Les conditions de vie

Le rapport de développement humain (IDH) du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) de 2015 a classé le Burundi 184e sur 188 pays. Cela est principalement dû aux hauts taux de pauvreté qui touchent 2 personnes sur 3 (ISTEEBU, mai 2015) avec plus de 90% de la population vivant avec moins de 2 US$ par jour d’où l’urgence de la mise en place des mesures de protection sociale. La protection sociale est définie par le Bureau International du Travail (BIT) comme :

« un ensemble de mesures publiques ou privées qui concourent à garantir à la société d’accéder au soins de santé, à l’éducation et aux revenus de substitution pendant les périodes des éventualités telles que maladies, maternité, chômage, vieillesse, invalidité, accident de travail, maladies professionnelles, et décès d’une personne qui assure le soutien d’une famille. Elle trouve son fondement juridique notamment dans les conventions, lois et règlements d’envergure nationale et internationale ».

C’est dans cette lignée que le Burundi a adopté en 2011 la Politique Nationale de Protection Sociale (PNPS). Un cadre institutionnel a été mis en place, composé d’une Commission Nationale de Protection Sociale intersectorielle (CNPS) présidé par le Président de la République, avec des comités au niveau national, provincial et communal et un Secrétariat exécutif permanent (SEP) opérationnel depuis 2014. Elle s’inscrit dans le « cadre de politique sociale africaine » de l’Union africaine a adopté en octobre 2008 et dans un « Socle de protection sociale » du système des Nations Unies proposé en avril 2009, un progrès. Malgré cette avancée, la situation sociale présente des défis à surmonter au niveau de la santé, du logement, de l’éducation, surtout en zone rurale. Les groupes particulièrement vulnérables à la pauvreté comprennent les personnes

104 déplacées par le conflit, les groupes minoritaires tels que les Batwa (pygmées) et les ménages dirigés par des femmes célibataires qui sont souvent contraints d’adopter des stratégies telles que la réduction de la ration alimentaire journalière ou du nombre de repas journaliers, avec un impact négatif sur la nutrition et la scolarité de l'enfant.

4.8.1 Protection sociale en santé des acteurs de la filière banane

Au cours des entretiens de focus groups dans les différentes zones de la chaine de valeur banane, 24 acteurs sur 40 répondants déclarent être couverts par une assurance maladie (60%). On peut compter plus d’assurés parce que certains ménages ne s’assurent qu’en cas de maladie d’un membre de la famille. 8 personnes sur 40 affirment qu’eux ou un membre de leur famille a été malade ou blessé un mois précédent les focus groups. 19 assurés sur 24 déclarent financer leur assurance maladie par les ressources financières générées par la banane, 5 déclarent que ce financement proviendrait d’autres sources.

Le taux élevé d’assurés par rapport à la situation nationale s’expliquerait par la forte implication des autorités politiques locales. C’est le cas de la province de Cankuzo qui totalise 86% d’assurés selon les chiffres de l’Etude sur le financement de la santé au Burundi réalisée en 2014 par Le Ministère de de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

FIGURE 29 :TAUX D’ACTEURS ASSURÉS (SOURCE :FOCUS-GROUPS AUPRÈS DE 40 RÉPONDANTS)

FIGURE 30 :SOURCES DE FINANCEMENT DE L’ASSURANCE MALADIE (SOURCE :FOCUS GROUPS AUPRÈS DE 24 RÉPONDANTS)

60% 40% ACCES  A L'ASSURANCE MALADIE Assurance maladie Sans assurance maladie 19  personnes 5  personnes FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE Ressources de la banane Autres ressources

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4.8.2 Régimes et mécanismes de financement de l’assurance maladie des acteurs de la filière banane au Burundi

Jusqu’en 1984, les ménages des acteurs de chaine de valeur banane étaient exclus des différentes assurances maladies, ils payaient eux-mêmes les consultations externes mais recevaient gratuitement les médicaments dans les limites des disponibilités. Depuis 1984 ils bénéficient de plusieurs régimes et mécanismes de financement, notamment à travers l’acquisition volontaire d’une Carte d’Assistance Médicale (CAM) permettant d’organiser la dispensation des soins de santé pour la catégorie de citoyens burundais, qualifiée « d’indépendants et âgé d’au moins de 21 ans ». La CAM fut rénovée depuis mai 2012. Selon le ministère de la santé, ce régime consiste à couvrir les travailleurs ainsi que leurs ayant droits mineurs. Le bénéficiaire doit s’acquitter d’un montant forfaitaire de 3000 BIF (~2US$) pour acquérir la CAM qui permet de couvrir tous les membres du ménage éligibles. Les détenteurs de cette CAM bénéficient, pendant une année, de tous les soins fournis par les centres de santé et les hôpitaux de district (les habitants de Bujumbura peuvent recourir aux services des hôpitaux nationaux s’ils sont référés par les centres de santé, à condition qu’ils reçoivent uniquement les prestations incluses dans le paquet de soins de l’hôpital de district), à l’exception des prothèses dentaires, des lunettes et du transport.

Certains acteurs bénéficient de « Systèmes d’Assurance-maladie à base Communautaire ». Elles sont définies comme « des systèmes où les communautés s’organisent elles-mêmes (spontanément ou par stimulations) en associations d’entraide et de solidarité pour le paiement des soins de santé. On peut citer :

‐ La Mutuelle Nationale de Santé (MUNASA) plus active dans les diocèses de Gitéga et Muyinga

‐ L’Union pour la Coopération et le Développement (UCODE), plus active dans la région de N’Gozi

‐ Programme pour la Promotion des Mutuelles de Santé des Caféiculteurs (PROMUSCA) Le régime des Indigents, né de l’ordonnance ministérielle n°630/530/445 de 2003 profite également à certains acteurs de la Cv banane.

Sur 101 répondants aux focus groups, 90 sont affiliés à La Carte d’Assistance Médicale (CAM), 5 à la Mutuelle Nationale de Santé (MUNASA), 3 à l’Union pour la Coopération et le Développement (UCOD), 2 au Programme pour la Promotion des Mutuelles de Santé des Caféiculteurs (PROMUSCA), et 1 répondant au régime des indigents.

4.8.3 Forces et faiblesses de la protection sociale santé des acteurs de la filière banane

A ce jour, le financement de La CAM est assuré par le Gouvernement du Burundi et les ménages bénéficiaires. Les Partenaires Techniques et Financiers ne se sont pas encore engagés à la soutenir financièrement. Les contributions de l’Etat et des ménages sont insuffisants pour couvrir les besoins de financement de La CAM, sa survie financière est donc en jeu. Le sous financement est la plus grande menace qui la guette à court terme. Le retard de remboursement des formations sanitaires avec des délais de remboursement moyens de 4 à 5 mois ; ainsi que les arriérés de paiement dus aux hôpitaux pourraient amener les fournisseurs de soins à refuser de collaborer. La plupart des formations sanitaires confessionnelles (près de 20% de l’ensemble des formations sanitaires du pays) n’acceptent pas La CAM par manque de confiance dans le processus et la célérité de remboursement des prestations. Aussi, l’absence d’un manuel des procédures pour la

106 mise en œuvre de La CAM pousse à des pratiques diverses selon la compréhension des prestataires. Il existe un risque important de pratiques discriminatoires.

Les mutuelles communautaires jouent un rôle pionnier, surtout à l’adresse des populations rurales en raison de leur dynamique de proximité, leur souplesse et leur logique communautaire. Cependant, elles ne couvrent encore qu’une part minime de la population burundaise (4% tout au plus) et ne sont pas implantées sur tout le territoire national. Aussi, elles sont basées sur la liberté d’adhésion, ce qui, d’emblée, limite considérablement leur cible de population, laquelle ne peut être que les ménages disposant d’un revenu minimum.

Perception des acteurs de la chaine de valeur banane sur la qualité des soins

Au cours des focus groups, nous avons retenu 5 indicateurs pour analyser le niveau de satisfaction des acteurs de la chaine de valeur banane par rapport aux prestations qu’ils reçoivent de leurs formations sanitaires : l’accueil réservé aux patients ; la disponibilité des médicaments ; les tarifs des prestations ; les compétences du personnel soignant ; l’état général de la propreté des structures de soins.

FIGURE 31 :APPRECIATION DE LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS PAR LES BENEFICIAIRES (SOURCE : NOS ENQUETES FOCUS GROUPS AUPRES DE 34 REPONDANTS) Sur 34 participants au focus group, une grande majorité est satisfaite de l’accueil des patients dans les formations sanitaires, de la compétence du personnel soignant, du prix des prestations, de l’état général de la propreté des structures. C’est la disponibilité des médicaments qui est remise en cause : sur 34 répondants, 20 estiment que les médicaments ne sont disponibles que quelques fois, 9 estiment que les médicaments sont souvent disponibles, 4 estiment que les médicaments sont disponibles en permanence, une personne estime que les médicaments ne sont pas disponibles.