Dépistage néonatal

Le dépistage néonatal est une pratique bien établie pour certaines maladies héréditaires, comme la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie et la tyrosinémie, pour lesquelles un traitement peut être instauré précocement. En ce qui a trait au syndrome du X fragile, le caractère systématique du dépistage néonatal permettrait en principe de dépister plus de sujets atteints, y compris les cas sporadiques, que les stratégies reposant sur des signes d'appel. La pertinence de cette approche a effectivement été discutée, là où les autres stratégies ont été exploitées à fond et ont révélé leurs limites.

Contrairement aux programmes de dépistage déjà établis, on ne peut s’attendre, pour le syndrome du X fragile, à un bénéfice médical direct pour l’enfant puisque l’avantage d’une prise en charge présymptomatique du sujet atteint n’a pas été démontrée et qu’il n’y a pas de traitements curatifs en perspective. Or, la possibilité d’une intervention thérapeutique constitue la justification principale du dépistage génétique des nouveau-nés. De plus, les bénéfices psychologiques potentiels pour les parents de l’identification du syndrome chez un nouveau-né sont difficilement comparables aux bénéfices attendus lorsque le syndrome est identifié, après

consultation, chez un enfant symptomatique. À cette étape présymptomatique, le dépistage peut être une source d'anxiété, plutôt qu'une réponse face à un problème reconnu par les parents. En outre, une telle pratique pourrait créer une fausse réassurance des parents sur l’absence de retard mental, qui risque tout de même de survenir chez 1 à 3 % des enfants. Pour l'instant, l’avantage du dépistage néonatal serait d’établir très tôt le diagnostic de X fragile, même en l'absence d’antécédents familiaux, ce qui permettrait un conseil génétique en temps opportun auprès de la famille nucléaire (Fryns, 1995 ; Mandel et al., 1994).

Par ailleurs, le dépistage néonatal soulève une autre question d’ordre éthique liée au fait que le test moléculaire identifie non seulement les mutations complètes mais aussi les prémutations.

Même si les nouveau-nés porteurs de la prémutation peuvent bénéficier de cette information au moment de leur reproduction, l’absence d'un bénéfice immédiat va à l’encontre des principes établis justifiant le dépistage chez les enfants. Ceci soulève en outre des problèmes éthiques et organisationnels liés à la conservation et à la communication de l’information génétique.

L'implantation d'un dépistage néonatal requiert de plus une adaptation des tests moléculaires pour une utilisation à une grande échelle, un domaine de recherche en pleine effervescence (Dawson et al., 1995 ; Holden et al., 1995a ; Hong et al., 1999

; Strelnikov et al., 1999). Parmi les avenues explorées, un test basé sur des anticorps dirigés contre la protéine FMRP pourrait éventuellement surmonter le problème de l'identification des prémutations (Willemsen et al., 1995, 1997, 1999). Cependant, cette technique soulève d’autres difficultés, puisque pour l’instant cette méthode ne détecte que les sujets dont la

production de FMRP est totalement inhibée. Par conséquent, elle se limite à l’identification des garçons porteurs de la mutation complète et ne permet pas l’identification des garçons porteurs de mosaïques et des filles avec une mutation complète. Les familles de ces derniers se verraient donc privées de conseil génétique. Si la recherche se concentre essentiellement sur la mise au point technique des tests, aucune expérience n'a encore été recensée dans la littérature sur l'implantation d'une telle stratégie¹³².

En somme, malgré les possibilités offertes par l'infrastructure existante, des difficultés techniques et des considérations éthiques, qui découlent en grande partie des limites de nos connaissances, ne permettent pas d'envisager, dans l’immédiat, la stratégie du dépistage néonatal. Il n’est bien entendu pas exclu que le développement de tests ciblant plus spécifiquement les individus atteints associé à de nouvelles thérapies ou à la découverte éventuelle d’autres bénéfices

132 Les résultats d'une étude pilote, portant sur 1000 nouveau-nés masculins, ont été rapportés dans la littérature, mais cette étude a été conduite de façon anonyme dans le but d'établir la prévalence des allèles normaux, prémutés et mutés dans la population générale (Holdenet al., 1995a).

Tableau 6. 2 : Les stratégies de diagnostic et de dépistage des sujets atteints : les principales caractéristiques, l’expérience recensée et un bilan sommaire

CARACTÉRISTIQUES EXPÉRIENCE BILAN

Pratique clinique

• À la demande

• Sélection préalable selon :

- Filières de recrutement - Signes d’appel pour

référer

• Expérience importante pour retard mental

• Pratiques variables pour les autres indications diagnostiques

• Évaluation limitée

• Pratique dispersée (multiples portes d’entrée) et non systématisée (référence, bilan pour retard mental et retard de développement, dépistage du retard de développement et du retard d’acquisition du langage, indications

diagnostiques)

• Sous-diagnostic et diagnostic tardif et sélectif (diagnostic : _ > _, + si histoire familiale) Diagnostic

prénatal

• Indication basée sur statut génotypique des parents

• Expérience disséminée

• Évaluation peu poussée des conséquences psychosociales

• Problème éthique lié à la prédiction du phénotype _ : dilemme pour parents et difficultés du conseil génétique

• Problèmes techniques si biopsie chorionique Dépistage

proactif

• Modalités variables selon :

- Population et institution ciblées

- Indications diagnostiques - Critères de présélection

• Projets de recherche et programmes publics

• Suivi individuel et dépistage familial en cascade ± intensif

• Expérience très vaste (voir annexe VI)

• Évaluation approfondie de quelques

programmes

• Faisabilité fonction de l’organisation des services

• Participation et acceptabilité généralement bonnes mais peuvent être fonction du contexte culturel

Dépistage néonatal

• Infrastructure existante • Aucune expérience publiée

• Problème éthique (pronostic non amélioré ; dépistage des prémutations)

• Problèmes techniques (tests, ressources)

liés à une prise en charge dès la naissance ne vienne modifier cette position à l’avenir.

6.2 STRATÉGIES DE DÉPISTAGE DES INDIVIDUS PORTEURS

Parmi les stratégies utilisées ou envisagées pour identifier les sujets asymptomatiques porteurs de mutations (mutations complètes ou prémutations), nous distinguons le dépistage familial en cascade, le dépistage chez les femmes avec histoire familiale de retard mental ou d'autres signes d'appel, le dépistage chez les femmes enceintes sans antécédents familiaux particuliers et le dépistage préconceptionnel chez les femmes en âge de procréer. La pratique clinique actuelle intègre le dépistage familial en cascade et le dépistage chez les femmes avec histoire familiale de retard mental et correspond à une stratégie « à la demande », alors que le dépistage chez les femmes enceintes sans antécédents familiaux particuliers et le dépistage préconceptionnel chez les femmes en âge de procréer reposent sur un recrutement plus proactif, sans être nécessairement systématique.