Dynamiques organisationnelles

Les hôpitaux chiliens ont connu des changements radicaux. Dans leurs origines, ils sont apparus comme une réponse de l‟Église Catholique aux besoins des personnes âgées, des malades et des pauvres. Or, au fur et à mesure se produit le développement sociétal et politique : les hôpitaux se sont progressivement transformés. D‟abord, ils ont commencé á être financés par l‟État, toujours avec un but non lucratif. Aujourd‟hui, les hôpitaux sont obligés de répondre aux exigences du progrès technique et des nouvelles connaissances médicales, et, plus fondamentalement, à une modification dans la nature des maladies traitées. «La fonction des hôpitaux a profondément évolué au cours des siècles. Asile pour les pauvres au Moyen Âge, et dernier refuge pour les mourants au XVIII siècle, l‟hôpital est devenu aujourd‟hui un temple de technologie et de connaissance scientifique ainsi que le symbole

éclatant des systèmes de santé modernes» (Mordelet, 2006).

Actuellement, les hôpitaux se trouvent confrontés à de fortes pressions, à cause des demandes croissantes de soins médicaux et du manque de ressources nécessaires pour y faire face, même si, ces dernières années, les dépenses du gouvernement en matière de santé ont constamment augmenté. C‟est ainsi qu‟en 2002 la dépense publique en matière de santé représentait 45,1 % de la dépense sanitaire totale, soit 10,2 % de la dépense totale de l‟État, situant ainsi le Chili au cinquième rang en Amérique du Sud en termes de contribution publique au secteur de la Santé.

En Décembre 2008, il existait au Chili 188 hôpitaux class, en quatre types selon le degré de complexité du service délivré, avec 26 950 lits disponibles sur le plan national. Ils sont organisés sur le plan national à travers 28 Services de Santé. Par

CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS exemple, dans la Région du Maule à la même date, il y avait 13 hôpitaux, avec une disponibilité de 1880 lits, un indice d‟occupation de 65,7 %, et une moyenne de 5,6 jours d‟hospitalisation.

Les hôpitaux sont organisés en unités, lesquelles sont établies en fonction des principaux procédés de travail : services cliniques, unités d‟appui, unités administratives. Les unités d‟appui, en termes de quantité de personnel requis sont les plus grandes; ces unités collaborent et complètent les services offerts par les services cliniques.

L‟organisation du système de santé, dans toutes leurs instances menées par des professionnels de la santé, a permis au Chili d‟initier et de mettre en marche la standardisation et la formalisation de certaines procédures. Un cas précis, par exemple, est la mise en place du plan AUGE, applicable tant à des organisations de santé publiques comme privées. La mise en marche de ce plan en 2004 a rendu exigible l‟application des protocoles ou guides cliniques pour les 56 pathologies incorporées dans ledit plan.

Ces guides cliniques unifient et formalisent des procédés médicaux et administratifs, ainsi que l‟application de médicaments et d‟examens. Néanmoins, les efforts pour rationaliser cette coordination en programmant et unifiant les trajectoires des malades, les modalités de traitement et les procédures, sont constamment déstabilisés par l‟imprévisibilité du cours de la maladie et comportements des malades.

Il existe des procédés de certification de compétences qui devraient être congruents avec le programme annuel de formation implémenté dans les hôpitaux. Ils ont pour objectif que les professionnels fonctionnaires développent, complètent ou mettent à jour les compétences techniques et sociales nécessaires pour exercer leurs fonctions de façon efficiente et efficace dans le contexte du travail. On s‟assure que les activités de formation correspondent aux caractéristiques signalées pour qu‟elles constituent ainsi une stratégie effective pour le développement du personnel et optimisent la gestion de la santé pour la population.

CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS Le système actuel de récompenses est une réponse aux politiques de travail établies dans les hôpitaux où le travail collectif prime et les décisions sont partagées aux niveaux intermédiaires entre les professionnels de la santé et les administratifs. C‟est comme cela que peuvent être appliquées les assignations pour le développement personnel (formation), la performance collective, la certification des compétences, la carrière de fonctionnaire, les fonctions directives, etc.

Il est important de signaler la participation de professionnels étrangers, principalement au niveau des professionnels de la santé. Ceci représente, pour une part, l‟application d‟une loi qui permet l'embauche de professionnels (des médecins) étrangers. On pourrait se demander pourquoi la loi a été promulguée, et ce n‟est pas moins vrai que les professionnels médicaux aujourd‟hui reçoivent des plus grands encouragements économiques lorsqu‟ils travaillent dans le secteur privé de la santé au Chili, coordonné par les ISAPRES.

En revanche, il est très difficile pour les hôpitaux publics d‟embaucher des professionnels médecins. On a essayé de régler ce problème avec l‟application le la Loi médicale qui permet aux institutions de santé publique d‟octroyer des assignations additionnelles et aussi d‟engager des professionnels étrangers.

En général les mécanismes de planification et de contrôle par unité sont établis par des comités, dans la mesure où ces unités ont la capacité de prendre des décisions sur les ressources. Dans le secteur clinique, un mécanisme de contrôle est le comité de pharmacie et le comité d‟infections intra- hospitalières, et dans le secteur administratif les comités sont constitués selon le pouvoir d‟achat (le budget de chaque secteur). Le contrôle de la performance est assez présent, aidé par l‟implémentation des guides cliniques et par les engagements de gestion.

L‟un des principaux mécanismes d‟intégration mis en vigueur est l‟Engagement de Gestion, lequel crée un lien entre le budget et un engagement d‟action et d‟objectifs des services de santé, hôpitaux et services cliniques, à travers un mécanisme de négociation annuel. Avec ce mécanisme on prétend obtenir une plus grande interaction entre les équipes du secteur technique d‟assistance et

CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS celles du secteur administratif- financier. Les objectifs d‟engagement de gestion sont précis, évaluables et peu influençables par des facteurs externes à la gestion. Le niveau de décentralisation obéit à un système de contrôle de gestion basé sur des Centres de Responsabilité. Chaque sous-direction prend la décision de remplacement de personnel et du paiement d‟heures supplémentaires de son unité, de façon coordonnée avec la sous-direction d‟administration. Les décisions d‟investissement financière sont prises par l‟équipe de direction (Directeur, Sous- directeurs, Chef de Finances et Infirmière Coordinatrice).

La sous-direction d‟opérations planifie et prend les décisions conjointement avec les circonscriptions moyennes sur l‟utilisation d‟ambulances, l‟entretien des installations de l‟hôpital et le fonctionnement des chaudières. La sous-direction médicale conjointement avec la sous-direction d‟administration prend les décisions sur l‟achat des consommables médicaux, les examens médicaux et inter- consultation, à un niveau de résolution majeur (scanner, résonances magnétiques nucléaires).