um diagnóstico definitivo seria necessária uma biópsia nervosa. No entanto, trata-se de um procedimento invasivo, associado a alguns riscos, nomeadamente dano do nervo e que, neste caso, não altera o plano de tratamento. Tratando-se de um tumor de raiz nervosa, a única alternativa terapêutica seria uma amputação. Neste caso, sendo que o processo patológico se estende ao canal vertebral e dada a elevada probabilidade de se tratar de um tumor maligno, não se viu qualquer vantagem. Devido à localização, não é possível um tratamento curativo. Iniciou-se, portanto, tratamento com corticosteróides para tratar uma eventual neurite presente e atrasar o crescimento no caso de um processo neoplásico.

No que se refere ao caso nº 6, a determinação do diagnóstico só foi possível com recurso à biópsia. De facto, todos os dados pareciam apontar para uma situação de tumor do plexo braquial ou linfoma, sendo esta última muito menos provável. A pesquisa por metástases através de radiografias torácicas e ecografia abdominal foi infrutífera. Por outro lado, apesar de a citologia nervosa ter sido inconclusiva, o relatório patológico comentava que os tumores mesenquimatosos são, com frequência, pouco exfoliativos. No entanto, após observação in

loco de alterações ósseas, foi confirmada a presença de um osteossarcoma através da

histopatologia. É possível que as alterações neurológicas se devam a uma síndrome paraneoplásica associada ao osteossarcoma ou que exista invasão do plexo braquial (existem relatos de casos semelhantes em Medicina Humana). Para confirmação foram pedidas novas análises histopatológicas deste material que apenas revelaram inflamação.

Outro exemplo relevante da importância da conjugação de exames complementares está patente no caso nº 7. O aumento ligeiro no valor total de proteína detetado no LCR é um dado inespecífico indicador de uma doença de coluna. Já o teste genético, apesar de positivo, apenas é considerado um fator de risco para o desenvolvimento desta doença. Por outro lado, as alterações observadas na mielo-tomografia não foram consideradas de significado devido à idade do animal e visto que alterações ligeiras deste tipo são comuns em cães idosos. De qualquer forma, a terapêutica instituída permitiu excluir esta possibilidade como causa dos sinais observados. Uma melhoria marcada na condição do animal seria motivo para forte suspeita de um caso de síndrome de Wobbler, devendo considerar-se a possibilidade de cirurgia.

Para o animal nº 8 a biópsia desempenhou um papel preponderante. Com base nas alterações observadas nos exames eletrofisiológicos suspeitou-se de uma neuropatia axonal. No entanto, as baixas amplitudes referidas podem também ser observadas em alterações musculares graves. A realização de biópsias permitiu detetar uma atrofia angular das fibras

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musculares, a qual é sugestiva de desinervação, e pequenos clusters de miofibras atróficas. Estas caraterísticas são mais consistentes com uma neuropatia e não uma miopatia.

Pensa-se que seja um caso de doença inflamatória das terminações nervosas no músculo. Apesar de rara, não é assim tão incomum em gatos jovens. Tem sido relatada como uma neuropatia responsiva a corticosteróides em gatos. Tipicamente ocorre melhoria da condição alternada com fases de degradação. Não é ainda evidente se estes animais necessitam ou não de uma terapia baseada em corticosteróides, já que alguns gatos melhoram de forma espontânea (Malik et al., 1991). Visto que, neste caso, os sinais eram marcados optou-se pela terapêutica com prednisolona.

Recorreu-se também a este fármaco para o animal nº 4, com diagnóstico presuntivo de polineuropatia desmielinizante-remielinizante dos gatos Bengal. Apesar da utilização de corticosteróides ser controversa nestes casos, e não se ter provado que sejam estritamente necessários, optou-se por reintroduzir esta medicação. Biópsias nervosas de outros gatos com esta doença revelaram sinais de inflamação e existe suspeita de uma possível causa imunomediada, embora não esteja comprovada.

Como se pode verificar, a biópsia apenas poderia ser dispensada como exame complementar em 2 dos 8 casos clínicos analisados. Foi preponderante em 2 casos, teria sido necessária para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo noutros 2 e foi cancelada num outro caso, uma vez que os proprietários optaram pela eutanásia do animal. Já no que concerne a imagiologia, foi aplicada a todos os casos, tendo sido fundamental para a identificação e localização de lesões, assim como forma de exclusão de várias hipóteses consideradas nos diferenciais.

Os procedimentos de eletrodiagnóstico têm contribuído para a segurança do diagnóstico de uma variedade de doenças neurológicas e neuromusculares nos animais. O contributo destes exames no estabelecimento de um diagnóstico está patente em todos os casos clínicos descritos.

A necessidade de anestesia para estes procedimentos poderá ser encarada como uma desvantagem. No entanto, e dependendo do caso específico, um único plano anestésico pode ser utilizado para a realização de outros exames diagnósticos que também o exijam, como estudos radiográficos, tomografia ou ressonância, p.e. Outra preocupação poderá estar associada a uma eventual degradação dos sinais clínicos associada à anestesia, mas que é considerada bastante rara. Para além disso, a execução de exames de eletrodiagnóstico não está associada a qualquer tipo de contraindicação.

Analisando a literatura, é visível uma relação entre a introdução da eletrofisiologia em Medicina Veterinária e um número considerável de primeiros relatos e descrições de doenças neurológicas. A compreensão das alterações eletrofisiológicas associadas a determinada alteração patológica é um passo importante no estudo da fisiopatologia da doença.

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Uma vez que nenhum dos animais foi sujeito a exames eletrofisiológicos de acompanhamento, não é possível tirar qualquer conclusão a este respeito, mas seria interessante fazê-lo como meio de avaliação da resposta ao tratamento ou de evolução da doença em casos em que o tratamento curativo não é possível (p.e., mielopatia degenerativa). Uma série de estudos eletrofisiológicos pode indicar o possível curso de uma doença particular e ser preponderante no estabelecimento de um prognóstico.

Em Medicina Humana a aplicação da eletrofisiologia em neurologia é bastante mais abrangente. Espera-se que com o tempo, transmissão de conhecimentos e disponibilidade de equipamentos esta abrangência se estenda à Veterinária. Com a recente disponibilidade de elétrodos relativamente baratos, por exemplo, a microneurografia parece vir a ser uma