Des problèmes quotidiens aux propositions d’amélioration

L’étude du 13ème _{arrondissement rapportait que 70 % des MG rencontraient des problèmes et}

des difficultés dans leur activité médicale quotidienne.

Nous retrouvons des problématiques communes entre les deux arrondissements : le temps bien sûr, mais aussi l’augmentation de la charge de travail, la surcharge administrative dont les protocoles de soins et les certificats, le besoin d’un secrétariat formé, les sollicitations médicales

122 en dehors de la consultation, la fiabilité informatique, Les conflits avec la CPAM étaient également évoqués, avec également cette impossibilité de communication directe.

Le manque de temps est, conformément aux études antérieures, à l’origine des difficultés quotidiennes.

La première victime du temps semble être dans les deux études, en dehors du temps libre du médecin dont les horaires de travail s’allongent au-delà des plages officielles, le temps clinique : les praticiens opposent dans les deux études une médecine « d’abattage » exigée par les pressions des demandes de rendez-vous mais également pour rentrer dans les frais de cabinets excessifs en regard de la rémunération, à une médecine plus satisfaisante de prise en charge globale limitant le nombre de patients mais aussi le budget, comme la possibilité d’avoir un secrétariat.

L’intégralité des demandes des MG ont pour finalité ce gain de temps, notamment clinique, ce qui était défini comme une priorité pour le CNOM dans la grande consultation de 2015.

L’augmentation de la charge de travail est une problématique majeure également évoquée

dans le 13ème : liée aux nombreux départs à la retraite non remplacés, mais également aux nouvelles missions du médecin généraliste comme le virage ambulatoire, nos entretiens ne rapportaient pas ces liens de cause à effet, mais sans question spécifique sur le sujet.

Concernant le comportement des patients, nous retrouvons aussi dans le 13ème cette modification avec des demandes de consultations urgentes, le manque de ponctualité, et les multiples motifs de consultation. Ce constat est à mettre en miroir avec les données du CNOM décrivant des patients exigeants, mais plus de 80% des patients satisfaits des consultations, et 69% des délais de rendez-vous.

Les appels téléphoniques récurrents, souvent retrouvé dans notre étude, n’a été retrouvée

dans la thèse du 13ème que sous l’aspect de l’exigence de certains patients d’une réponse instantanée. Cette gestion des appels téléphoniques était pourtant l’une des difficultés les plus évoquées dans notre étude, et pose la question de la communication « utile » jugée insuffisante, opposée à la « multi-communication » envahissante, avec une exigence de la société actuelle d’une réponse immédiate, à l’image des consultations interrompues de nombreuses fois.

Les problèmes sociaux sont un cas particulier posant la question de la responsabilité.

L’importance des problèmes sociaux et les difficultés qu’elles engendrent avait déjà fait l’objet de nombreuses remarques dans la thèse de P.Cohen et O. de Castelbajac, avec un aspect chronophage, de manque de contacts et de compétences, ainsi que dans l’étude URPS 2017 qui les décrivaient comme le troisième frein principal dans la gestion des cas complexes avec l’administratif: nous la retrouvons dans notre étude avec près de 70% des généralistes en difficulté d’accès à des services sociaux. Nous retrouvons ce thème lors de notre question ouverte sur les difficultés quotidiennes, montrant bien l’importance de la question, particulièrement dans le quartier Didot Porte de Vanves, mais aussi Pernety, Raspail- Montparnasse et Jean Moulin-Porte d’Orléans, d’autant qu’elle oppose une exigence manifeste de la société d’avoir un médecin en première ligne dans l’identification de ces difficultés, sans avoir la formation ou la responsabilité de les gérer, alors qu’elles posent des problèmes

123 pratiques pour réaliser son travail. L’un des entretiens du CNOM évoquait même l’opportunité d’intégrer une assistante sociale dans les MSP.

La simplification administrative semble avoir aussi une place majeure dans les demandes des

MG dans l’étude du 13ème_{, d’autant que cette charge est pointée comme principale cause du}

syndrome d’épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens (17). Le CNOM l’identifiait comme une priorité : un tiers du temps de travail est absorbé par les tâches administratives et les réunions, d’ailleurs pour 98% des médecins réduire la complexité administrative est une piste majeure pour augmenter le temps médical (13,60).

La dévalorisation de la profession n’a pas été évoquée directement dans nos entretiens, mais

plutôt en parallèle d’autres difficultés comme l’absence de courrier de certains spécialistes vécu comme de l’indifférence voire du mépris, et le manque de rémunération. La grande consultation du CNOM affirmait que 91% des médecins quel que soit leur spécialité estiment que leur mission de service public est mal reconnue.

La rémunération insuffisante était également un thème récurrent dans l’étude du 13ème, avec plus de neuf médecins sur dix qui évoquaient la nécessité d’une revalorisation de la consultation. Si l’étude a été réalisée avant l’augmentation de deux euros de 2017, c’est une demande de souplesse notamment pour les consultations complexes qui était évoquée, rejoignant cette thématique de gestion du patient complexe. L’opposition à des charges élevées pourrait même contribuer à la désertification médicale de Paris selon le CNOM, proposant d’ailleurs une revalorisation de la rémunération des médecins.

Notre étude retrouve cette question majeure, mais nos entretiens enrichissaient la réflexion sur l’opportunité d’une rémunération diversifiée en dehors de la consultation mais avec comme limite une sensation de contrôle permanent, à l’image de l’hostilité de certains praticiens pour les NMR (remplacés depuis peu par les rémunérations prévues par le règlement arbitral), à une augmentation de la rémunération de la consultation limitant ce besoin « d’abattage » de patients pour entrer dans leurs frais, au profil d’un temps médical notamment de coordination hors consultation. Cette augmentation du prix de la consultation ne correspondrait alors plus au temps ‘dans le cabinet’ mais bien à l’ensemble de la prise en charge.

Ces problématiques évoquées autour du temps, de la surcharge de travail, de la pression administrative les médecins opposent régulièrement la quantité et la qualité du travail. Cette question de fond qui a été formulée de diverses manières tout au long de notre étude a été résumée dans un entretien par l’équilibre entre ce qu’un médecin peut faire et bien faire : l’efficience dans le travail du médecin généraliste.

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