a/ Prescription :
La consommation des AINS au Maroc est très importante, que ce soit dans le contexte de la prescription ou de l’automédication. En effet, les AINS
constituent la 7éme classe thérapeutique en nombre d’unités vendues: 16 millions d’unités/an ce qui représente 7 % des ventes de médicaments. Le diclofénac est l’AINS le plus vendu au Maroc (en France aussi en 2003).
FIGURE20 : Evolution de la vente des AINS en unité au Maroc avec l’introduction des Coxib en 1999.
Depuis l’introduction des inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 en 1999, on a remarqué une légère diminution de la consommation des AINS classiques Mais le marché de cette nouvelle classe reste faible : 3,3 % de l’ensemble des AINS vendus.
b/ Critère de choix de prescription des coxib :
Efficacité des anti-COX2 : Les AINS non sélectifs constituent le
traitement conventionnel le plus souvent utilisé. L’efficacité de cette classe est bien établie. Les résultats de la présente enquête ont montré que l’arthrose constitue la principale indication courante des coxib. Alors que pour la
Polyarthrite rhumatoïde les AINS classique sont les plus utilisés. Les AINS classiques dont les effets indésirables sont connus et « prévisibles » sont donnés en première intension.
Seul la présence de troubles gastriques chez le patient peut incitée le praticien à prescrire des coxib.
Effets indésirables : La polémique sur le risque d’effets indésirables
cardiaques, le plus souvent grave (IDM), reste le point noir des Coxib, limitant ainsi leurs prescriptions, même si les troubles digestifs restent les plus rapportés par nos spécialistes.
Le prix élevé reste aussi un facteur qui joue en faveur des AINS classiques vu que traitement par un coxib coûte environ dix fois le coût d’un traitement par un AINS classique.
En résumé : Seul le traitement symptomatologique de l’ART reste la
principale indication pour les coxib vu que le traitement nécessite un effet anti-inflammatoire puissant et qu’il dure longtemps. Or le traitement symptomatologique du la PR fait aussi partie des indications des coxibs.
Chapitre 10 :
Les AINS présentent la classe thérapeutique la plus utilisée, entre 70 et 100 millions d’ordonnances pour AINS sont prescrites chaque année dans le monde, dont plus de 10 % à des patients de plus de 65 ans, c’est aussi une des causes les plus importantes de pathologie iatrogène. Parallèlement à leur consommation environ 260 000 hospitalisations et 26 000 morts par an sont imputés aux AINS.
La consommation nationale des AINS est très importante, que ce soit dans le contexte de la prescription ou de l’automédication. En effet, les AINS constituent la 7éme classe thérapeutique en nombre d’unités vendues : 16 millions d’unités/an ce qui représente 7 % des ventes de médicaments. Le diclofénac est l’AINS le plus vendu.
L’aspirine fait partie de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Synthétisée en 1897. En dépit de sa large utilisation depuis plus de
100 ans,
les connaissances concernant ses mécanismes d’action et ses utilisations thérapeutiques continuent d’évoluer.
La classe des AINS classique se caractérise par l’hétérogénéité chimique de ses molécules et un rapport Efficacité/Tolérance variable d’une famille chimique à une autre.
Les effets indésirables des AINS sont nombreux, à un moindre degré rénaux, dus au blocage de la synthèse des PG. La toxicité digestive reste la plus marquée : la survenue d’effets indésirables potentiellement graves : ulcères gastroduodénaux, hémorragie digestive. On estime ainsi que 30 à 40 % des
patients sous traitement par AINS prolongé auront un effet indésirable digestif sévère (ulcère gastroduodénal), devant faire arrêter leur prescription dans plus de 10 % des cas et que 1 à 2 % d’entre eux auront une complication de type hémorragie ou perforation digestive [169].
L’arrivé de la nouvelle classe des Coxib récente sur le marché (2001). Les Coxib ont l’originalité d’avoir une action prédominante, « sélectif », sur la cyclo-oxygénase 2 qui est inductible par les phénomènes inflammatoires, alors que la cyclo-oxygénase 1 aurait des activités plus physiologiques. Sur cette différence d’affinité entre inhibiteurs « non sélectifs » et inhibiteurs « sélectifs » a été édifié le concept de « meilleure efficacité » et « meilleure tolérance » de ces Coxib dans la famille des AINS. L’apparition d’effets indésirables cardiovasculaires pour les coxib a freiné leur succès et les à placés en plein milieu de la polémique.
Certains effets indésirables graves ou inattendus des médicaments non mis en évidence lors des essais cliniques peuvent se révéler après leur commercialisation à grande échelle. L’utilisation du nouveau médicament par une population plus hétérogène, avec possibilité d’erreur thérapeutique (surdosage, Contre-indication …) peut révéler d’autre effets indésirables non connus du produit ou/et augmenter la fréquence des effets indésirables déjà connus. Les coxib sont l’exemple par excellence, les effets indésirables cardiovasculaires ne se sont manifestés qu’après leurs large commercialisation.
Au niveau national. Les effets indésirables cardiovasculaires, et le prix élevé, jusqu’à dix fois le prix d’un AINS classique, restent les principales causes
d’une utilisation faible et timide des AINS au niveau national par nos spécialistes.
Rappel des règles de bon usage des AINS
[170] :a/ Avant de prescrire :
• Evaluer le risque digestif en recherchant les facteurs de risque
Notamment : antécédents de saignement digestif ou de perforation sous AINS; antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’hémorragie (au moins deux épisodes objectivés).
• Evaluer le risque cardiovasculaire
Les AINS peuvent entraîner une rétention hydrosodée. Ce risque doit être pris en compte, tout particulièrement chez les patients présentant des antécédents à type d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque, d’oedèmes.
Les AINS peuvent entraîner une faible augmentation du risque thrombotique artériel. Avec les AINS sélectifs de la Cox-2 ou coxib (célécoxib et parécoxib), des études ont suggéré que ce surrisque concernerait plus particulièrement les patients présentant des antécédents récents (angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire); avec les AINS non sélectifs, le sur-risque se manifesterait plus
particulièrement à posologies élevées et lors d’utilisation à long terme. En conséquence, les patients présentant une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischémique avérée, une artériopathie périphérique et/ou une pathologie vasculaire cérébrale, ainsi que ceux présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme…), doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie avant la prescription de tout AINS.
Les coxib sont contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique avérée, d’artériopathie périphérique et/ou d’antécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris l’accident ischémique transitoire).
• Evaluer le risque rénal
Comme d’autres médicaments connus pour inhiber la synthèse des prostaglandines, les AINS sont susceptibles d’induire une insuffisance rénale aiguë. Il convient donc d’être particulièrement attentif aux sujets traités par diurétiques, présentant un risque d’hypovolémie ou une altération de la fonction rénale.
b/ Lors de la prescription :
• Choix de l’AINS
Le choix d’un AINS doit se faire en tenant compte de son profil de sécurité d’emploi (sur la base du Résumé des Caractéristiques du Produit) et des facteurs de risque individuels du patient.
Il ne doit pas être procédé à la substitution d’un AINS par un autre, sans avoir pris en considération les profils de sécurité respectifs de chacune des substances actives, les facteurs de risque individuels du patient.
• Respecter les indications et la posologie
Les AINS doivent toujours être prescrits et utilisés : - à la dose minimale efficace,
- pendant la durée la plus courte possible.
La poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, ne se justifie pas en dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde.
• Respecter les contre-indications
En particulier, il ne faut pas prescrire d'AINS conventionnels ou de coxibs : - en cas d’ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinal,
- en cas d’antécédents de saignement digestif ou de perforation survenu au cours d’un traitement par AINS,
- en cas d’insuffisance cardiaque sévère, - dès le début du 6ème mois de grossesse.
Le célécoxib est contre-indiqué au cours de la grossesse et chez les femmes en âge de procréer (utilisation d’un moyen contraceptif efficace). En
cas de découverte d’une grossesse au cours du traitement, le célécoxib devra être arrêté.
• Respecter les précautions d’emploi
Il est déconseillé de prescrire un AINS, y compris un coxib, chez un patient qui présente un risque d'insuffisance rénale fonctionnelle (sauf cas exceptionnel qui nécessite alors une surveillance biologique) : sujet âgé, hypovolémique, traité par diurétique, inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2. Il faut prendre en compte le risque accru d’effets indésirables chez le sujet âgé, notamment d’hémorragie et de perforations digestives potentiellement fatales.
Les AINS doivent être prescrits et utilisés avec prudence chez les patients présentant des antécédents de maladie inflammatoire chronique des intestins (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).
• Prendre en compte le risque d’interaction médicamenteuse
- Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris coxib ou aspirine à doses supérieures à 500 mg/j.
- Prendre en compte la potentialisation des effets sur la crase sanguine en cas d’association à un anticoagulant.
- Prendre en compte le risque hémorragique digestif en cas d’association avec un antiagrégant plaquettaire (y compris l’aspirine à dose antiagrégante), un antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
- Ne pas associer un AINS, y compris un coxib, à une corticothérapie, sauf dans certaines maladies de système en phase évolutive (lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes…) ; dans ce cas, le risque d’hémorragie et d’ulcération digestive devra être pris en compte.
c/ Surveillance du traitement :
• Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifs
Bien que les complications sévères (ulcères, perforations, hémorragies), potentiellement fatales, ne s’accompagnent pas toujours de signes annonciateurs, elles peuvent survenir à tout moment au cours d’un traitement par AINS. La survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs impose l’arrêt du traitement.
Chez les patients présentant des antécédents de maladie coronarienne et traités par un coxib, rechercher une aggravation de l’état clinique. Toute manifestation clinique évocatrice impose l'arrêt du traitement et une réévaluation de la pathologie concernée.
• Etre attentif aux éventuelles manifestations cutanées
Les AINS (qu’il s’agisse d’AINS conventionnels ou de coxibs) sont susceptibles d’entraîner des réactions cutanées graves, parfois fatales, à type de dermatite exfoliatrice, de syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell (épidermolyses bulleuses). Ces réactions apparaissent le plus souvent durant le premier mois de traitement. Le traitement doit être arrêté dès l’apparition de rash cutané, de lésions muqueuses ou de toute autre manifestation d’hypersensibilité.
RESUME
La classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS reste une des classes thérapeutiques les plus utilisées dans le monde que ce soit dans le contexte de la prescription médicale ou de l’automédication. Parallèlement, ce sont aussi la principale cause de pathologie iatrogène.
Le premier représentant des AINS est l’aspirine, utilisé depuis plus de cent ans, mais qui n’a pas encore révélé tous ses secrets. Plusieurs autres représentants des AINS ont été découverts au file du temps. Ils sont classés selon leur sélectivité à la COX.
Les Coxibs, famille d’AINS commercialisée récemment, apportant la nouveauté par leur sélectivité à la COX2, se voulant ainsi être plus efficace, et plus tolérable, se trouvent au milieu de la polémique à cause des effets indésirables de type cardiovasculaire ou hépatique découvert récemment.
Plusieurs représentants des Coxibs ont été retirés du marcher mettant ainsi en question l’avenir de toute cette famille. Nous nous attacherons aussi à expliquer dans ce travail, pourquoi les effets indésirables des ces Coxibs retirés du marcher ne furent détectés qu’après une large commercialisation.
Au niveau national, l’utilisation des Coxibs reste timide, le nouveau ne chasse pas l’ancien, les spécialistes Marocains préfèrent toujours utiliser les AINS conventionnels qui ont prouvé leur efficacité et dont les effets indésirables sont connus et prévisibles. Seule la présence d’atteinte gastrique incite nos spécialistes à prescrire les Coxibs.
Vers la fin de ce travaille, quelques conseils pour le bon usage des AINS. AINS Coxibs AINS Cox2 Coxibs Coxibs Coxibs AINS Coxibs AINS AINS
SUMMARY
The class of non steroidal anti-inflammatory drugs or NSAIDs still one of the most therapeutic classes used in the world whether in the context of a medical prescription or self use. Meanwhile, they are also the leading cause of iatrogenic pathology.
The first representative of NSAIDs is the aspirin, used for over a hundred years, but which has not yet revealed all its secrets. Several other representatives of NSAIDs have been discovered over time. They are classified according to their selectivity for the COX.
The Coxibs, family NSAIDs marketed recently, bringing novelty by their selectivity to the COX2, wanting to be more effective and more tolerable, is now in the middle of the controversy because of cardiovascular or hepatic adverse discovered recently .
Several representatives of Coxibs have been removed from the market putting in question the future of this family. We will also explain in this work, why side effects of these Coxibs withdrawn from the market were detected only after significant marketing.
Nationally, the use of Coxibs is timid, the new does not hunt the old, specialists Moroccans prefer to still use conventional NSAIDs, which have proved their effectiveness and their side effects, which are known and
predictable. Only the presence of gastric attack prompts our specialists to prescribe the Coxibs.
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