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4-Prescription des antibiotiques

Dans le document Antibiothérapie en parodontologie (Page 87-95)

Elle comporte 3 ordres de décisions [82] :  Choix de l’antibiotique.

 Etablissement de la posologie.  Mode d’administration.

4-1-Choix de l’antibiotique

En dehors des considérations microbiologiques de sensibilité et de résistance, le choix de l’antibiotique peut encore être guidé par les circonstances cliniques qui, suivant les cas, concerneront :

 Des infections très graves nécessitant un traitement d’une efficacité rapide.

 Des infections dues à des germes dont on sait que la sensibilité aux antibiotiques est très variable, souvent imprévisible (staphylocoques, divers germes à gram négatifs).  Les infections demandant un traitement très prolongé (endocardites).

Il existe néanmoins un certain nombre d’infections liés à des variétés de germes bien définies et dont la sensibilité est sans changement depuis plusieurs années. Dans ces cas le choix de l’antibiotique est facile. Presque toujours l’usage d’une seule variété d’antibiotique est suffisant. A titre d’exemple, les infections typhoparatyphoïdiques, justiciable du seul chloramphénicol toujours aussi actif vis-à-vis d’elles ; les multiples infections restées sensibles à la pénicilline et liés aux streptocoques, aux leptospires, aux germes anaérobies (S.finduliformis ou C. Perfringens).

Dans certaines circonstances, une antibiothérapie plus complexe peut s’imposer. Mais il convient d’en limiter les indications à des cas particuliers.

Aussi, l’antibiothérapie associée ne trouve sa véritable indication, en dehors des infections multimicrobiennes assez rares que dans la gravité de l’infection constatée. Elle peut, en effet, permettre une action plus rapidement efficace. L’association d’antibiotiques se justifie encore quand l’infection est due à un germe dont on sait qu’il développe rapidement une résistance au traitement. Dans l’un et l’autre cas, les données du laboratoire seront nécessaires pour réaliser l’association la plus efficace.

4-2-Etablissement de la posologie

D’une façon générale, une posologie élevée est à conseiller dans les limites permises par la toxicité de l’antibiotique. Cette forte posologie répond à un triple objectif :

 Supprimer dans le délai le plus court l’état septicémique.

 Eviter la formation de foyers métastatiques ou obtenir leur guérison rapide.  Diminuer les risques d’apparition de mutants résistants.

Les concentration actives in vitro n’ont qu’une valeur indicative et ne permettent pas de fixer une posologie thérapeutique. L’évolution clinique sous l’influence de traitement constitue souvent un meilleur critère. S’il est fréquent que le traitement nécessite des posologies supérieures à celles établies théoriquement d’après les résultats du laboratoire, il est possible que des doses plus faibles soient suffisantes. En particulier, si le siège de l’infection a pour conséquence une concentration élevée d’antibiotique loco dolenti (infection

En principe, la posologie sera élevée d’emblée ; mais il y a, à cette règle, une exception très importante : le risque d’une lyse bactérienne massive, libérant les endotoxines. Pour les infections relevant de germes de ce type (infections typhoïdiques, brucelloses), on ne devra jamais prescrire une dose forte d’emblée, à plus forte raison, une dose très élevée, dite dose de charge. La posologie utile sera atteinte par paliers successifs.

L’arrêt du traitement sera toujours brusque. Certains ont même conseillé d’administrer une dose plus élevée au cours des 2 ou 3 derniers jours. Toute posologie dégressive favorise l’apparition de souches résistantes.

4-3-Mode d’administration

L’antibiothérapie peut être générale ou locale. L’association des deux voies d’administration est souvent indiquée :

4-3-1- Antibiothérapie générale

La voie orale est la plus usuelle. La dose quotidienne est repartie en plusieurs prises afin de compenser des baisses de concentrations engendrées par l’élimination plus ou moins de l’antibiotique. Certains antibiotiques ne traversent pas la muqueuse intestinale, et la voie oral ne peut être pas utilisée pour un traitement général.

La voie parentérale supplée la voie orale, en cas d’insuffisance de cette dernière ou d’infection sévère nécessitant une action précoce et rapide. C’est ainsi que la voie intramusculaire est de pratique usuelle.

La voie intraveineuse est une voie de complément indispensable parfois, sous forme de perfusion. Elle ne doit pas, toutefois, devenir une technique de routine. Elle expose, si elle est prolongée, à des accidents de surinfection pouvant prendre le type bactériémique ou septicémique (candida).

Enfin la voie rectale est d’un emploi décevant. Le passage de l’antibiotique est irrégulier, ses effets sont diminués ou annulés par les enzymes colibacillaires. La concentration sanguine obtenue par ce procédé reste, en général, très faible.

4-3-2- Antibiothérapie locale

L’introduction d’un antibiotique au niveau même du foyer infecté, en association avec la thérapeutique générale, est une pratique logique mais non toujours réalisable.

A titre thérapeutique isolée, une antibiothérapie locale des voies respiratoires supérieures sous forme d’instillations nasales ou d’aérosols, le traitement des infections oculaires ou otitiques par des solutions d’antibiotiques sont de pratique courante. Enfin, l’emploie par voie orale d’antibiotiques non diffusibles constitue une véritable thérapeutique locale des infections intestinales.

II-Antibiotiques utilisées en parodontologie

1-Pénicillines

Les pénicillines sont des bêtalactamines possédant un spectre d’activité large qui comprend les bactéries aérobies strictes, aéroanaérobies et anaérobies, à Gram négatif et à Gram positif. Elles sont inactives sur les bactéries à développement intracellulaire strict et sur celles qui sont dépourvues de peptidoglycane [83].

La pénicilline a été un des premiers antibiotiques à avoir été utilisés. Leur utilisation large et ancienne a contribué à la sélection de bactéries qui ont développé des mécanismes de résistance. Parmi ceux-ci, on trouve des bêtalactamases pour lesquelles on dispose d’inhibiteurs, tous n’étant pas utilisables en thérapeutique. Les pénicillines ont un large espace de diffusion dans l’organisme, elles présentent peu de toxicité. L’absorption des pénicillines administrées par voie orale est variable selon les molécules. La pénicilline G, la méticilline et les pénicillines anti-Pseudomonas sont faiblement absorbées. Les effets indésirables sont essentiellement les réactions d’hypersensibilité.

Figure 14: Structure de base des pénicillines [84]

1-1-Propriétés pharmacologiques

Les pénicillines appartiennent à la famille chimique des bêtalactamines [85]. Chez les pénicillines, le cycle bêtalactame (amide interne provenant de l’élimination d’une molécule d’eau entre un groupe acide et un amide de la même molécule) est associé à un cycle thiazolidine formant un cycle péname (figure 14). Il peut être substitué par acylation sur sa fonction aminée pour donner naissance à des dérivés qui se distinguent par leur pharmacocinétique, leur stabilité, le spectre antibiotique et la résistance aux bêtalactamases. La fonction carboxylique peut être transformée en carboxylate (ce qui crée des composés plus solubles) et permet l’obtention d’esters (qui sont des prodrogues).

Cinq groupes de pénicillines sont distingués selon la nature des substituants de l’acide 6-aminopénicillanique :

 La pénicilline G ou benzyl pénicilline, détruite par le suc gastrique qui rendrait sa biodisponibilité très médiocre, est uniquement administrée par voie injectable.  La pénicilline V ou phénoxyméthyl penicilline est, quant à elle, stable en milieu

 Pénicillines M (méticilline), acidosensibles mais résistantes aux pénicillinases. Les iso-oxazolylpénicillines (oxacilline, cloxacilline) sont acidorésistantes.

 Pénicillines A ou aminobenzopénicillines (ampicilline), acidorésistantes et présentant un spectre élargi (pivampicilline, amoxicilline).

 Carboxypénicillines (ticarcilline), réservées à l’usage hospitalier, qui, au-delà du spectre de l’ampicilline, agissent sur les entérobactéries hospitalières et les Pseudomonas ticarcilline-sensibles.

 Uréidopénicillines (mezlocilline, pipéracilline), de spectre analogue à celui de la ticarcilline, réservées à l’usage hospitalier.

1-2-Spectres d’activités

La pénicilline G est en principe active sur les streptocoques, méningocoques, gonocoques, pneumocoques, Leptospires, Corynebacterium diphteriae, tréponèmes et clostridies. Les espèces productrices de pénicillinases sont résistantes à la pénicilline G ; c’est le cas de nombreux staphylocoques et des bacilles Gram négatif.

Les pénicillines M sont essentiellement efficaces sur les infections à staphylocoques producteurs de bêtalactamases bien qu’il existe des souches résistantes, dites méti-R, surtout en milieu hospitalier. Ces souches méti-R sont également résistantes aux autres bêtalactamines. Le spectre des pénicillines M peut également inclure les streptocoques, mais elles restent moins actives que la pénicilline G.

Les aminopenicillines sont caractérisées par un spectre plus large touchant les bactéries Gram positif (streptocoques, pneumocoques) et Gram négatif (Escherichia coli, Proteus

mirabilis, Salmonella, Shigella, Hemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Brucella, Vibrio cholerae, Borelia), non productrices de pénicillinases. Il existe des souches résistantes, et la

connaissance des résultats de l’antibiogramme est souhaitable pour choisir la molécule la plus appropriée.

Les carboxypenicillines et les ureidopenicillines ont un spectre d’action qui s’étend à plusieurs germes Gram négatif. Ils sont actifs sur Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique),

1-3-Mode d’action

Les bêtalactamines, dont la structure chimique présente des parentés structurales avec celle du dipeptide D-alanyl- D-alanine du peptidoglycane de la paroi, se fixent par liaison covalente à un résidu sérine d’enzymes à activité transpeptidasique, appelées protéines de liaison aux pénicillines (PLP), qui sont nombreuses et différentes selon les germes. Cette activité transpeptidase est impliquée dans la synthèse de la paroi bactérienne, en particulier du peptidoglycane, réseau maillé de chaînes polypeptidiques et polysaccharidiques, assurant la rigidité de la bactérie. L’inhibition de cette activité transpeptidase est à l’origine de l’activation d’hydrolases qui lysent la bactérie.

Dans les bactéries Gram positif, les pénicillines atteignent les transpeptidases à travers la paroi de peptidoglycane déjà constituée ou en cours de constitution. En revanche, dans les bactéries Gram négatif, elles n’atteignent ces enzymes qu’après pénétration à travers les canaux porines de la membrane externe.

1-4-Indications

La famille d'antibiotiques associée aux meilleurs résultats cliniques demeure les pénicillines [86,87]. La pénicilline V, la pénicilline G et l'amoxicilline seule ou en association avec l'acide clavulanique sont les agents les plus souvent préconisés. La pénicilline V en monothérapie demeure l'agent de choix [86,88,89]. Des résultats cliniques favorables ont été obtenus et s'expliqueraient par son action bactéricide sur les bactéries aérobies Gram positif et les bactéries anaérobies qui se retrouvent dans les abcès alvéolaires et parodontaux ainsi que dans les pulpes nécrosées. La pénicilline V est indiquée par voie orale, alors que la pénicilline G est réservée à la voie parentérale. Chez la plupart des patients immunocompétents, la majorité des infections odontogènes de légères à modérées sont bien traitées par la pénicilline [86,88, 89]. L'ajout de métronidazole peut aider à éradiquer les bactéries anaérobies à pigmentation noire sur lesquelles la pénicilline n'a généralement pas d'effet [89] L'amoxicilline procure de bons résultats dans le traitement des infections mixtes à bactéries anaérobies Gram positif et négatif retrouvées dans certaines maladies parodontales. Son association à l'acide clavulanique est avantageuse contre plusieurs bactéries productrices de β-lactamases [86]. En cas de résistance à la pénicilline, on peut considérer trois options, soit l'association amoxicilline et acide clavulanique ou la clindamycine, ou encore l'association

1-5-Contre-indications

Antécédents d’allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines. Nouveau-né et femme enceinte en période prénatale en raison d’un risque d’ictère nucléaire avec les pénicillines M.

Les pénicillines A sont contre-indiquées en cas d’infections au virus de l’herpès ou de mononucléose infectieuse, de même qu’en cas d’antécédent d’atteinte hépatique liée à l’association amoxicilline-acide clavulanique.

1-6-Effets indésirables

La toxicité de la pénicilline est faible (on peut administrer plus de 20 millions d’unités par jour chez l’adulte). La survenue d’accidents allergiques avec les pénicillines n’est cependant pas rare (1/2 000 cas graves). En effet, les pénicillines elles-mêmes et certains de leurs métabolites peuvent former des liaisons covalentes avec diverses protéines qu’elles rendent allergisantes. Elles jouent le rôle d’haptène et l’association protéine-pénicilline entraîne alors la formation d’anticorps qui peuvent engendrer des réactions :

 Immédiates (< 1 heure) et précoces (1 heure à 72 heures) telles qu’urticaire généralisé, bronchospasme, oedème de Quincke, voire choc anaphylactique.  Tardives (> 72 heures) à type de rash maculopapulaire, maladie sérique, urticaire,

vascularite d’hypersensibilité, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, neurothrombopénie, fièvre et dermite exfoliative. Dans 10 % des cas, l’allergie est croisée avec les céphalosporines.

La survenue de ces réactions impose l’arrêt immédiat du traitement, ainsi que l’administration de corticoïdes et d’antihistaminiques.

Des effets neurologiques à type de confusion, irritabilité et convulsions peuvent être observés, principalement chez des patients recevant de fortes doses en cas d’insuffisance rénale. De même, des effets gastro-intestinaux comme des nausées, vomissements, crampes abdominales et surtout diarrhées peuvent apparaître, en particulier avec l’acide clavulanique. Des candidoses cutanéomuqueuses sont assez fréquentes avec l’association amoxicilline-acide clavulanique.

1-7-Interactions médicamenteuses

Les pénicillines du groupe G-V sont contre-indiquées avec les antibiotiques suivants : tétracyclines, chloramphénicol et novobiocine. La plupart des pénicillines, et en particulier l’ampicilline, sont contre-indiquées avec l’allopurinol (et, par extrapolation, avec les autres inhibiteurs de l’uricosynthèse) car cette association risque d’entraîner des réactions cutanées.

Les pénicillines peuvent augmenter les effets et la toxicité hématologique du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire rénale.

1-8-Associations

Il existe une synergie entre les pénicillines et les aminosides, la rifampicine, la fosfomycine, l’acide fusidique et les fluoroquinolones. En revanche, l’action des pénicillines est antagoniste avec les bactériostatiques.

Dans le document Antibiothérapie en parodontologie (Page 87-95)