Des dispositifs et des réseaux à l’image des nouveaux enjeux

3.7.1 Dispositifs territoriaux et réseaux de soins

Les recours aux dispositifs territoriaux sont à l’image de l’augmentation des prises en charge de patients complexes, puisque les plus retrouvés sont dans l’ordre le CLIC, le CMP et le SSIAD.

Le recours au CLIC, au SSIAD, et dans une moindre mesure à la HAD et la MAIA, par leurs

missions orientées vers la prise en charge gériatrique, montre que les problématiques de la dépendance et du vieillissement de la population avec leurs conséquences sociales sont régulièrement rencontrées par les MG parisiens. La satisfaction vis-à-vis de ces dispositifs est comparable à l’étude URPS 2017 en termes de réponses aux besoins, beaucoup plus marquée pour les deux premiers.

Le CMP, deuxième dispositif territorial le plus utilisé par les médecins généralistes, avec les

limites déjà évoquées, montre bien la place du médecin traitant dans l’orientation ambulatoire de la psychiatrie, concernant plutôt la population jeune comme nous avons vu dans l’introduction, et la nécessité d’une coordination entre leurs suivis respectifs conformément aux recommandations.

Le CMP et le SSIAD étaient également retrouvés dans les recours des MG dans l’enquête URPS de 2017 (respectivement 60 et 55%, contre 59,6% et 42,5% dans notre étude), en revanche le CLIC était nettement moins évoqué (32% des répondants, contre 66% dans notre étude).

La HAD est utilisée par près de 40 % des MG de l’arrondissement, avec globalement une

satisfaction des praticiens, d’autant plus importante que nous avons vu que leurs domaines principaux d’intervention étaient les soins palliatifs et les pansements complexes pouvant concerner la gériatrie. Nous avons vu que la HAD était mise en place par l’hôpital dans la majorité des cas, il est donc important d’y associer le MG au-delà de l’obligation d’information, et nous avons vu que les praticiens souhaitaient encore des progrès sur ce point. La satisfaction majoritaire dans l’arrondissement est néanmoins notable, d’autant qu’elle était décrite difficilement joignable pour un tiers des généralistes dans l’étude URPS de 2017.

Le recours aux réseaux de soins est également à l’image de cette complexité croissante : 85% des médecins y ont recours, soit plus dans le 13ème arrondissement (76%), mais les mêmes disciplines. Ce taux est largement supérieur à ce qui avait été retrouvé dans DEMOMED avec seulement 43% des praticiens.

Ensemble, réseau de soins palliatifs, est sollicité par 85 % des généralistes utilisant les

réseaux, donc 72% des généralistes en général, contre seulement 56% des praticiens du 13ème

114 Les autres réseaux les plus souvent mentionnés sont ceux relevant des prises en charge gériatrique : les réseaux gérontologiques dont Memorys utilisés par 55% des médecins utilisant les réseaux (46,8% du total), soit plus que dans l’arrondissement voisin.

La principale limite de ces réseaux concerne la prise en charge rapide et la complexité de mise en place, ce qui était déjà retrouvé dans la thèse du 13ème _{arrondissement en ce qui concerne les}

délais, et dans l’enquête URPS de 2017 en mentionnant des protocoles imposés pour l’accès aux structures médico-sociales dont les réseaux alourdissant la prise en charge.

La question de la perfectibilité et des moyens de demande simples et adaptés se posent, comme le montre la méfiance pour la plateforme autonomie Paris Saint Jacques par son système de formulaire.

3.7.2 Particularités du vieillissement de la population parisienne : une augmentation des patients dépendants au domicile L’analyse par l’INSEE de la population en 2018 par tranche d’âge montre que Paris est moins touché en par le vieillissement de la population par rapport au reste du pays : sa part des 15-29 ans est de 25,8% contre 17,6% à l’échelle nationale, la différence étant tout de même moins nette pour des plus de 75 ans est de 8,8% contre 9,2% à l’échelle nationale (20,63).

Nous avons vu que la part de personnes âgées augmente alors que la population parisienne se stabilise, ce qui devrait se poursuivre dans les prochaines années. Néanmoins, les chiffres prévisionnels seraient d’une personne sur quatre ayant plus de 60 ans à Paris, alors qu’il s’agirait d’une personne sur trois à l’échelle nationale (2,4).

Nous ne pouvons pourtant pas conclure que la capitale sera moins confrontée à ce phénomène, bien au contraire : ce que prouvent nos résultats avec les recours si fréquents aux réseaux et dispositifs relevant de la gériatrie, c’est qu’ils concernent les soins à domicile.

En effet, en 2011 seulement 5% des parisiens de plus de 75 ans vivaient en établissement d’hébergement (EHPAD), contre 8% des franciliens et 9 % des français.

Il est à noter que 60% des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile, ce qui correspond aux chiffres nationaux de 2016 (2), néanmoins les personnes âgées dépendantes restent plus longtemps à domicile qu’au niveau national: en 2009, 6% des personnes intégralement dépendantes dans toutes leurs activités (GIR 1) étaient au domicile, contre 3% des français, et 27% des personnes ayant besoin d’une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante (GIR 2) restaient à domicile contre 18% des français.

Paris se distingue également par un nombre élevé de personnes de plus de 60 ans vivant seules à domicile : 51% des parisiens de plus de 75 ans vivent à seuls contre un peu moins de 40 % dans le reste de la France (64).

A l’échelle de l’Ile de France, la part de personnes dépendantes vivant à domicile serait amenée à augmenter jusqu’en 2030, avec seulement trois franciliens dépendants de plus de 75 ans sur dix résidant en institution à cette date (65).

115 Le vieillissement de la population est donc amené à être moins marqué à Paris, mais la charge de soins sera plus lourde par la part plus importante de personnes âgées dépendantes vivant seuls à domicile, ce qui est à opposer à cette offre de soin en déclin et les difficultés qu’ont déjà actuellement les professionnels de santé dans leur prise en charge.

En effet, la gestion de la dépendance et de la polypathologie fait partie des problèmes quotidiens cités par les praticiens.

Leur optimisation rejoint les souhaits d’une meilleure transmission d’information entre professionnels, et la meilleure connaissance du réseau, mais aussi coordination du parcours de soins et de simplification de la prise en charge à domicile.

Parmi les propositions, le système de transport remboursé pourrait contourner les limites autour de la visite à domicile, tandis que la mobilité du dossier médical et la messagerie

sécurisée encore sous exploitée pourrait simplifier la gestion des informations. Le guichet unique pour la mise en place des aides et soins au domicile constituerait une simplification qui

est déjà évoquée dans les projets de la future CPTS. Ces simplifications contribueraient à améliorer la prise en charge souvent décrite moins optimale qu’au cabinet. La question de la revalorisation de la rémunération serait également un indicatif d’investissement sur ce thème de la dépendance.

3.7.3 La définition du patient complexe

La question sous-jacente est la définition de ce « patient complexe », qui ne se limite pas au patient gériatrique.

La complexité évoquée par les généralistes semble à la fois évoquer la complexité de la prise en charge elle-même liée au domicile (cf thèse de Raphaël Pecqueur) mais aussi la complexité du dossier biomédical qui concerne par exemple un patient âgé polypathologique.

Dans son enquête de 2017, l’URPS mentionnait que neuf médecins sur dix rencontraient des difficultés dans la prise en charge des cas complexes.

Pour 66 % des médecins, il s’agit des patients présentant plusieurs pathologies et les personnes âgées, mais aussi les patients isolés ou en souffrance morale, et pour certains ne maitrisant pas le français. Le cas de la psychiatrie n’est donc pas à proprement parler dans cette définition mais pourrait s’en rapprocher.

L’organisation des soins en est que plus difficile, avec par ordre de fréquence la nécessité de contact direct avec le médecin hospitalier, les prises de rendez-vous, la prise en charge sociale et administrative, l’admission à l’hôpital, mais aussi le maintien à domicile.

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