De la construction d’un cadre à la consultation

Le médecin, dans son rôle de metteur en scène, doit pouvoir poser un cadre à la consultation dès le début, dès la présentation du symptôme par le patient.

Il doit pouvoir limiter les motifs de consultation exprimés par le patient, pour éviter de se laisser « noyer » dans la tentative de répondre à de multiples plaintes (qui ne sont que la face immergée de l’iceberg) ; ainsi il aura plus de temps pour identifier le problème sous-jacent et prendre en charge efficacement ce patient « fonctionnel ».

S’il ne le comprend pas, le médecin doit pouvoir faire préciser au patient les explications de son symptôme, jusqu’à obtenir, dans la mesure du possible, la conviction d’être face à un SBI.

Pour cela, le médecin doit être convaincu que le SBI est un diagnostic positif avant tout et non un diagnostic d’élimination. Sinon, il renverra au patient le message « il n’y a pas de maladie donc c’est fonctionnel », sous-entendu, « c’est rien ». Ce qui est contraire au message dont le patient a besoin pour se sentir écouté et compris dans le vécu de son symptôme. De plus, dans cette situation, le patient se perdra dans la crainte de rater quelque chose d’organique.

Le déroulement de la consultation doit se faire dans une attitude d’égal à égal avec le patient et en toute humilité afin que le patient puisse se sentir en pleine confiance dans la relation, soutenu et guidé par son médecin. Ceci favorisera les échanges médecin-patient au combien important dans la prise en charge des SBI.

A ce titre, l’étude réalisée au Pays-Bas en 2017 confirme le fait que les patients attendent de leur médecin, une relation et un modèle de communication basés sur des partenaires égaux. (40) Cadrer la consultation, c’est aussi se fixer des objectifs en tant que médecin et les faire partager au patient.

2. … A l’accompagnement « spécifique » du patient SBI

L’accompagnement passe par un intérêt et une écoute active de l’histoire du symptôme et de l’histoire du vécu du patient. Lors de cette écoute, le médecin aide le patient à exprimer/verbaliser tout ce qui rayonne autour du symptôme, le contexte.

Le médecin doit également faire preuve d’empathie et d’intérêt pour le patient. Il doit verbaliser sa

compréhension des émotions du patient et sa reconnaissance de la souffrance du patient.

Le patient se sentira ainsi en confiance et écouté par son médecin, et aura plus de faciliter à se livrer et à s’exprimer. Un certain nombre d’outils sont à sa disposition en matière de communication : Il s’agit de faire des reformulations, de noter et de renvoyer les propos du patient, de décrypter le symptôme, d’« interpréter » le vécu et de proposer cette « interprétation » au patient.

Face à ce symptôme dont on n’a pas d’explications biomédicales, cet accompagnement permettra de donner de la légitimité au symptôme et en quelque sorte de le « rationaliser ».

Accompagner, c’est aussi chercher des liens et amener progressivement le patient, au travers d’une ou de plusieurs consultations, à faire des liens entre son symptôme et son contexte de vie. Le médecin

91 peut proposer des explications au travers de liens formulés au patient de ce qu’il a pu comprendre/interpréter.

Ces résultats rejoignent les résultats d’une étude qualitative réalisée en Allemagne en 2011, qui analysait les réactions des patients à l’attribution du terme « psychosomatique ». Les patients exprimaient un mécontentement et une résistance à l’utilisation de ce terme à leur égard. Ainsi, il a été suggéré que le thérapeute devait être moins persuasive et plus dans une approche centrée « patient ».

Ces résultats confirment que le médecin/thérapeute doit chercher à comprendre où se situe le patient et ce que celui-ci peut entendre, pour que médecin et patient avancent vers l’acceptation d’une origine « autre » de son symptôme. (60)

Le patient pourra ainsi progressivement prendre conscience et accepter l’idée d’un tel lien ou bien le refuser. Cela lui donnera la possibilité de contextualiser son symptôme et de le relier à une origine pour mieux l’oublier.

A ce titre, deux médecins interrogés exprimeront deux éléments importants à prendre en considération et à intégrer dans la prise en charge des SBI :

- Le vécu prime sur l’organique : « …J’étais dans l’écoute du vécu de la patiente, quitte à…la

revoir pour l’examiner ». (RV 25)

- La relation médecin-patient prime sur le biomédical pur : « …Essayer d’être axé plus sur la

relation que sur le biomédical pur ». (AD 12)

3. … En passant par un diagnostic et une explication centrée patient avant tout

Il existe plusieurs manières de poser un diagnostic SBI et d’apporter une explication au patient de son symptôme.

Certains apportent des explications « scientifiques », tout en exprimant les limites de la science et pose un diagnostic « fonctionnel » défini adapté au patient et en lien avec son contexte de vie. (MC 26) D’autres expriment le fait d’être face à un SBI et donnent une explication du symptôme au moyen du contexte de vie du patient sans apporter d’éléments physiopathologiques. (AD 12) Il s’agit pour ces médecins, de rester dans un partage de la réflexion avec le patient, autour du diagnostic et de son origine, de façon continue. D’autres encore préciseront qu’ils s’appuient sur les « propres ressources

du patient » pour apporter une réponse à sa plainte. (RV 25) Ces résultats confirment les résultats

d’une étude réalisée en 2016 et citée en amont dans cette thèse qui montraient que les explications co-créées par patients et généralistes sont les plus susceptibles d’être acceptées. (41) D’autres indiquent au patient que ce n’est « pas grave » et que c’est « lié au stress » sans donner plus d’explications. (PC 14) Ces différentes façons d’expliquer au patient qu’on est face à un symptôme fonctionnel intègre toujours un lien plus ou moins direct et explicite avec le vécu du patient.

Certains médecins ne vont pas forcément faire ce lien et le patient se contentera d’un « c’est comme

ça », ou vont donner des explications « physiologiques » tirées de leur imagination sans forcément

92 Ainsi, comme le souligne l’étude réalisée en 2017, basée sur l’attente des patients atteints de SBI vis- à-vis de leurs médecins généralistes, il est important, pour mettre en place une approche

personnalisée, de passer par un diagnostic et une explication spécifique au patient. (40)

A ce titre, concernant l’explication en général, il semble pertinent d’apporter la remarque suivante : Une explication peut être insatisfaisante en tant qu’explication mais apporter des résultats satisfaisant du point de vue perlocutoire. (61) Ainsi, ce n’est pas tant la qualité d’un point du vue « scientifique » mais plutôt le but recherché, attendu et atteint qui fait de l’explication donnée au patient sur son SBI, une explication satisfaisante.

4. … Et une évaluation pertinente de l’organicité dans les SBI

Savoir penser SBI, c’est aussi savoir limiter les examens complémentaires et les avis spécialisés. En effet, une prescription d’examens peut s’avérer pertinente si les arguments nous font fortement pencher vers une cause organique. Dans ce cas-là, il y a peu d’éléments en faveur d’une origine « fonctionnelle » dans la consultation. Si le patient a une réelle angoisse liée au fait d’avoir une maladie particulière, il faut en effet pouvoir le rassurer dans la mesure du possible.

Les médecins qui demandent des examens ou des avis spécialisés de façon excessive et non adaptée sont ceux qui disent craindre de passer à côté d’une organicité, qui ne se font pas confiance et qui ne sont pas à l’aise avec les symptômes fonctionnels. Ceci a déjà été décrit lors de la thèse de F. Matta (« Abord des symptômes biomédicalement inexpliqués selon la formation des médecin généralistes »). (12)

Nous avons questionné les médecins sur le devenir des patients des vidéos de consultations. Aucun des patients ayant subi des examens complémentaires ou des avis spécialisés, n’a eu d’anomalies organiques détectées. Cela confirme que les médecins n’osent pas appliquer l’hypothèse « symptôme fonctionnel » ou « SBI » à leur patient. Ils restent focalisés sur l’organique, le biomédical. A ce titre, lors d’un travail de recherche effectué en 2014 (62), a été étudié le paradoxe entre, d’une part, la connaissance théorique des causes des plaintes « fonctionnelles » et des éléments permettant une prise en charge globale propre à la médecine générale, et d’autre part, la difficulté pratique des médecins en début d’exercice à traiter ce type de plaintes complexes. Suite à la mise en évidence d’un modèle de pensée encore trop présent, dichotomisant la démarche diagnostique et thérapeutique en prise en charge organique (éliminer l’organicité) puis psychosomatique, il a été proposé un nouveau modèle de pensée « intégrative » dans lequel le médecin adapte le mode de prise en charge sur l’un des versant (somatique ou psychique) en fonction de l’orientation du travail d’approfondissement et du suivi.

Il est donc bien question d’appréhender ces symptômes suivant un modèle d’approche globale, en incorporant dès la première consultation les composantes psychiques et somatique, hypothétiques et

93

5. …Sans oublier un suivi spécifique du patient SBI

Proposer au patient de le revoir et prendre le temps nécessaire pour le revoir semble indispensable pour progresser vers le cheminement et l’affinement d’une réflexion partagée. Ainsi, le patient sait que son médecin est disponible.

Le médecin peut réévaluer les choses et s’enquérir de nouvelles informations pour avancer avec le patient dans la réflexion.

« …La consultation, c’est pas un produit fini, y a beaucoup de travail qui se passe après la consultation… ». (PG 10)

Parfois le patient ne ressent pas le besoin de revenir.

Il s’agit là d’une prise en charge spécifique dans la continuité et dans la temporalité du patient et de son symptôme.

94

Conclusion

Les consultations de patients présentant des Symptômes Biomédicalement Inexpliqués (SBI) sont fréquentes. Elles posent un problème de santé publique car engendrent un coût important lié à la recherche et à la multiplication des examens et des demandes d’avis spécialisés pour tenter de trouver des explications à ces symptômes.

Les médecins généralistes sont en première ligne dans la prise en charge de ces patients. Les études actuelles visent à étudier l’approche centrée patient par la mise en place d’une psychothérapie mais aussi l’approche centrée maladie par la mise en place de traitements « psychotropes ». Cependant, ni la prise en charge psychothérapeutique ni la prise en charge médicamenteuse n’ont montré d’efficacité significative sur l’évolution de ces SBI.

Ces études montrent à quel point le clivage entre le corps et l’esprit existe et persiste dans la manière de raisonner et d’étudier la prise en charge de ces symptômes.

Avec la redéfinition des Troubles Somatoformes du DSM V («Troubles de Symptômes Somatique et apparentés »), il n’est plus question de s’intéresser au caractère « biomédicalement inexpliqué » présent ou absent de ces troubles, mais plutôt au vécu de son symptôme ou de sa maladie par le patient, qu’il soit expliqué ou non, au travers des pensées, sentiments et comportements anormaux de ce dernier.

Cette nouvelle approche fait craindre un sur diagnostic des patients présentant les critères diagnostiques de ce trouble. Cela ne fera qu’augmenter les avis/prises en charge psychiatriques de ces troubles qui sont pourtant très présents en médecine générale.

De plus, cela ne fera pas avancer la question de la prise en charge, surtout si, malgré le fait d’élargir la définition aux symptômes biomédicalement expliqués, on continue à raisonner « médical » ou « psychique » ; la question à se poser ne serait-elle pas plutôt : comment aider efficacement les patients qui présentent des symptômes non explicables sur un plan biomédical mais explicable sous une autre forme de rationalité ?

Que ce soit pour les SBI ou plus spécifiquement pour les « Troubles de Symptômes Somatiques », nous avons constaté qu’il n’existait pas de proposition d’outils d’aide à la prise en charge spécifique des patients souffrant de ces symptômes.

D’où la réalisation de notre étude de recherche dont la problématique était d’observer comment les médecins généralistes prennent en charge les SBI en consultation de médecine générale et de les interroger sur les représentations et motivations sous-jacentes de leur prise en charge. L’objectif secondaire était de proposer un schéma thérapeutique de prise en charge des SBI, base d’une approche consolidée permettant de mieux appréhender les SBI.

Nous avons réalisé une étude qualitative, basée sur une double analyse. Nous avons travaillé sur des vidéos de consultations filmées. Nous avons dans un premier temps procédé à la transcription de 13 vidéos type SBI, soit 11 vidéos de consultations correspondant à onze médecins différents et 2 vidéos de deux médecins déjà choisis ; puis nous avons analysé ces vidéos suivant la méthode d’analyse par théorisation ancrée. A travers l’analyse de ces vidéos, nous avons fait ressortir une trame de consultation idéale, que nous avons confrontée avec l’interaction observée dans les consultations. De cette confrontation, nous avons créé un questionnaire général pour évaluer le positionnement théorique des médecins vis à vis des patients présentant des SBI puis un questionnaire spécifique pour leur demander des éclaircissements sur la façon dont ils avaient mené leurs consultations dans les vidéos.

95 Dans un deuxième temps, nous avons procédé à un entretien semi-dirigé de 11 médecins et avons retranscrit et analysé ces entretiens selon la méthode d’analyse par théorisation ancrée.

Les résultats de l’étude ont mis en évidence un certain nombre d’éléments. Tout d’abord, la posture du médecin, semble conditionner la prise en charge des SBI. En effet, un médecin adoptant un discours et une attitude d’égal à égal avec son patient permettrait de mieux communiquer et de faire passer des messages qui seraient beaucoup moins bien entendus et compris autrement. Ceci devrait être effectué, en faisant preuve de « maternage » et de directivité chez ces patients qui ont besoin d’un cadre, de soutien et d’être guidé, pour ensuite amorcer un changement de comportement et ainsi devenir autonome. Les médecins, lors des entretiens, affirmeront la plausibilité d’un SBI associé à un contexte de vie présent lors de leur consultation ; paradoxalement, ils ne se laisseront pas la place à ce diagnostic, s’attachant à orienter leur consultation vers une hypothèse organique. Certains exprimeront la peur de ne pas diagnostiquer une maladie grave et se réfugieront dans une prise en charge somatique pour se rassurer. D’autres médecins semblent éviter d’orienter la consultation et donc les patients à explorer leur contexte de vie, à chercher ensembles, à se poser des questions, alors que souvent, le patient donne une porte, à moitié ouverte, que le médecin n’ira pas ouvrir complètement. Ces médecins ont un sentiment d’incompétence face à ce type de patient et préfèrent leur laisser le choix sur leur orientation diagnostique.

Suite aux résultats de l’étude, nous avons imaginé la prise en charge des SBI sous la forme d’une pièce

de théâtre dans laquelle médecin et patient ont un rôle bien défini et spécifique à jouer afin d’aboutir

à une prise en charge satisfaisante des SBI. Il s’agit donc d’un travail à deux.

Tout d’abord, le médecin, dans son rôle de metteur en scène doit pouvoir poser un cadre à la consultation, celui-ci passe d’abord par une approche spécifique au SBI. Le médecin doit être dans un état d’esprit « d’ouverture » face à la possibilité d’un SBI et laisser la place au diagnostic dans sa consultation, en tant que diagnostic positif.

Il doit pouvoir guider le patient sans se laisser « déborder » par celui-ci tout en étant dans une posture d’égal à égal avec le patient, comme des partenaires égaux. Ce cadre passe aussi par une prise de conscience du médecin de la nécessité de penser « psychothérapie » au sein d’une consultation de

médecine générale pour SBI, et non de penser « consultation de médecine générale » ou

« consultation de psychothérapie ».

Après avoir posé ce cadre et défini les « conditions nécessaires » au bon déroulement de cette pièce, médecin et patient ont un rôle respectif. Toutes les conditions cités-ci après sont également nécessaires pour espérer aboutir à une satisfaction médecin et patient et ainsi à une prise en charge optimale des SBI.

Le médecin, en tant que metteur en scène du scénario de son patient, va devoir accompagner son patient de manière « spécifique » et « adapté ». Cet accompagnement passe par un intérêt et une

écoute active de l’histoire du symptôme et du contexte de vie du patient. Le médecin s’attachera à

aider son patient à verbaliser et exprimer sa plainte, son ressenti et son vécu du symptôme au travers de moyens de communication. Il s’agira de décrypter et reformuler les propos du patient. Une fois le diagnostic émergé, le médecin partagera ses propres réflexions et son interprétation de la situation, qu’il soumettra à la critique ou à l’adhésion du patient. Il s’agira ensuite de revenir sur le symptôme pour reconnaître la réalité de sa souffrance. L’explication apportée au patient sera une explication

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adaptée en lien avec son histoire de vie et si possible co-créée et partagée avec le patient. Les

examens para cliniques et avis spécialisés seront prescrits avec plus de parcimonie, toujours orientés patient SBI et non centrés élimination de la maladie.

A travers cet accompagnement, le médecin aidera son patient à avancer progressivement vers la compréhension de son symptôme et à accepter l’existence d’un lien spécifique entre son corps et son psychique.

Cependant, cette consultation ne s’arrête pas là. Le médecin devra suivre son patient dans la continuité pour avancer avec lui dans cette compréhension et cette acceptation qui se font souvent dans la durée. Cet accompagnement « spécifique » ne peut se faire sans une relation « spécifiquement » créée entre le médecin et son patient. Il s’agit de développer un niveau de confiance suffisant entre les deux protagonistes pour que la relation aboutisse à un résultat satisfaisant pour le patient et le médecin. Cette confiance se joue de part et d’autre. Ainsi, plus la relation sera « unique » et basée sur une

confiance mutuelle, plus le médecin pourra rassurer et faire passer facilement ses messages, sans

résistance de la part du patient.

Le patient, quant à lui, facilitera d’autant le rôle du médecin que la verbalisation de son vécu autour du symptôme et de son histoire de vie est riche et expressive. Ainsi, le patient est l’acteur de son scénario. Il devrait aboutir à la prise de conscience et à l’acceptation du lien entre son histoire de vie et sa plainte somatique. Ceci lui permettra de ressentir un soulagement en profondeur et un détachement progressif vis-à-vis de son symptôme. Puis il s’attachera, avec l’aide du médecin, à avancer dans la compréhension et la résolution de son symptôme autour de ce lien mis en évidence, en exploitant ses propres ressources.

Il jouera d’autant mieux son rôle qu’il permettra au médecin de mieux le connaître et de l’appréhender dans sa globalité. Si, dans le suivi au long cours, le médecin répond tant aux besoins de « maternage » que de prise de conscience et d’autonomisation progressive, le patient pourra vivre une

expérience correctrice de ses manques et traumatismes passés.

Ainsi, il s’agit pour le médecin de ne pas de rester dans un clivage « psyché/soma » mais de faire évoluer la vision vers la « dualité » existant entre le corps et l’esprit, le fonctionnel et l’organique. Intégrer que le vécu coexiste avec l’organique et savoir « mettre de côté » le biomédical strict dans ces