Coûts économiques

Les services de santé sont concernés à tous les niveaux par le programme, c’est-à-dire que des tâches bien définies sont assignées aux responsables de chaque niveau. La valeur du temps que ceux-ci dépensent dans l’accomplissement de ces tâches spécifiques constitue le coût économique du programme.

71 _{Cartes composées d’images au recto et de messages au verso utilisées par les AC lors des séances de sensibilisation}

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➢ Ministère de la Santé Publique, Direction Régionale, District sanitaire

et CSB

Le tableau 41 présente le temps que chaque responsable consacre aux activités du programme intégré (Antalaha) ou aux activités de base (Andapa) et le coût économique correspondant. Ce coût s’obtient en multipliant le temps consacré aux activités par le salaire horaire. Les détails sur le temps dépensé dans la réalisation des différentes activités relatives au programme intégré ou aux activités de base sont présentés à l’annexe 19.

Tableau 41 : Coûts économiques de la mise en place des différentes activités

Niveau de responsabilité

Temps consacré aux activités (h)

Taux horaire moyen (USD) Nombre de responsables mobilisés Coût économique total (USD) Central 1 134,22 1,51 4 6 713,02 DRSP 181,00 1,30 4 875,76 SDSP Antalaha 990,00 1,30 4 3 375,79 SDSP Andapa* 241,00 1,76 3 996,17 CSB Antalaha 913,25 0,83 1 ou 2 24 358,27 CSB Andapa* 232,25 1,06 1 ou 2 6 861,32

*Pour les SDSP et CSB Andapa, il s’agit du temps consacré aux activités de base. Pour les autres (central, DRSP et SDSP il s’agit du temps consacré au programme intégré)

Source : Auteur

Au niveau des CSB des districts d’intervention, les coûts économiques s’obtiennent en multipliant le coût moyen par le nombre total de CSB, 32 à Antalaha et 28 à Andapa.

Le coût économique est 3,5 fois plus élevé pour le district traité que pour le district de contrôle. Par ailleurs, les responsables au niveau central dépensent plus de temps au programme intégré que ceux au niveau de la DRSP et du SDSP d’Antalaha. En plus des différentes réunions de gestion du programme, à savoir les réunions de mise en place, réunions de coordination et autres réunions administratives, le niveau central a consacré au total 1 134 heures pour la mise en œuvre des activités telles que les formations, les suivis et les remises à niveau des AC.

➢ Agents communautaires

En général, les AC effectuent les prises en charge d’enfants malades suivant des horaires de travail réguliers. Certains travaillent quotidiennement au niveau des sites, d’autres n’y vont que 2 à 3 fois par semaine. Comme ils disposent d’un stock de médicaments, ils peuvent recevoir des enfants malades chez eux en dehors des heures de travail.

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Les AC ne sont pas rémunérés.72 _{C’est lors des campagnes de sensibilisation qu’ils reçoivent une} indemnité. En effet, pendant la célébration de la Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME) ou pendant la Journée Internationale de la Vaccination (JIV), les responsables leur versent une somme de 3 000 Ar/jour, soit l’équivalent de 1 USD, sinon ils les dotent de matériels (kits de travail, blouse, gobelet, seau, bicyclette).

Le tableau 42 indique le temps moyen que les AC consacrent aux différentes activités. Leur rôle consiste à apporter des soins immédiats aux malades et à sensibiliser les villageois sur l’importance de la prévention. En effet, la plupart des activités de prévention telles que les sensibilisations sur l’allaitement au sein, sur le lavage des mains, ou sur l’usage de moustiquaires sont directement ou indirectement liées à la prévention et à la lutte contre le paludisme et la pneumonie. Dans notre analyse, les 2/3 du temps que les AC consacrent à la prévention sont pris en compte dans le programme intégré et dans les activités de base.

Tableau 42 : Temps que les AC consacrent aux différentes activités

Temps moyen de PEC/enfant/mois (en h) Nombre d’enfants pris en charge/mois Taux horaire (USD) Coût mensuel (USD) Andapa PEC 0,30 7 0,34 0,72

Suivis des malades 0,70 7 1,69

Prévention 2,67 0,92 Réunions au CSB 3,80 1,31 Total 4,63 Antalaha PEC 0,50 7 0,57 1,99

Suivis des malades 0,36 7 1,44

Prévention 7,82 4,46

Réunion au CSB 5,80 3,31

Total 11,19

Source : Enquête auteur, 2016

Les nombres d’enfants pris en charge par AC en moyenne dans les deux districts sont les mêmes. Toutefois, les AC du district contrôle consacrent moins de temps à la prise en charge que ceux du district traité. Les AC du district contrôle se plaignaient, lors de nos entretiens, de l’insuffisance d’ACT et d’Amoxicilline-DT ainsi que du manque d’intrants, ce qui écourte alors le temps de la prise en charge (entretien auteur, 2016). Seuls 10% des AC de ce district disposent d’un stock d’ACT et seule la moitié dispose d’Amoxicilline-DT. Ce problème est dû à la rupture de stock au

72 _{Il ne reçoit que 0,16 à 0,33 USD par mois en moyenne grâce à la vente de médicaments, les TDR et le comptage}

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niveau des CSB. Faute de suivi, les responsables au niveau du district ne se sont pas rendu compte de ces ruptures de stock.

Concernant les actions de prévention, les AC du district traité consacrent trois fois plus de temps aux séances de sensibilisation que les AC du district de contrôle. Ces derniers n’ont bénéficié ni de suivi formatif, ni de formation de remise à niveau. Ils ne disposent pratiquement pas de matériel et de fonds nécessaires à la réalisation des visites à domicile. Ainsi, n’étant pas assez équipés, ils sont limités dans leurs actions et n’arrivent pas à gagner la confiance de la population locale. Les responsables au niveau du SDSP d’Andapa constatent que certains AC ont tendance à agir au-delà de leurs compétences. Le manque de considération à leur égard est source de démotivation chez ces AC qui ne font alors qu’une heure à huit heures de sensibilisation par mois, alors que leurs pairs d’Antalaha en effectuent 4 à 32 heures par semaine.