Complications mécaniques

Ces complications telles que la rupture, la migration de la prothèse, la dissection rétrograde, les endo-fuites et la dislocation aiguë de stent sont d’ordre mécanique [90-91], elles sont graves et nécessitent dans certains cas, une réparation chirurgicale urgente.

a. Migration de l’endoprothèse

La migration de la prothèse se voit d’après la littérature selon une incidence de 0 à 30% [92]. Elle se produit lorsque le diamètre de l’endoprothèse ne se conforme pas à la zone d’implantation aortique entrainant ainsi un défaut d’alignement dans les arcs aortiques angulaires, l’impact des forces hémodynamiques favorise également cette instabilité structurelle.

Pour assurer une bonne fixation de l’endoprothèse, certains auteurs proposent de surdimensionner son diamètre à 10% de la zone d’implantation aortique tout en évitant l’impact des forces d’extension radiale du stent lors de son expansion. [93].

b. Dissections rétrogrades

Les dissections rétrogrades peuvent survenir de façon précoce ou tardive. Certains auteurs accusent le rôle de certaines endoprothèses présentant une partie nue en métal. D’autres soulignent le rôle technique par expansion du ballon dans la zone proximale d’ancrage ou dans la courbe de l’arche aortique. L’HTA mal contrôlée peut également être incriminée. Bien que ces dissections rétrogrades soient rares, elles représentent une complication grave, potentiellement mortelle et qui nécessite une réparation chirurgicale.

2.2.3. Endofuites

a. Définition des endofuites

Les endo-fuites sont définies par la persistance du flux entre la paroi aortique et la prothèse.

Elles se voient plus dans les dissections de l'aorte que dans les anévrismes, avec des taux variants de 12 % à 43 % et une valeur moyenne de 20 % [94].

Elles sont détectées par l’angio-scanner multidétecteurs. La présence d’endo-fuites se traduit par la persistance du flux sanguin dans le sac anévrysmal. Les endofuites sont classées en quatre types selon la classification de White [95] établie pour les anévrysmes de l’aorte:

 Les fuites de type I : concernent un défaut d’attaches proximale ou distale de l’endoprothèse à la paroi.

 Les fuites de type II : les plus fréquentes sont liées à la perfusion du sac anévrysmal par les branches collatérales de l’aorte tels que les artères sous-clavières gauche, intercostales, bronchiques, lombaires ou l’artère mésentérique inférieure.

 Les fuites de type III : surviennent suite à une alimentation par une déchirure de la prothèse ou à un défaut d’étanchéité à la jonction entre deux pièces.

 Les fuites de type IV : sont dues à la porosité des matériaux constituant la prothèse.

La survenue d’endofuite dans le traitement par endoprothèse de l’aorte thoracique est complexe et incomplètement étudiée, les types I et II sont les plus retrouvés. Les endofuites de type I se voient lors d’un défaut d’attaches proximale ou distale comme décrit précédemment et les endofuites de type II se voient suite à une perfusion du faux chenal impliquant un flux rétrograde à travers les branches aortiques; le flux peut circuler également à travers une fenestration naturelle ou une porte de réentrée. (Figure 28) [96].

b. Prise en charge des endofuites.

La prise en charge des endofuites secondaires aux endoprothèses couvertes est débattue par les auteurs. Certains proposent uniquement une surveillance en l’absence d’augmentation du diamètre de l’anévrysme [97]. D’autre proposent une intervention si l’endofuite ne se tarit pas dans un délai de 6 mois [98]. L’intervention chirurgicale ou endovasculaire devient indispensable devant une situation hémodynamique instable et/ou augmentation du diamètre aortique [95-97].

Le choix de la stratégie est alors fonction de l’état clinique et hémodynamique du patient, du type de fuite et du bilan lésionnel évolutif. Les différentes techniques endovasculaires envisagées dans la réparation endovasculaire des endofuites sont : l’extension de la prothèse, l’angioplastie par ballonné, l’embolisation et l’implantation des stents nus ou d’une seconde endoprothèse [99-100]. La réparation chirurgicale est indiquée en dernier recours en cas d’échec des techniques endovasculaires.

Dans les dissections de l’aorte, les endofuites de type I et II sont les plus fréquemment retrouvées, selon l’étude de Sze DY, le taux d’endofuite persistante était de 32% spécifiquement de type I et/ou II. [96]

Les endofuites de type I correspondent à un défaut de positionnement de l’endoprothèse.

Selon certaines études elles peuvent être dues à des erreurs de mensurations sur l’angio-TDM initiale ou à une mauvaise appréciation de la zone d’ancrage proximale ou bien suite à une mauvaise conformité de l’endoprothèse à l’anatomie de la courbure aortique.

Pour prévenir ces complications il faut disposer d’endoprothèses souples, flexibles et conformes surtout à la forte courbure de l’arche aortique distale ; les explorations préopératoires doivent être de bonne qualité avec une appréciation précise de la zone d’ancrage proximale et distal. [101]

La prise en charge de type II d’endofuite si le FC est alimentée par une artère se fait soit en utilisant une endoprothèse ramifiée comme proposé par Sze DY visant à prévenir l’installation de ce type d’endofuite ou à supprimer l’artère en cause par embolisation ou par un abord chirurgical. [96]

L’objectif de la réparation chirurgicale est de supprimer ou transplanter l’artère responsable de l’endofuite. L’embolisation est le traitement de référence pour ce type d’endofuites alimentées par des branches artérielles. Il s’agit d’une intervention légère qui consiste à emboliser ces artères à l’aide d’agents embolisants tels que les coils, thrombine, glue ; les voies d’abord peuvent être transfémorale ou translombaire.

Si le geste chirurgical hybride est important, le suivi des patients ayant bénéficié de tels gestes doit être aussi rigoureux qu’en chirurgie conventionnelle. L’évaluation, à moyen et long terme, de cette chirurgie hybride est un point fondamental. Actuellement, les différentes études concernant la chirurgie hybride sont encore dans une phase d’évaluation concernant les gestes touchant l’entièreté de l’aorte horizontale. Par contre, l’évaluation des gestes hybrides intéressant la crosse aortique distale retrouve des résultats au moins équivalents, voire nettement supérieurs à ceux de la chirurgie, en terme de morbi-mortalité. La spécificité de telles techniques et les suites possibles requièrent un suivi clinique et radiologique réalisé par le spécialiste le plus impliqué : le chirurgien.

Dans notre étude, le rythme de suivi en consultation était régulier chaque 3 mois avec une évolution jugée satisfaisante.

La chirurgie de l’aorte thoracique reste et restera le « gold standard » du traitement des lésions de l’aorte. D’ailleurs, de nombreux centres réalisant ce type de traitements endovasculaires pratiquent essentiellement la chirurgie dite « conventionnelle » et ne réservent l’approche endovasculaire, voire hybride, qu’aux cas récusés pour une chirurgie classique.

La combinaison des techniques ouvertes et endovasculaires permet des stratégies mieux adaptées aux lésions tout en étant moins lourdes pour le patient. A l’évidence, la grande variabilité des lésions et la complexité des solutions requièrent des compétences multiples.

L’approche endovasculaire doit donc être réservée aux cas ou aux situations qui semblent incompatibles avec un risque chirurgical raisonnable. La simplification relative des procédures, induite par l’approche endovasculaire, ne doit pas masquer des complications non connues auparavant. C’est principalement le cas des endofuites, les dissections rétrogrades [102], perforations aortiques ou les lésions des artères d’introduction (fémorales, iliaques…), qui bien qu’heureusement peu fréquentes, restent parfois catastrophiques. En plus de ces complications, si le traitement chirurgical conventionnel s’accompagne d’une mortalité et d’une morbidité relativement élevées d’autant que les patients présentent de nombreux facteurs de risques. Le traitement hybride lui aussi n’est pas dénué de tout risque. Chiesa retrouve sur une série de 49 patients traités d’un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale par des méthodes hybrides avec un suivi moyen de 21.3 mois, quatre décès dont trois d’une rupture aortique et un d’une ischémie viscérale secondaire à une thrombose de la prothèse viscérale (86). Kabbani rapporte une série de 36 patients dont l’âge moyen est de 71 ans, avec un diamètre anévrismal

antéropostérieur moyen de 63 mm. Il a dans cette série, 1 anévrisme thoraco-abdominal Crawford type I, 10 type II, 12 type III, 10 type IV et 3 anévrismes para rénaux. Quatre patients étaient symptomatiques. 123 pontages ont été réalisés soit une moyenne de trois par patient. Une revascularisation rétrograde a été faite chez 30 patients et une antérograde chez trois patients. La mortalité hospitalière a été de 8.3 %. Il y a eu 1 paraparésie, 46 % de complications post opératoires sévères et 14 endofuites .Un facteur remarquable est noté c’est l’importance de la durée moyenne de séjour qui a été de 26 jours (87).

Tableau 6 : Tableau comparatif entre les différentes études concernant la chirurgie hybride de la crosse aortique (106,118)

Dans notre série un patient a présenté une endofuite type III et un patient a été décédé dans l’intervalle entre les deux interventions de cause inconnue.

Si la discussion doit être posée avec discernement pour une chirurgie élective, le contexte de l’urgence ne permet que peu de réflexion. Ce choix doit être le fruit de l’expérience du chirurgien et de l’anesthésiste dans l’évaluation clinique du patient. Ceci suppose que le chirurgien ait le choix et donc connaisse parfaitement les deux possibilités thérapeutiques et leurs implications. En effet, une transposition complète des troncs supra-aortiques n’est pas un geste dénué de risque et peut être mis en balance avec le risque de la perfusion cérébrale antérograde. Là encore, le choix doit résulter d’une analyse juste et impartiale des risques respectifs. Pour S. Rubin et B. Baehrel, ils ne réservent les gestes endovasculaires que pour les patients récusés pour une chirurgie. Finalement, du fait de cette attitude raisonnée, ces procédures hybrides sont relativement rares et rendent la réalisation d’études comparatives difficile voire impossible. (104)

Les anévrysmes et dissections de l’aorte thoracique sont des affections au pronostic spontané redoutable. Les nombreux progrès réalisés dans l’imagerie préopératoire, les techniques opératoires conventionnelles et les approches endovasculaires ouvrent des perspectives particulièrement intéressantes. La moindre agressivité des techniques endoluminales permet d’offrir une option thérapeutique radicale chez des patients présentant des comorbidités sévères qui ont été récusés pour une chirurgie traditionnelle.

Pourtant, le chirurgien doit dès aujourd’hui accepter une chirurgie différente qui s’appuie tant sur notre héritage chirurgical que sur les évolutions technologiques récentes. Il doit s’emparer de cette « chirurgie hybride » et l’évaluer objectivement, sans apriori, s’il ne veut pas perdre à terme, la capacité de traiter ces pathologies aortiques complexes, actuellement en pleine recrudescence.

Résumé

Titre : Traitement hybride des lésions de l’aorte thoracique Auteur : YACOUBI Qods

Directeur de thèse : Pr. TABERKANT Mustapha

Mots clés : Anévrisme, Dissection, Hybride, Aorte Thoracique

La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes,les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme.

Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.

L’approche endovasculaire s’est limitée pendant de nombreuses années à l’aorte thoracique descendante et à certains segments de l’aorte abdominale.

De nombreux chirurgiens ont alors vu le potentiel de telles techniques dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoracique ou thoraco-abdominale.

En dehors de protocoles de recherche, les endoprothèses disponibles actuellement ne disposent pas de « branche » permettant de couvrir par exemple une lésion de la crosse aortique ou des artères viscérales. Pour répondre à ces défis, l’idée de la chirurgie hybride, combinant approches conventionnelle et endovasculaire, s’est vite imposée ; d’abord par la couverture de la crosse aortique distale avec réimplantation de l’artère sousclavière gauche puis par des transpositions complexes des troncs supra-aortiques avec couverture complète de l’aorte horizontale. Initialement réservée à une chirurgie programmée, cette approche permet désormais de traiter des lésions toujours plus complexes, y compris en urgence.

Summary

Title : Hybrid treatment of thoracic aortic lesions Author : YACOUBI Qods

Supervisor : Pr. TABERKANT Mustapha

Keywords : Dissection, Aneurysm, Hybrid ,Thoracic Aorta

The pathology of the aortic arch mainly includes aneurysms, dissections and traumatic fractures of the isthmus.

Long time treated by open surgery, the development of endovascular techniques has significantly modified the therapeutic approaches.

For many years, the endovascular approach was limited at the descending thoracic aorta and the infrarenal part of the abdominal aorta. However, many surgeons saw the potential of such techniques in the treatment of complex thoracic or thoracoabdominal lesions.

Except research protocols, all available stentgrafts have no "branch", allowing for example the covering of lesions of the horizontal aorta or to exclude aortic lesions in front of visceral arteries. In order to treat less invasively these complex lesions, surgeons have introduce the concept of “Hybrid Surgery”, combining conventional and endovascular procedures. At the beginning, they could only cover the distal aortic arch, performing the transposition of the left subclavian artery; nowadays, we can perform complex transpositions of all supra-aortic vessels, allowing the complete coverage of the horizontal aorta. Originally reserved for scheduled procedures, this approach can also be employed for increasingly complex aortic lesions, even in emergency.

ﺺﺨﻠﻤﻟا

ناﻮﻨﻌﻟا : ﻦﯿﺠﮭﻟا جﻼﻌﻟا يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻠﻟ ﺐﺗﺎﻜﻟا : سﺪﻗ ﻲﺑﻮﻘﻌﯿﻟا :فﺮﺸﻤﻟا ﻰﻔﻄﺼﻣ ﺖﻨﻛﺮﺒﺗ .ذ ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا : ﺢﯾﺮﺸﺗ, يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ،ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا دﺪﻤﺗ ,ﻦﯿﺠﮭﻟا ﺔﯿﻨﻘﺗ رﻮﺴﻜﻟاو ﺢﯾﺮﺸﺘﻟاو ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا دﺪﻤﺗ ﺮﮭﺑﻷا سﻮﻘﻟا ضاﺮﻣأ ﻞﻤﺸﺗ زﺮﺒﻟا ﻲﻓ . ﻰﻟإ ﺔﯿﻋوﻷا ﻞﺧاد تﺎﯿﻨﻘﺗ ﺮﯾﻮﻄﺗ ىدأ ، ﺔﺣﻮﺘﻔﻤﻟا ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﻖﯾﺮط ﻦﻋ ﮫﺟﻼﻋ ﻢﺘﯾ ﻞﯾﻮط ﺖﻗو ﺬﻨﻣ .ﺮﯿﺒﻛ ﻞﻜﺸﺑ ﺔﯿﺟﻼﻌﻟا ﺞﮭﻨﻟا ﻞﯾﺪﻌﺗ ﺢﺋاﺮﺷ ﺾﻌﺑو ﻂﺑﺎﮭﻟا يرﺪﺼﻟا ﺮﮭﺑﻷا ﻰﻠﻋ ةﺪﯾﺪﻋ تاﻮﻨﺴﻟ ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا ﻞﺧاد ﺞﮭﻨﻟا ﺮﺼﺘﻗا .ﻲﻨﻄﺒﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ﺎﻧﺎﻜﻣإ ﻦﯿﺣاﺮﺠﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺪﻌﻟا ىأر ﻢﺛ ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻠﻟ ةﺪﻘﻌﻤﻟا تﺎﻓﻵا جﻼﻋ ﻲﻓ تﺎﯿﻨﻘﺘﻟا هﺬھ ت ﺲﯿﻟ ﺎًﯿﻟﺎﺣ ﺔﺣﺎﺘﻤﻟا تﺎﻣﺎﻋﺪﻟا نﺈﻓ ، ﺚﺤﺒﻟا تﻻﻮﻛﻮﺗوﺮﺑ ﻦﻋ ﺮﻈﻨﻟا فﺮﺼﺑ .يرﺪﺼﻟا ﻲﻨﻄﺒﻟا وأ يرﺪﺼﻟا ، تﺎﯾﺪﺤﺘﻟا هﺬھ ﺔﮭﺟاﻮﻤﻟ .لﺎﺜﻤﻟا ﻞﯿﺒﺳ ﻰﻠﻋ ﺔﯾﻮﺸﺤﻟا ﻦﯿﯾاﺮﺸﻟا وأ ﺮﮭﺑﻷا سﻮﻘﻟا ﺔﻓآ ﺔﯿﻄﻐﺘﻟ "عﺮﻓ" ﺎﮭﻟ ﺔﺣاﺮﺠﻟا ةﺮﻜﻓ ﺖﺤﺒﺻأ ؛ ﺔﺤﺿاو ةﺮھﺎظ ، ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷاو ﺔﯾﺪﯿﻠﻘﺘﻟا ﺐﯿﻟﺎﺳﻷا ﻦﯿﺑ ﻊﻤﺠﺗ ﻲﺘﻟا ، ﺔﻄﻠﺘﺨﻤﻟا ﺔﻄﺳاﻮﺑ ﻢﺛ ﺮﺴﯾﻷا ةﻮﻗﺮﺘﻟا ﺖﺤﺗ نﺎﯾﺮﺸﻟا عرز ةدﺎﻋإ ﻊﻣ ةﺪﯿﻌﺒﻟا ﺮﮭﺑﻷا سﻮﻘﻟا ﺔﯿﻄﻐﺗ ﻖﯾﺮط ﻦﻋ ً ﻻوأ ﺼﺨﺗ ﻢﺗ .ﻲﻘﻓﻷا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻠﻟ ﺔﻠﻣﺎﻛ ﺔﯿﻄﻐﺗ ﻊﻣ ﺮﮭﺑﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا عوﺬﺠﻟ ةﺪﻘﻌﻤﻟا ﻞﻘﻨﻟا تﺎﯿﻠﻤﻋ اﺬھ ﺺﯿ اًﺪﯿﻘﻌﺗ ﺮﺜﻛﻷا تﺎﻓﻵا ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ نﻵا ﻦﻜﻤﻤﻟا ﻦﻣ ﻞﻌﺠﯾ ﺎﻤﻣ ، ﺔﺠﻣﺮﺒﻣ ﺔﯿﺣاﺮﺟ ﺔﯿﻠﻤﻋ ءاﺮﺟﻹ ﺔﯾاﺪﺒﻟا ﻲﻓ ﺞﮭﻨﻟا .ئراﻮﻄﻟا تﻻﺎﺣ ﻲﻓ ﻚﻟذ ﻲﻓ ﺎﻤﺑ ،

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