Approche post-extractionnelle

a. Conditionnement retardé.

Le praticien est souvent confronté à des crêtes qui, bien qu’elles aient subi des déformations de petite ou d’importante envergure auparavant, ne sont actuellement pas stabilisées.

Dans ces cas, si la modification du volume tissulaire n’est pas excessive et s’il y a suffisamment d’épaisseur de tissus mous (3 mm), la région édentée peut être modifiée au moyen d’un intermédiaire de forme ovoïde qui implique l’idéalisation de sa forme dans la région cervicale.

Après que les tissus soient abrasés avec une fraise boule diamantée, on demande au patient d’exercer une pression progressive en mordant sur un rouleau de coton salivaire placé entre les surfaces occlusales des restaurations et les dents adjacentes. Ceci produit une ischiémie initiale sur les tissus qui normalement disparait en 5 minutes. Avec cette technique, on peut obtenir un conditionnement adéquat des tissus mous permettant la formation, bien que plus apicale, d’une ligne gingivale avec des marques dentées et la création de pseudo-papilles qui étaient auparavant totalement absentes. Ceci n’étant possible que si les tissus mous sont épais.

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : conditionnement tissulaire pour l’intermédiaire

Figure III.8: Haut : crête sans papilles (gauche) ; aménagement tissulaire à la fraise boule (milieu) ; tissus sculptés (droite).

Milieu : bridge provisoire modifié à l’aide de résine pour lui donner une forme ovoïde. Bas : une ligne satisfaisante de la marge gingivale est obtenue ainsi que la formation de pseudo- papilles inter-dentaires qui étaient absentes initialement.(23)

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : conditionnement tissulaire pour l’intermédiaire

Supposant que le contact tissulaire de l’intermédiaire soit convexe, l’intégration esthétique dépendra de la capacité d’évaluer la qualité et quantité des tissus mous en rapport. Cette évaluation va décider de la profondeur de l’aménagement habituellement réalisé avec le bistouri électrique, immédiatement suivie du rebasage de la face muqueuse de l’intermédiaire provisoire. Cette préparation suppose qu’une morphologie adéquate avec voussure radiculaires, feston vestibulaire et papilles inter-dentaires soit réalisé

La reproduction de ces caractères nécessite une approche thérapeutique séquentielle. La largeur du site est dictée par le diamètre mésio-distal de la dent que l’intermédiaire de bridge remplacera ; sa profondeur restera limitée par l’épaisseur des tissus, et la simulation des caractères parodontaux de l’entité dento-gingivale est liée à la profondeur du site receveur et à la pression exercée par l’intermédiaire.

Lors de la phase d’aménagement tissulaire qui ne dépend que de l’appréciation subtile de l’odontologiste, il a été observé que là où la finesse des tissus ne permettait qu’une préparation peu profonde, la pression exercée sur eux produit un bourrelet tissulaire simulant le feston vestibulaire. Les tissus épais autorisant une préparation plus profonde peuvent reproduire la voussure radiculaire si la face muqueuse de l’intermédiaire de bridge exerce une légère pression latérale.

L’aménagement avisé des tissus mous et de l’intermédiaire de bridge permet l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant qui reproduit les caractères de l’entité dento-gingivale grâce aux qualités plastiques de la gencive.

Figure III.9 : a. et b. En présence d’une excavation des tissus mous de profondeur limitée, il faut exercer, lors de la mise en place du bridge, une pression latérale à 1 mm des bords vestibulaires et proximaux de l’excavation.(61)

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : conditionnement tissulaire pour l’intermédiaire

c. une nécrose tissulaire pourrait se produire si le blanchiment des tissus durs plus de 30 secondes. On peut remarquer qu’une excavation superficielle ne peut générer à la pression latérale qu’un modeste bourrelet gingival.(61)

Figure III.10 :Aménagement tissulaire.

a. Lorsque les tissus d’une crête édentée sont épais, il est très facile de sculpter les sites receveurs des intermédiaires de bridge pour simuler les rapports dento-gingivaux normaux, avec une voussure radiculaire et des pseudo papilles inter-dentaires.

b et c. Dans des cas moins favorables, il reste pourtant la possibilité de créer l’illusion d’un feston vestibulaire et de papilles inter-dentaires. Une incision profonde de 2 mm inclinée vers le haut est tracée sur les bords latéraux et vestibulaires de l’excavation tissulaire. La lambeau est alors récliné et maintenu en position vestibulée pendant l’insertion de l’intermédiaire.(61)

c

a b

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : conditionnement tissulaire pour l’intermédiaire

b. Compensation prothétique

En raison des limites cliniques, il n’est pas toujours possible de proposer au patient l’option chirurgicale pour compenser une crête déformée. Si des modifications sont apparues sur la crête en direction apico-coronnaire seulement, le praticien peut demander de concevoir des restaurations, qui en plus de fermer les espaces inter-proximaux idéalement, diminuent l’impression de dents trop longues au moyen d’un maquillage d’une fausse racine dans la zone cervicale de la prothèse.

Si les déformations sont plus importantes et affectent aussi la dimension vestibulo-linguale de la crête, une forme particulière de la structure métallique peut être réalisées au laboratoire. Cela consiste à appliquer sur le rebord de la structure plusieurs couches de céramique rose. Ce recours permet à la réduction du volume crestal d’être compensée par un moyen prothétique et par la même occasion de corriger l’aspect trop long des dents. Ce choix de procédure est dicté par les considérations esthétiques qui devront n’être évidemment qu’un compromis et devra répondre aux exigences des procédures d’hygiène correctes en utilisant du Super Floss qui peut passer entre ces structures particulières, et ainsi réduire le risque d’inflammation. (Fradeani.M., 2004)

Figure III.11 : Eléments intermédiaires en présence d’une importante perte tissulaire. Réalisation correcte des éléments intermédiaires avec une réhabilitation vestibulaire et allongement des éléments pour retrouver un soutien de lèvre cohérent, ne pouvant être utilisé que lorsque la ligne du sourire n’est pas trop haute.(39)

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : conditionnement tissulaire pour l’intermédiaire

Figure III.12 : haut : crête ayant subi d’importantes modifications (gauche) ; intégration adéquate de la structure métallique recouverte de céramique rose permettant de rétablir le volume de la crête (droite).

Bas : possibilité de répondre aux exigences hygiéniques à l’aide du Super Floss (gauche) ; résultat prothétique final. (droite)(23)

Ainsi, on pourra conclure que l’élaboration des entités dento-gingivale, implanto-muqueuse et les intermédiaires de bridge-gencive ne sera réussie que si les caractéristiques biologiques est esthétiques sont respectées et simulées. Ces caractéristiques émanent des particularités structurelles des formes qui s’y attachent elles-mêmes soumises à des impératifs fonctionnels. Tous ces paramètres biologiques, fonctionnels et esthétiques ne sont pas conflictuels. Ils se complètent, se soutiennent et doivent être compris et visualisés comme un tout.

Moyens et techniques pour la réalisation de formes dentaires particulières : les prothèses fixées sur implants