La classification de l’académie américaine de parodontologie constitue la référence la plus communément utilisée en parodontologie. L’ANAES en propose une traduction présentée dans le tableau I.
4-1-Gingivite
Ces maladies gingivales peuvent être ou non induites par la plaque dentaire et sont caractérisées par une inflammation superficielle de la gencive marginale. La gencive tuméfiée et saignante crée une pseudo-poche qui favorise la croissance des bactéries anaérobies. La classification souligne, par le biais de leur distinction, l'existence de formes dans lesquelles des facteurs hormonaux, génétiques, médicamenteux ou des maladies systémiques vont revêtir une importance particulière [21]. Cette gingivite non traitée peut évoluer vers une parodontite.
Cette flore est constituée à 60 % de bactéries à Gram positif anaérobies facultatives ou anaérobies strictes. Elle est représentée principalement par Actinomyces spp et Streptococcus
spp. Un faible pourcentage de bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts, est également
retrouvé dans cette situation pathologique [22] : Fusobacterium nucleatum et Prevotella
intermedia.
Figure 5: Inflammation de la gencive sans perte d'attache [23]
4-2-Parodontite chronique
Dans cette maladie, l’inflammation gingivale est chronique avec une perte d’attache progressive qui peut engendrer des mobilités et des migrations dentaires plus ou moins importantes. La sévérité est fonction de la perte d 'attache: qualifiée de légère de 1 à 2mm,
La progression de la maladie est en général assez lente et les pertes osseuses peuvent être localisées (figure 6) ou généralisées (figure 7) avec souvent une alvéolyse horizontale des racines atteintes.
La flore rencontrée chez des sujets adultes présentant une parodontite peut être très hétérogène dans les espèces rencontrées. Mais elle reste dominée par des micro-organismes anaérobies et capnophiles à Gram négatif [24]. Les formes de parodontites de l’adulte les plus agressives et les plus rapides dans leur évolution sont caractérisées par la présence d’un micro-organisme à haut pouvoir pathogène : Porphyromonas gingivalis. Slots a décrit une association synergique jouant un rôle particulièrement important dans ces formes de parodontites agressives à évolution rapide : Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia. [25-27]
Figure 6 : Parodontite chronique localisée avec facteurs aggravants d'occlusion [23]
4-3-Parodontite agressive
L’évolution de ces maladies est rapide avec des lésions osseuses souvent verticales et profondes. Dans ce type de maladie, la flore est très virulente avec une infiltration du tissu conjonctif profond (figure 8) rendant l’élimination par les traitements mécaniques traditionnels impossible [28].
L’activité des neutrophiles est très souvent extrêmement réduite dans les maladies parodontales agressives [29]. La flore des poches est très variée avec une prédominance de
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola. En pourcentage
moindre, on trouve Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevot
ellaintermedia et en faible nombre, on retrouve également Aggregatibacter actinomicetemcomitans.
La parodontite agressive généralisée (figure 9) est une forme agressive de parodontite qui détruit la plus grande partie des tissus de soutien des dents en moins de 5 ans. Cette forme clinique particulière était principalement définie chez des sujets adultes jeunes. Le biofilm sous-gingival de ces sujets est généralement associé à des proportions importantes de
Porphyromonas gingivalis. Prevotella intermedia et d’autres bactéries du genre Bacteroides
peuvent être isolées. Cependant, Porphyromonas gingivalis semble être un des micro-organismes étiologiques essentiels de la parodontite agressive généralisée [30-32] [22] , et il n’est pas rare de trouver des germes de surinfection (staphylocoques, Pseudomonas, Candida
albicans…) [33]
Figure 9 : Parodontite agressive généralisée chez une adulte de 49 ans. [23]
4-4-Parodontite associée aux maladies systémiques
Ces désordres systémiques peuvent être d’origine : Hématologique (leucémie, neutropénie).
Génétique (syndrome de Papillon-Lefèvre, syndrome de Down, maladie de Crohn…).
Éventuellement hormonale.
La clinique montre une image semblable à celle des parodontites agressives avec fréquemment des lésions érythémateuses douloureuses. La composition de la flore sous-gingivale est du même type que celle rencontrée lors des parodontites agressives. La guérison de ce type de parodontite est toujours délicate et associée souvent à l’amélioration du système immunitaire de l’hôte.
Dans le cas de la flore des parodontites associées au SIDA, elle présente d’une façon générale une composition proche de celle des parodontites classiques de l’adulte mais avec une augmentation du pourcentage de Campylobacter rectus. Les manifestations cliniques de cette catégorie de parodontite sont du type ulcéronécrotique [34]. Elle associe dans sa flore une forte proportion de Spirochètes (Treponema denticola, Treponema socranskii…)
Figure 10 : Parodontite associée à un désordre hématologique (Pemphigus mucosae) [23]
4-5-Maladie ulcéronécrotique
Cette maladie douloureuse se caractérise par une nécrose des septa gingivaux accompagnée de saignements (figure 11). Si elle n’est pas soignée, le malade sera victime d’une nécrose du ligament et de l’os alvéolaire. La flore des parodontites ulcéronécrotiques est très pathogène avec une pénétration profonde de Treponema denticola et de Prevotella
intermedia dans le tissu conjonctif gingival. On trouve également une quantité importante de Fusobacterium nucleatum et, en quantité moindre, Tannerella forsythia et Porphyromonas gingivalis.
4-6-Abcès parodontal
Il s’agit d’une infection localisée qui peut rendre une dent très sensible avec mobilité et suppuration de la poche localisée au contact de la racine (figure 12). L’examen bactériologique montre la présence de Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythia, ainsi que d’autres bactéries parodontopathogènes comme Micromonas micros, F.nucleatum, P. intermedia et C.rectus, [35]
Figure 12 : Abcès parodontale localisé au niveau d'une prémolaire maxillaire [23]