2  Classification des cancers de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire est une maladie qui peut se présenter sous différentes formes avec un ensemble de tumeurs elles-mêmes hétérogènes sur le plan histologique et moléculaire. Il se présente sous forme d’une tumeur primaire fréquemment associées à des métastases péritonéales (nodules de carcinose) et à un liquide inflammatoire parfois abondant, le liquide d’ascite, dans lequel se trouvent le plus souvent des grappes de cellules tumorales et des cellules inflammatoires. La classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (FIGO) créée en 1998 et actualisée en 2014 (Prat, 2015) est actuellement utilisée pour définir le stade de dissémination des tumeurs et participer à la décision de prise en charge des patientes (Tableau 2). Le stade tumoral est en effet un facteur pronostique majeur dans les cancers ovariens, ainsi que la taille de la masse tumorale résiduelle après exérèse.

Stade Classification TNM Description Stade I T1N0M0 Tumeur limitée aux ovaires et aux trompes de Fallope

IA T1aN0M0 Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte et ou une trompe de Fallope. Pas de tumeur à la surface de l’ovaire ou de la trompe de Fallope, pas de cellules tumorales dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

IB T1bN0M0 Tumeur limitée aux deux ovaires avec capsule intacte et aux deux trompes de Fallope avec capsule intacte ou une trompe de Fallope. Pas de tumeur à la surface de l’ovaire ou de la trompe de Fallope, pas de cellules tumorales dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

IC T1cN0M0 Tumeur limitée à un ou deux ovaires ou trompes de Fallope avec un des évènements suivants

IC1 T1c1N0M0 Rupture chirurgicale

IC2 T1c2N0M0 Rupture capsulaire avant la chirurgie ou tumeur à la surface des ovaires ou de la trompe de Fallope

Stade II T2N0M0 Cellules tumorales dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

IIA T2aN0M0 Extension et/ou implants à l’utérus et/ou aux trompes de Fallope et/ou aux ovaires

IIB T2bN0M0 Extension aux autres tissus pelviens intrapéritonéaux

Stade III T1/2N1M0 Tumeurs impliquant un ou deux ovaires ou trompes de Fallope ou tumeur primaire du péritoine, avec preuve cytologique ou histologique d’extension péritonéale au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques

IIIA1 Adénopathies rétropéritonéale uniquement (prouvées cytologiquement ou histologiquement) IIIA(i) Métastase 10 mm

IIIA(ii) Métastase 10 mm

IIIA2 T3a2N0/N1M0 Métastase péritonéale extrapelvienne microscopique avec ou sans adénopathies rétropéritonéales

IIIB T3bN0/N1M0 Métastases péritonéales macroscopiques au-delà du pelvis 2 cm avec ou sans adénopathies rétropéritonéales

IIIC T3bN0/N1M0 Métastases péritonéales macroscopiques au-delà du pelvis 2 cm avec ou sans adénopathies rétropéritonéales (inclus l’extension de la tumeur aux capsules hépathique et splénique sans atteinte parenchymateuse de ces organes)

Stade IV TNM1 Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales) IVA Epanchement pleural avec cytologie positive

IVB Métastases parenchymateuses et métastases extra-abdominales (y compris adénopathies inguinales et adénopathies en dehors de la cavité abdominale)

Tableau 2 : Classification FIGO des stades des cancers de l’ovaire, des trompes de Fallope et du péritoine (Prat, 2015). Par ailleurs, la définition du grade des cancers de l’ovaire permet de définir son agressivité et se fait grâce à l’analyse microscopique des cellules lors d’une biopsie ou de la chirurgie et a un impact sur le choix du traitement. Le bas grade caractérise des tumeurs dont les cellules cancéreuses ressemblent aux cellules normales, à l’inverse le haut grade caractérise des tumeurs dont les cellules qui sont très différentes des cellules normales et qui se multiplient très rapidement.

Plus de 90% des tumeurs ovariennes sont d’origine épithéliale. Une plus faible proportion de ces tumeurs peut être d’origine germinale ou müllerienne. Les caractéristiques

Le cancer de l’ovaire et sa prise en charge thérapeutique

histopathologiques, immunohistochimiques et les analyses génétiques moléculaires permettent de distinguer cinq sous-types histologiques : les séreux de haut grade (70%), endométrioïdes (10%), à cellules claires (10%), mucineux (3%) et les séreux de bas grade (< 5%) (Prat, 2015).

Un nouveau modèle de classification des tumeurs établi en 2004 (Shih and Kurman, 2004) a permis de distinguer deux grandes catégories de cancers épithéliaux de l’ovaire : type I et type II. Ce modèle a été actualisé très récemment par les mêmes auteurs (Kurman and Shih, 2016).

x TumeursdetypeI:

Au sein du type I sont retrouvés les cancers de l’ovaire séreux de bas grade, endométrioïdes, les carcinomes mucineux, à cellules claires et les tumeurs de Brenner (carcinomes à cellules transitionnelles composées de cellules matures semblables aux cellules urothéliales).

A l’exception des carcinomes à cellules claires considérés comme de haut grade, les tumeurs de type I sont de bas grade. Ce sont des cancers indolents, souvent diagnostiqués à un stade précoce (la plupart du temps confiné au niveau de l’ovaire et de bon pronostic) avec une progression lente. Ils représentent seulement 10% des morts par cancers de l’ovaire (Kurman and Shih, 2016).

x TumeursdetypeII:

Les tumeurs de type II sont exclusivement de haut grade et sont diagnostiquées à des stades avancés dans plus de 75% des cas. Ce type de tumeurs inclut les séreux de haut grade, les carcinosarcomes et les carcinomes indifférenciés. Ce sont des cancers qui se développent rapidement et qui sont très agressifs. Le volume de la tumeur au niveau des ovaires est moins important que dans les tumeurs de type I, en revanche, au niveau extra-ovarien, la tumeur est beaucoup plus importante avec souvent un développement de carcinose au niveau de l’épiplon et du mésentère. Contrairement aux types I, les cancers de type II sont fréquemment accompagnés d’ascite (Tableau 3). Malgré le traitement de référence, basé sur l’exérèse la plus complète que possible de la tumeur et l’utilisation d’un dérivé du platine associé aux taxanes, qui permet d’améliorer la survie sans progression et modestement la survie globale, la majorité des patientes succombent à leur maladie. Ce type de tumeurs est responsable d’environ 90% des décès par cancers de l’ovaire (Kurman and Shih, 2016).

Caractéristiques Type I Type II

Stade au moment du diagnostic Généralement à un stade précoce Pratiquement toujours à un stade avancé Grade de la tumeur Bas grade Haut grade

Activité proliférative Généralement faible Toujours élevée

Ascites Rare Fréquent

Réponse à la chimiothérapie Faible Bonne (mais rechutes fréquentes)

Détection précoce Possible Difficile Progression Lente et indolente Rapide et agressive

Tableau 3 : Caractéristiques clinico-pathologiques des carcinomes ovariens de Type I et Type II (Kurman and Shih, 2016).

L’actualisation de la classification par l’Organisation Mondiale de la Santé en 2014 a permis d’ajouter les tumeurs séromucineuses aux tumeurs de type I dont une désignation plus appropriée, reflétant les caractéristiques morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires, a été proposée : les tumeurs mülleriennes mixtes, comprenant cystadénomes, tumeurs (borderline) prolifératives atypiques et carcinomes. Globalement, les tumeurs séreuses sont les plus fréquemment retrouvées et sont divisées en deux groupes : les tumeurs séreuses de bas grade ( 25%) et les tumeurs séreuses de haut grade ( 75%) (Kurman and Shih, 2016).