Complications rénales :

La drépanocytose modifie considérablement la structure et la fonction rénale et cause divers syndromes et maladies rénales. Ces atteintes sont habituellement plus graves dans les cas de maladie homozygote et reflètent en grande partie une vasculopathie sous-jacente caractérisée par une hyperperfusion corticale, une hypoperfusion médullaire et une réponse vasoconstrictive accrue induite par le stress. En effet, les conditions ambiantes de la médullaire rénale favorisent la polymérisation de l'HbS du fait du milieu hypoxique et acidotique ainsi que son hyperosmolarité responsable de la déshydratation des globules rouges. Ainsi est augmenté la concentration intracellulaire d'HbS. De plus, le débit sanguin relativement lent dans le vasa recta prolonge le transit des globules rouges dans la médullaire,

56

augmentant la propension à la polymérisation de l'HbS et favorisant ainsi l'adhésion des globules rouges à l'endothélium [265].

Finalement, les processus d’ischémie-reperfusion ainsi que le stress oxydatif et l'inflammation sont pertinents pour les complications rénales de la drépanocytose, tout comme d'autres processus comme l'activation et le dysfonctionnement endothéliaux, la réactivité vasculaire aberrante, la déficience en NO, l'hémolyse et les processus procoagulants.

Ces complications comprennent l'altération de l'hémodynamique et l'hypertrophie rénale, les glomérulopathies diverses, l’insuffisance rénale aiguë et chronique, les troubles de la concentration urinaire responsables de nycturie et de polyurie. S’ajoutant à ceci la dysfonction néphronique distale qui se manifeste par un défaut d’acidification des urines et de sécrétion potassique, l’hématurie aussi bien microscopique que macroscopique ainsi que les risques d'infections urinaires et de cancer médullaire rénal.

Cette atteinte rénale peut survenir tout au long de la vie du patient drépanocytaire et dont les manifestations évoluent avec l’âge [265]

.

Ainsi, les manifestations telles que l'hyper-filtration, l'hypertrophie et l'altération de la capacité de concentration urinaire sont décrites dès l'enfance.

La microalbuminurie est également observée chez certains patients pendant l'enfance, alors que l'hématurie et l’insuffisance rénale aiguë (IRA) peuvent survenir à tout âge.

En revanche, la macro-albuminurie tend à se produire au début ou au milieu de l'âge adulte et peut s'accompagner d'une régression du taux de filtration glomérulaire à la normale.

Finalement, au cours des dernières décennies, le risque d'insuffisance rénale chronique

(IRC), de réduction progressive du débit de filtration glomérulaire et d'insuffisance rénale terminale augmente.

Par ailleurs, il a été démontré que la protéinurie et la diminution du taux de filtration glomérulaire sont des facteurs de risque indépendants de l'augmentation de la mortalité dans la drépanocytose [266,267]. Ainsi, on estime que 16 à 18 % de la mortalité globale est due à une maladie rénale [180,268].

57

3. Complications infectieuses

Le gène de la drépanocytose confère une susceptibilité accrue à l'infection, en particulier à certains agents pathogènes bactériens. En même temps, ces infections peuvent déclencher et/ou intensifier les crises vaso-occlusives par le biais de la fièvre, de l'hypoxie, de l’acidose et de la déshydratation [4,12].

Ces infections peuvent se voir tout au long de la vie du drépanocytaire, bien qu’elles soient plus fréquentes chez les nourrissons et les plus jeunes enfants où elles sont parfois mortelles en raison de la susceptibilité de l’infection bactérienne à diffuser rapidement et de donner lieu à des infections graves à type de méningite ou d’ostéomyélite. De plus, l’infection même banale d’origine virale chez le nourrisson peut déclencher brusquement une séquestration splénique aigue ou subaiguë.

Dans ces conditions, il se forme un cercle vicieux dangereux pour le patient, qui peut devenir mortel s'il n'est pas traité adéquatement, ce qui justifie la mise en place d'une prophylaxie et d'une prise en charge efficace [12].

58

VII. Traitement

Les complications cliniques de la drépanocytose résultent d'une cascade d'événements qui débute avec la polymérisation de l'HbS. Ainsi, l'objectif des traitements modificateurs de la maladie est de diminuer la concentration d'HbS soit en augmentant les taux d'HbF ou d'HbA notamment par la transfusion. D’autre part, les options curatives, telles que la transplantation de cellules souches hématopoïétiques et la thérapie génique, visent à éliminer la production d'HbS.

De plus, de nouveaux traitements ciblant les voies physiopathologiques de la vaso-occlusion sont de plus en plus connus.

Les thérapies de soutien, comme l'antibioprophylaxie, ont amélioré la survie des enfants en prévenant la mort par une infection écrasante, mais n'ont pas augmenté l'espérance de vie globale des personnes vivant avec la drépanocytose [269].

L’hydratation doit être abondante (2 litres par jour au moins), et être majorée selon l’activité physique, la chaleur ambiante, l’importance de la sudation, les longs vols ainsi qu’en cas d’infection concomitante.

1. Hydroxyurée :

L’hydroxyurée ou hydroxycarbamide (HU) a été testé pour la première fois dans la drépanocytose en 1984 [270] et représente actuellement le seul médicament fréquemment utilisé dans la prise en charge de la drépanocytose et qui est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et par l'Agence européenne des médicaments (AEM) pour son utilisation dans la drépanocytose [271].

C’est un inhibiteur puissant de la ribonucléotide réductase et un agent cytostatique utilisée thérapeutiquement pour les tumeurs malignes, le virus de l’immunodéficience humaine et les néoplasmes myéloprolifératifs [272].

Dans la drépanocytose, son principal mécanisme d'action est l'induction de la production de l’HbF qui en réduisant la polymérisation de l'HbS [271] diminue la falciformation érythrocytaire et l'hémolyse intravasculaire ce qui à son tour diminue l'activation endothéliale

59

et la consommation de NO dans les vaisseaux sanguins [127]. Il a également été démontré que l'HU réduit le nombre de leucocytes, de réticulocytes et de plaquettes en diminuant ainsi l'hypercoagulabilité et les interactions d'adhésion cellulaire. De plus, il a des effets anti-inflammatoires immédiats indépendants de l’HbF [271]. Il agit en réduisant la fréquence des crises vaso-occlusives, le taux d'hospitalisation, l'incidence des syndromes thoraciques aigus ainsi qu’en diminuant les besoins transfusionnels [273]. Les patients reçoivent souvent une dose de 15 mg/kg/jour avec augmentation de la dose jusqu'à la dose maximale tolérée (jusqu'à 35 mg/kg/jour) [271], et 20 mg par jour chez l’enfant [274]. De plus que son utilisation à long terme s'est avérée sûre et bien tolérée chez de nombreuses cohortes d'enfants et d'adultes atteints de drépanocytose et a reçu l'appui de la National Heart, Lung, and Blood Institute sang (NHLBI) en 2002 après une série de recherches intensives sur l'évaluation des risques du médicament en réduisant ainsi la mortalité et la morbidité des patients [273,274].

Les effets secondaires comprennent la neutropénie, la suppression de la moelle osseuse, l'élévation des enzymes hépatiques, l'anorexie, les nausées, les vomissements et l'infertilité.[270]