Complications hépatiques et gastro-intestinales :

Les manifestations directes de la drépanocytose dans le foie se rapportent principalement à l'occlusion vasculaire avec ischémie aiguë, séquestration et cholestase, bien que des syndromes cholestatiques chroniques aient également été décrits. Les principales complications hépatiques des transfusions multiples comprennent l'infection aiguë et chronique par les hépatites B et C et la surcharge en fer. Une autre conséquence potentielle de l'hémolyse chronique est le développement de calculs pigmentaires, avec pour conséquence une cholécystite et une obstruction biliaire aiguë et chronique due à la cholédocolithiase [222].

46  Processus aigus :

Les patients atteints de drépanocytose peuvent présenter un syndrome aigu caractérisé un météorisme abdominal, une douleur dans le quadrant supérieur droit ou une hépatomégalie aiguë douloureuse et un ictère. Le type de lésion hépatique est généralement cholestatique ou mixte plutôt que purement hépatocellulaire [218]. On peut déduire plusieurs tableaux cliniques qu’on peut différencier par une histoire soigneuse, des tests de fonction hépatique, des tests sérologiques pour l'hépatite virale, et des études d'imagerie hépatobiliaire. Ainsi on peut citer :

- La crise hépatique aiguë drépanocytaire qui touche environ 10 % des patients admis pour une crise douloureuse [206]. Elle simule une cholécystite aiguë avec douleur dans le quadrant supérieur droit, fièvre, leucocytose et augmentation variable des taux sériques de transaminases et de bilirubine [218]. Cependant, contrairement à la cholécystite, le foie est habituellement hypertrophié et sensible.

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La lithiase biliaire qui est extrêmement fréquente chez les patients atteints de drépanocytose homozygote, les calculs biliaires étant présents chez 58 % des patients âgés de 10 à 65 ans contre 17 % chez les patients atteints d’HbSC et de d’HbS-βthalassémie [223]. De plus, la cholédocholithiase a été observée chez environ 18 % des patients atteints de drépanocytose et subissant une cholécystectomie.

Il peut être difficile de distinguer la cholécystite aiguë chez les patients atteints de drépanocytose de la crise hépatique drépanocytaire en raison des présentations cliniques similaires. De plus, l'échographie est moins utile pour poser un diagnostic de cholécystite aiguë chez ce groupe de patients, bien que la scintigraphie biliaire puisse être utile pour écarter une cholécystite aiguë [224].

En raison de ces difficultés diagnostiques, une cholécystectomie élective doit être envisagée chez les patients présentant des calculs biliaires symptomatiques et lorsqu'il est difficile de distinguer la symptomatologie liée aux calculs biliaires des crises drépanocytaires.

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Il est toutefois important d'évaluer le danger de la chirurgie, qui même quand non urgente peut menacer la vie du sujet drépanocytaire, en effet le syndrome thoracique aigu se développe chez 10 % des patients et les crises de douleur chez 5 % [225].

- La séquestration hépatique aiguë est une complication relativement rare et le malade peut se présenter avec un ictère et une douleur dans le quadrant supérieur droit associées à une hépatomégalie et à une baisse de l'hématocrite accompagnée d'une réticulocytose appropriée [226,227]. Des hypothèses suggèrent que ceci est dû à l’obstruction du flux sinusoïdal par des masses d'érythrocytes falciformés les emprisonnant dans le foie. Avec la résolution de l'obstruction sinusoïdale, les érythrocytes pourraient retourner dans la circulation, provoquant une augmentation rapide de l'Hb. Ceci suggère que toutes les cellules séquestrées ne sont pas détruites et il peut en résulter la mort par hypervolémie, insuffisance cardiaque ou hémorragie intracérébrale [228].

- La cholestase intrahépatique drépanocytaire est une complication rare mais potentiellement mortelle et est considérée comme une forme inhabituellement grave de crise hépatique [229,230]. Elle est due à une ischémie hépatique résultant de la falciformation très répandue dans les sinusoïdes. Elle se caractérise par une douleur dans le quadrant supérieur droit, des nausées, des vomissements, une hépatomégalie sensible, un ictère frappant et une leucocytose. Biologiquement, on observe une hyperbilirubinémie extrême (due à l’hémolyse, la cholestase intrahépatique et l’insuffisance rénale), avec fraction conjuguée dépassant 50 % du total. De plus, les taux de transaminases sont légèrement plus élevés. Les patients meurent d'insuffisance hépatique et/ou d'une diathèse hémorragique [218].

D’autres complications aiguës peuvent également être présentes comme l’hépatite virale aigue B, l’infarctus hépatique [105] ou une de ses complications notamment le bilome (kyste hépatique rempli de bile) [231]. Rarement, les abcès hépatiques surviennent à la suite d'une diminution de l'élimination des bactéries de la circulation sanguine par asplénisme fonctionnel et réduction des anticorps IgG contre les antigènes polysaccharidiques [232]. Une autre complication est l'abcès hépatique dû à Yersinia enterocolitica et qui survient suite au

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traitement par le Deferoxamine (chélateur de fer) en cas de surcharge en fer et qui augmente la susceptibilité à cet organisme [233].

 Processus chroniques :

Les séries d'autopsies indiquent une prévalence de 16 à 29 % de cirrhose chez les patients drépanocytaires [105]. Celle-ci est habituellement secondaire à une hépatite B ou C chronique qui était prévalente chez ces patients hautement transfusés avant le dépistage des produits sanguins [234] ou bien à une surcharge en fer. En effet, avec l'augmentation de la longévité des patients atteints de drépanocytose, la surcharge en fer est devenue un problème important. Ceci est à la fois le résultat de l'accumulation du fer transfusé, de l'augmentation de l'absorption gastro-intestinale à la suite d'une érythropoïèse intensive et des dépôts de fer conséquence de l’hémolyse continue. Le fer est déposé dans le système réticulo-endothélial, y compris les cellules de Kupffer du foie [218].

Par ailleurs, les patients drépanocytaires peuvent également développer une carence en zinc à la suite d'une perte rénale [235] et fécale accrue avec le traitement par la déféroxamine [236]. Une carence en zinc pourrait inhiber le cycle de l’urée puisqu’il est un cofacteur de cette voie d’exposition et donc augmenter les niveaux d’ammoniac aggravant ainsi l’encéphalopathie hépatique. Cette carence peut être corrigée par une thérapie au zinc [237] qui a prouvé son avantage dans la diminution de la fréquence des crises douloureuses chez ces patients [238]. D’autres complications abdominales plus rares peuvent être retrouvées, notamment des crises abdominales dues à de petits infarctus du mésentère et des viscères abdominaux causant de graves douleurs abdominales, des signes d'irritation péritonéale, une pancréatite aiguë par occlusion microvasculaire, ainsi que l'ulcère gastro-duodénal [218].

Dans le document DREPANOCYTOSE ET INFECTIONS (Page 84-87)