L’objectif général de cette thèse était d’améliorer la prise en charge des pathologies rachidiennes en tirant parti des innovations du système EOS™ permettant l’exploration du squelette axial.
De brefs rappels d’anatomie et la description des pathologies rachidiennes, ont sou- ligné l’importance de l’analyse de l’équilibre postural lors du diagnostic et parfois du traitement de ces pathologies.
La première partie de la revue de littérature a donc fait le point sur les différentes méthodes d’évaluation de l’équilibre postural en routine et dans le cadre de recherches cliniques. Différentes études ont successivement mis en lumière l’intérêt de l’analyse de la tête aux pieds, de l’analyse tridimensionnelle et enfin de l’analyse par rapport à la ligne de gravité, définie comme la verticale passant par le centre de gravité du corps.
La première partie du travail personnel s’est donc attachée à mettre en place diffé- rents outils et à définir un protocole d’évaluation de l’équilibre postural pour pouvoir effectuer ces analyses en routine clinique. L’utilisation d’une plate-forme de force en com- binaison avec le système EOS™ a ainsi permis de d’étudier la configuration géométrique du squelette par rapport à la ligne de gravité. De plus, l’étude d’un positionnement stan- dardisé du patient adapté à la stéréographie d’une part et l’utilisation de la plate-forme de force d’autre part a constitué la base d’un protocole d’acquisition radiographique et gravitaire utilisé quotidiennement en clinique durant les travaux. Enfin, une étude de validation des méthodes de modélisation tridimensionnelle personnalisée à partir de stéréoradiographies a permis d’étendre leur utilisation aux cas de scolioses sévères et aux cas des patients opérés.
Ainsi, l’ensemble de ces outils et méthodes a permis d’évaluer la configuration géo- métrique du squelette axial de 93 patients et 23 volontaires asymptomatiques. Cette analyse a permis de proposer de nouveaux paramètres cliniques et défini leurs critères de normalité. Ceci permet l’analyse globale tridimensionnelle de la posture, avec ou sans plate-forme de force. En particulier, l’analyse de la position du milieu des conduits au- ditifs (CAM, que Vital et Senegas [1986] ont identifiée comme le repère anatomique le plus proche du centre de gravité de la tête) par rapport au centre bicoxofémoral (HA) permet d’identifier le déséquilibre postural en trois dimensions qui peut être associé aux pathologies rachidiennes.
Si ces protocoles d’évaluation globale de l’équilibre postural en trois dimensions per- mettent d’améliorer les schémas de traitements, leur utilisation pourrait devenir quo-
CONCLUSION GÉNÉRALE
tidienne au sein des services d’orthopédie rachidienne. À l’aune de ces nouvelles infor- mations, le travail a donc été axé dans un second temps sur la mise au point d’outils d’assistance à la prise en charge des déséquilibres sévères au moyen d’ostéotomies.
En effet, la deuxième partie de la revue de littérature et l’immersion clinique ont permis de dégager trois questions auxquelles le chirurgien doit apporter des réponses pour pouvoir considérer ces interventions.
1. Quelle doit être la configuration géométrique postopératoire du squelette du pa- tient pour que celui-ci soit en situation d’équilibre économique ? Du fait de l’im- portante variabilité interpersonnelle, notamment de la morphologie du bassin, il s’agit de déterminer une posture acceptable pour un patient donné.
2. Quelle correction locale est nécessaire pour réaliser cet équilibre économique ? 3. Quelles techniques chirurgicales utiliser pour effectuer cette correction et comment
s’assurer de réaliser l’amplitude de correction désirée ?
L’analyse posturale globale préopératoire et postopératoire de patients dont le dés- équilibre a été corrigé grâce à des ostéotomies vertébrales a permis dans la deuxième partie d’objectiver les mécanismes de réorientation du bassin et de confirmer leur rôle prépondérant dans la stratégie posturale. En effet, cette étude a confirmé que ce segment était le siège d’une majeure partie des compensations géométriques chez ces patients. Ainsi, il devient possible de définir objectivement la lordose à induire lors de l’interven- tion pour que le patient soit dans une configuration économique en postopératoire, avec notamment une version pelvienne cohérente avec la morphologie de son bassin.
Ensuite, une méthode de planification chirurgicale, basée sur une simulation géo- métrique et biomécanique de l’intervention en trois dimensions a été proposée pour faciliter la définition des gestes d’ostéotomie qui permettront de restaurer une posture acceptable en postopératoire. Cette méthode permet d’une part, de définir une posture optimale pour un patient donné et d’en déduire ainsi la correction tridimensionnelle né- cessaire. D’autre part, la simulation des gestes chirurgicaux et du rééquilibrage postural permet d’anticiper le résultat radiologique postopératoire correspondant à une série de gestes chirurgicaux. Cette méthode de planification des ostéotomies vertébrales a pu être préliminairement évaluée sur six patients en contribuant à leur restaurer une posture adaptée. Sous réserve d’une validation prospective à plus large échelle, cette méthode peut constituer la base d’un outil d’aide à la décision pour la prise en charge chirurgicale des grands déséquilibres posturaux.
Ainsi, les deux volets explorés au cours de cette thèse peuvent améliorer le diagnostic et la prise en charge chirurgicale des pathologies rachidiennes en profitant pleinement de l’analyse tridimensionnelle globale permise par l’utilisation du système EOS™.