Description de l’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 5 patients opérés entre (2015 et 2018) au service de chirurgie vasculaire de l’hôpital militaire HMIMV pour UNE CHIRURGIE HYBRIDE concernant l’aorte thoracique dont 2 cas de dissection aortique et 2 cas de faux anévrisme et 1 cas de vrai anévrisme.

Il s’agit de 5 hommes d’âge moyen de 49 ans . Les malades ont été divisé en 2 groupes, l’un regroupant les dissections et le 2^e les anévrismes. Les données cliniques et paraclinique préopératoires et opératoires ainsi que le suivi ont été recueilli rétrospectivement par l’étude des dossiers médicaux des patients.

Ceci a permis de déterminer les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, de détailler les techniques chirurgicales réalisées pour ces patients ainsi que l’évolution postopératoire immédiate afin de faire connaitre d’avantage ces deux pathologies de l’aorte thoracique.

II. Observations :

A. Observation n°1 :

Il s’agit de Monsieur S.Z. âgé de 22ans, parachutiste militaire. Il n'a aucun antécédent cardiovasculaire personnel ou familial connu.

Son histoire de la maladie commence par la découverte fortuite d'un élargissement du médiastin supérieur lors d’une radio thoracique de routine (FIGURE 8).

A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient conscient, avec des conjonctives normo colorées, apyrétique, eupneique au repos, une FC=85b/min et une TA=100/30 mmHg à gauche et 120/40 mmHg à droite. Le reste de l'examen était sans particularités.

Le bilan sanguin a trouvé un examen hématologique et un ionogramme normaux.

Son bilan a été complété par un angioscanner qui a permis de poser le diagnostic en montrant une dilatation anévrismale de l'isthme aortique (FIGURE 9).

Figure 9: Angioscanner thoracique avec reconstruction 3D montrant une dilatation anévrismale de l'isthme.

La visite pré-anesthésie n’a objectivée aucune contre indication opératoire. Le premier temps chirurgical a permis par cervicotomie transversalle sus claviculaire une transposition sous clavio-carotidienne gauche (FIGURE 10).

Les suites opératoires étaient simples. Les bilans cliniques et biologiques étaient normaux.

Trois semaines après le premier geste opératoire une angioplastie avec stenting par abord de Scarpa droite a permis d'exclure l’anévrisme de l'isthme aortique (Figure 11). Les suites postopératoires ont été simples.

L´angioscanner thoracique de contrôle a montré une prothèse aortique en place, l'aorte thoracique perméable et l'absence d'extravasation de produit de contraste, d'épanchement pleuro-pulmonaire ou de lésions pulmonaires d'allure évolutive (Figure 12).

Figure 12: Angioscanner de contrôle montrant l’endoprothèse thoracique en place

L’évolution était satisfaisante avec un rythme de suivi régulier (tous les 3mois) sans complications.

B. Observation n°2 :

Il s'agit de Monsieur A.A âgé de 58ans, originaire et habitant à Larache, retraité et père de 4 enfants, mutualiste des FAR. Ayant comme ATCD une amputation bilatérale à mi-cuisse en 1981 pour accident de travail et une intervention chirurgicale pour fistule anale en 2018.

Il présente comme FDR cardio-vasculaires: - sexe masculin;

- une HTA depuis 3ans sous inhibiteur calcique (AMLODIPINE) 5mg; -un tabagisme chronique actif chiffré à 45PA;

- diabète de découverte fortuite lors de son hospitalisation;

Son histoire de la maladie remonte à 5 jours de son admission(18/07/2018) aux urgences par l'installation de douleurs thoraciques constrictives en barre, irradiant vers le dos et les deux épaules, permanentes et prolongées, d'intensité importante.

L’examen a trouvé un patient conscient, eupnéique avec une FC=68b/min et une TA=156/69. L’examen cardiovasculaire a trouvé un choc de pointe en place, les BDC bien percus à rythme régulier, et des pouls périphériques présents et symétriques, . Le reste de l’examen était sans particularité.

A l’ECG, le rythme est régulier sinusal, l’axe du cœur est normal, des complexes QRS fines sans hypertrophie ni troubles de repolarisation.

La radiographie thoracique a objectivé un élargissement médiastinal (FIGURE 13).

Figure 13: Radio thoracique montrant un élargissement médiastinal

L'aspect ETT était en faveur d'une dissection de l'aorte descendente type B de Stanford qui prend son origine juste après la naissance de l'artère sous clavière gauche (Flap intimal bien visualisé). Le reste de l'examen est sans particularités.

L’angioscanner a permis de confirmer le diagnostic de dissection de l'aorte type B de Stanford d’un diamètre de 45mm étendue de la crosse en aval de l'artère subclavière gauche jusqu'à la fourche aortique avec thrombose partielle du faux chenal (de D7 à L1) (FIGURE 14).

Le diamètre de l’aorte a justifié la mise en place d’une endoprothèse pour prévenir la dilatation anévrismale à long terme.

La visite pré-anesthésie n’a objectivée aucune contre indication opératoire. Le premier temps chirurgical a permis par cervicotomie transversalle sus claviculaire une transposition sous clavio-carotidienne gauche. Ensuite, dans le même temps opératoire, une endoprothèse était mise en place.

Les suites opératoires étaient simples. Les bilans cliniques et biologiques étaient normaux.

L'angioscanner thoracique de contrôle a objectivé une thrombose du faux chenal en aval de l’endoprothèse et la présence d’une endofuite proximale type I justifiant la réalisation d’une extension proximale (FIGURE 15).

Figure 15: Angioscanner de contrôle montrant une endofuite type I et une thrombose du faux chenal en aval de l’endoprothèse

C. Observation n°3 :

Il s'agit de M. C.A âgé de 68 ans, marié et père de 3 enfants, habitant à Kénitra et mutualiste des FAR. Il a été opéré pour anévrisme de l'aorte ascendante par l'intervention de BENTALL en Mars 2013. Il n'est connu ni hypertendu ni diabétique ni tabagique.

Son histoire de la maladie remonte à un mois avant son hospitalisation par l'installation de douleurs thoraciques atypiques retro-sternales, brèves survenant au repos et cédant à l'effort, négligées par le patient, sans dyspnée ni palpitations. Le tableau a été marqué par la survenue d'une syncope motivant le patient a consulté aux urgences.

L’examen à l’admission a trouvé un patient conscient GCS à 15, eupnéique apyrétique avec une FC à 70 b/min et une TA=126/68 mmHg, sans déficit sensitif ni moteur. L’examen cardiovasculaire a objectivé le bruit de fermeture et d'ouverture de la prothèse, un souffle irradiant le long du bord gauche du sternum et une asymétrie des pouls au niveau des membres supérieurs. Le reste de l’examen était sans particularité.

L’ECG s’inscrivait en rythme sinusal à 69b/min, axe du coeur à gauche, BBG complet, pas d’HVG ni d’HVD.

La radio thoracique a objectivé un élargissement médiastinal.

L'angioscanner a permis de poser le diagnostic d'un faux anévrisme de l’anastomose distale au pied du TABC (FIGURE 16).

Figure 16: Angioscanner thoracique montrant un aspect de faux anévrisme de l’anastomose distale prothéto-Aortique

Une réintervention a été jugée trop risquée, puisqu’elle va nécessiter un remplacement de la crosse, laquelle intervention comporte un risque opératoire élevé vu l’âge du patient, d’ou notre choix de faire un traitement hybride.

Le bilan pré opératoire était correct. La visite pré anesthésie n’a objectivée aucune contre indication opératoire.

L'intervention chirurgicale a permis , dans un premier temps, par thoracotomie postéro-latérale gauche au 5e EIC, le pontage Aorto-subclavier gauche (latéro-terminal) (FIGURE 17).

Les suites opératoires étaient simples.

L'angioscanner de contrôle a objectivé un pontage perméable (Figure 18).

L’évolution a été marquée par un décès après un intervalle de un mois de sa première intervention de cause inconnue, avant d’avoir pu proposer la 2^e partie du traitement qui consistait en une exclusion des troncs supra-aortiques par la mise en place d’une endoprothèse et revascularisation de ceux ci à partir de l’artère sous clavière gauche.

D. Observation n°4 :

Il s'agit de Monsieur H.M âgé de 64ans, ayant comme ATCD une hypertension artérielle sous traitement mal équilibrée.

Il consulte aux urgences pour une douleur thoracique intense à irradiation dorsale transfixiante.

L'examen à l’admission trouve un patient polypnéique très algique avec une TA a 18/11, une FC a 110 b/min.

L'ECG s’inscrit en rythme régulier sinusal, avec une légère HVG. La Rx thoracique a objectivé un élargissement médiastinal.

L'angioscanner a permis de poser le diagnostic d'une dissection de l'aorte thoracique descendante de 45mm.

Le diamètre de l’aorte et la persistance de douleurs thoraciques malgré le traitement antalgique habituel ont justifié la mise en place d’un endoprothèse thoracique.

Le patient a bénéficié d'une transposition carotido-subclavière gauche suivie de la pose d'endoprothèse après un intervalle d'une semaine. Les suites opératoires étaient simples.

L'angioscanner thoraco-abdominal de contrôle était en faveur d'une exclusion totale de la dissection avec endoprothèse en place sans image d'endofuite. En plus d'une dissection localisée de la paroi latérale gauche de l'aorte abdominale sous rénale (Figure 19).

E. Observation n°5:

Il s’agit d’un jeune de 32ans. Il n'a aucun antécédent cardiovasculaire personnel ou familial connu.

Il a été victime d’un terrible accident de la voie publique dans lequel la voiture a heurté un arbre.

Il a été admis aux urgences ou un scanner thoraco-abdomino-pelvien était effectué montrant une rupture de l’isthme aortique et une fracture du cotyle droit.

Le patient était admis en urgence au bloc opératoire bénéficiant d’une réimplantation de l’artère sous-clavière gauche sur l’artère carotide primitive gauche vu la proximité de la rupture aortique à l’artère sous-clavière gauche. Ensuite une endoprothèse thoracique a été mise en place permettant d’exclure le faux anévrisme.

Ce patient avait des artères fémorales très grêles de 6 mm de diamètre ayant justifié l’abord de l’Aorte abdominale sous rénale qui a été utilisé comme voie d’accès pour la mise en place de l’endoprothèse.