Description des trajectoires et parcours de soins

Les données sont présentées dans le tableau 6. 6/10 études décrivaient des trajectoires des soins ou des parcours de soins. Les patients atteints de TCA après avoir été identifiés en SP avaient une augmentation de l’utilisation des soins de santé comparés à ceux n’ayant pas de TCA en termes de fréquence de consultations en MG, de nombre et de type de recours, de prescriptions médicamenteuses. Aucune étude ne présentait ces trois informations à la fois. 4/6 en avaient 2 sur 3 72-79 et 2/6 1 sur 373-75. Les patients atteints de TCA avaient plus souvent recours à un psychiatre et avaient plus souvent une prescription médicamenteuse73-79.

Concernant l’utilisation des services de SP, l’utilisation de ceux-ci était significativement plus important chez les patients atteints de TCA en comparaison aux patients non atteints de TCA, en particulier chez les patients plus âgés77 . Dans l’étude de Aguilar, la fréquence de visites dans le centre de SP était de 4 par an pour 90,9 % des patients atteints de TCA, suggérant un contact régulier avec leurs MG76. Les patients atteints de BN avaient le plus de contacts en face à face avec leur MG par rapport aux patients atteints d’AM ou de TCA-NS78. L’utilisation des soins de santé augmentait de façon statistiquement significative dans l’année suivant la détection des TCA par les MG par rapport à l’année précédant la détection, c’est-à-dire le recours aux services de santé mentale, le nombre de consultations ainsi que le nombre d’appels téléphoniques77. Les patients atteints de TCA avaient plus de contacts annuels avec leur MG et de recours à d’autres spécialistes que les témoins n’ayant pas de dépression et pas de TCA (le groupe « non mental »)78.

Les recours aux soins secondaires se faisaient majoritairement dans le cadre de la prise en charge de la santé mentale. 72 % des patients atteints d’AM avec des conduites de purge (AMBP) et 61 % des patients atteints de BN avaient un recours à un spécialiste de santé mentale73. 40 % des patients atteints de BN étaient adressés à un psychiatre79. Très peu de données détaillées étaient en revanche disponibles dans cette étude qui n’avait pas pour objectif d’étudier la trajectoire de soins des patients inclus. Dans une étude une femme sur 10 patientes atteintes de BN ou de syndromes partiels était adressée à un psychiatre74-75. 3 patients de l’étude transversale de Aguilar sur 13 inclus avaient recours à un acteur de santé mentale (psychologue, psychiatre)76.

Les patients atteints de TCA quel qu’en soit le type avaient une prescription fréquente d’antidépresseurs, et une consommation statistiquement supérieure de ces médicaments au groupe « non mental » de l’étude concernée78. Dans une autre étude, 68 % des patients atteints de TCA avaient reçu une prescription d’antidépresseurs après détection du TCA, avec une augmentation de 18 % de la consommation dans l’année suivant la détection77. Dans une étude de Van Son, les patients atteints de TCA parlaient moins souvent de leur TCA que de leurs troubles gastrointestinaux ou respiratoires. Ils recevaient également plus souvent une prescription de contraception orale et de médicaments pour le système respiratoire que les témoins, non atteints de TCA78. 45 % des patients atteints de BN dans l’étude de Turnbull avaient au moins une fois de prescription de psychotropes, tels que les médicaments antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, sans information détaillée supplémentaire79.

Tableau 6: Description des trajectoires de soins/parcours de soins des patients inclus (6 études avec des informations de TS)

Auteur (année)

Pays N inclus Consultations en médecine Recours Médicaments (psychotropes et autres)

Van Son 201073

Pays Bas 147 NS Recours à un service ou soin de

santé mentale . AMBP=72% . ANR=48% . BN= 61% NS King 198974 King 199175 GB 69 NS Aux spécialistes . 1 BN en psychiatrie avec TCC pendant 3 mois sans efficacité sur les symptômes de TCA (MG informés de la moitié des cas aux scores élevés)

. 1 BN demandant une liposuccion mais refus du MG

NS

Aguilar 200476

Espagne 13 Fréquence des visites au centre de santé : 4 par an pour 90,9% des patients

Taux de recours à un service de santé mentale : 22,2% des patients

NS

Striegel Moore 200877

Etats Unis 204 Pour les TCA

Utilisation des soins de santé par les « cas »:

Augmentation dans l’année suivant la détection du TCA comparée à l’année précédant la détection : différence des moyennes post-pré détection

. 3,84 pour consultations téléphoniques . 3,02 pour visites en service de psychiatrie . 2,15 pour services spécialisés

. 1,21 pour visites en SP

Utilisation des soins de santé plus élevée pour les cas comparée aux témoins pour tout secteur

NS Pour tout type de TCA

.avant détection

50% des patients ayant eu une prescription d’AD

. après détection:

68% des patients ayant eu une prescription d’AD

AD: Antidépresseurs; groupe A/D = groupe Anxieté/Dépression sans TCA; sans TCA et sans A/D=groupe “non-mental”; AM=Anorexie mentale; AMBP=Anorexia Nervosa Binging-Purging; ANR=Anorexia Nervosa Restrictive; BN=Boulimie Nerveuse; GAA=Guide d’Auto Assistance; GB=Grande Bretagne ; MG=Médecin Généraliste; NA=Non Applicable; NS=Non Spécifié ; TCC=Thérapie Cognitivo-Comportementale; TCR=Traitement Contrôlé Retardé

Auteur (année)

Pays N inclus Consultations en médecine Recours Médicaments (psychotropes et autres)

Van Son 201278

Pays Bas 167 Au moins un contact avec des MG pour tous les « cas » avec

. 68% de consultations en face à face . 17% conversations téléphoniques . 6% de renouvellement de prescription.

Pas de différence dans les moyennes de contact annuel entre les « cas » et le groupe A/D mais supérieur au groupe « non mental »

Plus haut nombre de contacts en face à face pour les patients BN mais moins souvent pour leur TCA que les autres types de TCA et les témoins (p<0,05)

NS AD comme médicaments le plus

fréquemment prescrit pour les cas et les patients A/D comparé aux autres traitements Patients BN bénéficiant plus souvent d’une prescription de de contraception orale ou de médicaments pour les plaintes respiratoires que les autres traitements (p<0,01)

Turnbull 199679 GB 163 NS Recours à un psychiatre . 55% AM (36/63) adressés à un psychiatre . 80% AM (20/25

questionnaires envoyés pour plus de détail)

. 40% BN adressés à un psychiatre.

Psychotropes prescrits

. 45% BN ayant au moins une prescription de psychotropes

. 60% BN(15/25 questionnaires envoyés pour plus de détail)

3.4.6 Description des critères cliniques

Les données sont présentées dans le tableau 7. Les critères cliniques permettant de décrire le devenir des patients atteints de TCA étaient surtout définis en termes d’intensité des symptômes, de fréquence et de nombre d’épisodes boulimiques mesurés par des scores, notamment le symptom rating test (SRT), une échelle basée sur 30 questions à propos de l’état psychologique de la personne dans la semaine précédente), et parfois du poids et de l’indice de masse corporelle (IMC).

Concernant la guérison, l’étude de Van Son faite en 2010 montrait des différences de taux de guérison et de temps de guérison selon les types de TCA73. Les auteurs de l’étude utilisaient un critère composite basé sur des données cliniques (IMC, utilisation de laxatifs, fréquence d’épisodes boulimiques et de vomissements provoqués, aménorrhée) et l’amélioration de l’état de santé des patients selon les MG. 57 % des patients atteints d’AM et 61 % des patients atteints de BN guérissaient après 4,8 ans de suivi moyen après détection des TCA. Les patients adressés et non adressés en service de santé mentale n’avaient pas de différence cliniquement observable en termes de guérison. Les patients atteints d’AMBP avaient une durée médiane de guérison de 4,4 ans, suggérant qu’ils étaient plus difficiles à soigner que les autres TCA (AM, BN). Un âge précoce de détection du trouble, c’est-à-dire en dessous de 19 ans, était un facteur prédictif de guérison.

Dans l’étude transversale de Aguilar réalisée en MG, 4 patients atteints de TCA sur 13 étaient considérés comme guéris par les MG, sans information supplémentaire à propos des types de TCA. La taille de cet échantillon et l’absence d’information sur la durée de suivi n’a pas permis de conclure de façon probante sur le taux de guérison. Les critères cliniques n’étaient pas définis et l’évolution favorable n’était pas explicitée.

Après 30 mois de suivi dans l’étude de King, les scores de l’EAT étaient statistiquement plus bas qu’en début d’étude pour les patients atteints de TCA-NS. Les patients atteints de BN avaient un score identique75 A contrario, les scores SRT étaient plus élevés pour tous les types de TCA qu’au début de l’étude, suggérant une augmentation des symptômes psychologiques.

L’étude de Walsh montrait une réduction significative cliniquement du score BDI (Beck Depression Inventory, un score de dépression validé) dans le groupe « fluoxétine seule » mais aussi le groupe « fluoxétine avec guide d’autoassistance (GAA) » de 8,46 par mois81. Même si les patientes de l’ECR de Durand avaient un score BITE et un score BDI améliorés (diminution respective des scores de 8 points et 6 points) à la fin de l’étude par rapport au début de l’étude, la plupart d’entre elles souffraient de TCA sévères, sans différence entre les groupes de l’étude82. Il était donc difficile de mesurer l’efficacité réelles des traitements.

3 ECR montraient une réduction statistiquement significative des épisodes de BN et de vomissement provoqué après 1 à 9 mois de suivi, pour des patients bénéficiant d’un traitement de courte durée, un GAA, un suivi par un psychiatre ou une prescription de fluoxétine après détection80-82. D’un point de vue clinique, cette différence était minime. Dans l’ECR de Walsh81, un groupe de 22 patients atteints de BN avaient reçu un placebo et n’avaient pas reçu de GAA. Ce groupe représentait le suivi le plus proche de la réalité des soins, sans intervention. Après 5 mois de suivi, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le nombre d’épisodes boulimiques ou de scores de dépression par

de soins usuels ou d’un placebo ne s’étaient pas améliorés après 5 mois de suivi par rapport au début de l’étude83. Tous cés résultats étaient à prendre avec précaution. Les critères cliniques étaient influencés par les principe même des interventions et le caractère artificiel des ECR par rapport au suivi de routine.

L’IMC moyen pour les patients atteints de AMBP et d’AM sans conduite de purge dans l’étude de Van Son avait augmenté significativement au fur et à mesure du suivi73. Le poids moyen dans les études de King était plus élevé pour les patients atteints de BN que pour les autres74-75. L’étude de Aguilar ne tenait compte que de la surveillance du poids, réalisée dans 42,9 % des consultations de patients inclus, mais ne donnait pas la valeur de ces poids76.

Pour l’ensemble des études, un seul décès a été relevé et concernait une patiente atteinte d’AM dans l’étude de Van Son de 201073.

Tableau 7: description des critères cliniques des patients inclus (7 études avec des informations de CC

Auteur (année)

Pays n

inclus

Guérison Scores Épisodes boulimiques Mesures et autres paramètres

Van Son 201073

Pays Bas 147 Résultats par sous groupe : pas de différence entre les groupes adressés et non adressés (p<0,0001)

Guérison : AM=57%;BN=61% Temps médian de guérison: AMBP=4,4 ans ; ANR=3,3 ans ; BN=2,8 ans

Facteur prédictif de guérison pour AM et BN : Age de détection <19 ans à l’inclusion

(OR=4,3; IC95=1,5-12,1 pour AM) (OR=8,2; IC90=1,38-48,38 pour BN)

Critère composite avec critères cliniques : IMC, nombre d’épisodes boulimiques

Et avec impression Clinique de guérison des MG

NS IMC moyen comparé au début de l’étude

. AMBP=2,3 plus important (p<0,0001) . ANR=2,5 plus important(p<0,0001) Décès=1 (AM) King 198974 King 199175

GB 69 NS Aux dates de suivi (18 mois

et 30 mois) : (par rapport au début de l’étude)

. scores EAT inférieur pour tout type de TCA et de groupe, hormis le groupe BN . score SRT plus élevé pour tout type de TCA

NS Aux dates de suivi (18 mois et 30 mois) : (par rapport au début de l’étude)

Poids moyens

•plus élevés pour BN et obésité •plus bas pour les autres

.pas de différence selon les groupes pour :Menstruation, poids et préoccupation de l’image corporelle Aguilar

200476

Espagne 13 Au moment de l’étude . Guéris=30,77%

. D’évolution favorable =38,46% . Passage à la chronicité=30,77%

NS NS Surveillance du poids

. 42,9% des patients

. 60% pesés pendant la consultation d’inclusion

AM=Anorexie Mentale; AMBP=Anorexia Nervosa Binging Purging; ANR=Anorexia Nervosa Restrictive; BDI=Beck Depression inventory; BITE=Bulimic Investigatory Test, Edinburgh; BN=Boulimie Nerveuse; EAT-26=Eating Attitude Test; GAA=Guide d’Auto Assistance; GB=Great Britain; IMC=Indice de Masse Corporelle; MG=Médecin Généraliste; NS=Non Spécifié; SP=Syndromes partiels ; SRT=Symptom Rating Test ; TCA=Troubles des Conduites alimentaires; TCA-NS=TCA non spécifiés ; TCR=Traitement Contrôlé Retardé

Auteur (année)

Pays n

inclus

Guérison Scores Épisodes boulimiques Mesures et autres paramètres

Banasiak 200580

Australie 109 NS NS Fréquence moyenne d’épisodes

boulimiques par rapport au début de l’étude :

réduction par 60% pour GAA; 6% dans TCR

pulsions alimentaires et conduites compensatoires comparées au début de l’étude: rémission dans 28% pour GAA; 11% dans TCR NS Walsh 200481 Etats Unis 91 NS Symptômes psychologiques

mesurés par l’échelle BDI . réduction avec Fluoxétine seule (60mg/jour) ou avec GAA (avec GAA 8,46 par mois)

Nb d’épisodes boulimiques : réduction avec Fluoxétine seule (60mg/jour) ou avec GAA (GAA 10,59 par mois)

Nb de jours de vomissements : réduction avec Fluoxétine seule ou avec GAA (8,53 par mois)

GAA seule inefficace

NS

Durand 200382

GB 68 NS .Scores BITE améliorés : 8

points de différence moyenne avec le début de l’étude .Scores BDI améliorés : 6 points de différence moyenne avec le début de l’étude

NS NS

Waller 199683

GB 11 NS NS Fréquence des crises de boulimie et

vomissements : 55 % d’amélioration avec le traitement, arrêt des crises pour 4 patientes, diminution de 50 % pour 2 patientes