Le cas de Jacques Grichon13
Lorsqu’il est pris en charge par le Samsah « Accompagner », Jacques Grichon a derrière lui un long passé psychiatrique et bénéficie d’un important dispositif de soutien socio-‐éducatif. Âgé aujourd’hui de 44 ans, il est petit, trapu, porte des lunettes rondes, a une coupe de cheveux assez courte. Il est très discret et parle peu, avec un léger accent local. Il fait l’objet d’un suivi psychiatrique depuis quinze ans environ, mais estime « être
malade des nerfs » depuis plus longtemps. L’environnement familial en est, pour lui, la
cause. « Mon père était alcoolique. Il fallait que je défende ma mère. Il tapait ma mère, il
l’insultait de tous les noms. Moi, il me traitait de feignant. Je travaillais en intérim. Et puis, après il est décédé. C’était mon généraliste qui me donnait des médicaments à cette époque-‐là … mais ce n’était pas fort, je prenais du Lexomil, et puis c’est tout. »
Ses études l’amènent à un CAP de soudeur. Mais il n’exerce jamais dans ce domaine.
« Je travaillais en intérim. » Il n’effectue que de courtes missions, puis trouve un emploi à
la Poste. Il obtient d’abord un contrat aidé, puis devient auxiliaire. Il s’installe avec une amie avec laquelle il reste douze ans. Puis c’est la rupture. Il arrête de travailler et se retrouve à la rue. Jacques Grichon fait sa première tentative de suicide. Il est hospitalisé, mais ses premiers contacts avec la psychiatrie ne le satisfont pas. « J’ai eu différents
psychiatres, il y en a avec qui je ne m’entendais pas, donc j’ai laissé tombé, j’ai changé… Le Dr R. il m’a fait des piqûres. Il m’avait donné des cachets qui ne m’allaient pas. Je ne faisais que dormir toute la journée, toute la nuit. Donc je lui ai dit, j’abandonne. Du coup, j’ai pris mon ancien médecin d’avant le Dr R. » Par la suite, M. Grichon revient vers le psychiatre
qui le suit encore aujourd’hui. Il le rencontre actuellement une fois par mois. Son traitement est assez lourd puis qu’il associe Valium, Seresta, Zoloft, Solian, Atarax et Lepticur, à quoi s’ajoutent d’autres médicament notamment parce qu’il souffre aussi de cholestérol. Il accepte son traitement sauf lorsqu’il constate des effets secondaires qui le perturbent. Il ne manque pas alors d’en parler à son médecin.
Suivi en psychiatrie, depuis 1996, M. Grichon fait d’autres tentatives de suicide, ce qui lui vaut chaque fois une hospitalisation, mais surtout des complications somatiques.
13 Commencée en juin 2010, l’enquête auprès de M. Grichon s’est terminée à sa demande à l’automne, au
moment où il est en conflit avec la déléguée à la tutelle et le Samsah. « Il y a trop de monde autour de moi », explique-‐t-‐il. Nous ne l’avons donc rencontré qu’à deux reprises, pour un entretien et lors d’un accompa-‐ gnement au supermarché, et l’avons brièvement croisé plusieurs fois. Son dossier a été consulté et discuté avec les membres du Samsah. Nous avons assisté à plusieurs réunions et discussions informelles sur lui avec l’équipe. Nous utilisons ces divers matériaux, ainsi que le journal de bord de l’équipe du Samsah.
En effet, les moyens qu’il utilise pour attenter à ses jours consistent à associer différents produits. Des médicaments et des produits ménagers, de l’eau de Javel ou du « Monsieur Propre », d’où aujourd’hui de nombreux problèmes gastriques. Petit à petit, il entre dans une carrière psychiatrique. Il n’est plus capable de travailler et son médecin l’oriente vers la Cotorep. Il est reconnu handicapé à 80% et perçoit donc l’AAH. En 2004, suite à une nouvelle hospitalisation, il est orienté vers une mesure de protection. Il fait alors l’objet d’une tutelle aux prestations sociales. Il reconnaît ne pas avoir très bien compris à l’époque les conséquences de cette mesure. « On m’a dit, vous verrez, vous serez bien sous
tutelle, et moi, je ne savais même pas en fait, j’ai signé comme ça. » Deux années plus tard,
en 2006, son psychiatre préconise un complément de prise en charge. Il oriente Jacques Grichon pour six mois en externat vers le Foyer Lumière, qui est un foyer spécialisé dans l’accueil de personnes handicapées psychiques. À la fin de sa prise en charge, son séjour n’est pas reconduit tout de suite, mais en 2008, il obtient une nouvelle orientation en direction de ce Foyer. Il s’y rend actuellement deux fois par semaine.
C’est là qu’une assistante sociale du Foyer lui signale la possibilité d’être aussi accompagné à domicile par le Samsah. Il fait l’objet d’une nouvelle orientation par la MDPH. La prise en charge commence au moment où le Samsah ouvre ses portes. À l’époque, Jacques Grichon ne saisit pas très bien la réalité de ce qui l’attend. « C’est le
Foyer Lumière qui m’a dit, il va y avoir un organisme qui s’occupe des personnes handicapées pour vous accompagner dans vos démarches et puis tout ça. Mais je ne savais pas ce que c’était moi en fait. J’ai dit oui, comme ça, hein. » Il est l’un des tout premiers
bénéficiaires du Samsah. Il est encore suivi par la structure en avril 2011.
En octobre 2009, lorsque le Samsah a en charge son accompagnement à domicile, M. Grichon voit sa vie sérieusement balisée par tout un ensemble de dispositifs sanitaires et sociaux. Certes, il a de la famille, mais ne voit pratiquement plus sa mère et encore moins ses cinq frères et sœurs avec lesquels il n’a strictement aucun contact. Il se sent d’autant plus seul que pendant l’été, il vient de perdre son seul ami, André. Il l’avait connu lors de son passage à la Poste et tous deux partageaient une amitié sincère. C’est lui qui avait découvert le corps de son ami. Jacques est aujourd’hui inconsolable. Il fait souvent référence à son ami et le pleure souvent. Il n’a maintenant comme entourage que quelques voisins ainsi que les professionnels qui s’occupent de lui. Il vit en dans une résidence sociale qui, trois jours par semaine, lui sert un plateau repas à midi. Suite à des problèmes d’hygiène, la direction de la résidence lui a imposé le passage d’une aide ménagère tous les quinze jours. Deux fois par semaine, il se rend au Foyer Lumière pour participer à quelques activités. Bien qu’il ait « du mal à lui parler », il voit son psychiatre une fois par mois, son médecin généraliste assez régulièrement. Il rencontre aussi une fois par mois sa déléguée à la tutelle laquelle dégage de l’AAH 50 € par semaine pour ses consommations courantes, ce que M. Grichon trouve vraiment insuffisant. « Oui, l’AAH,
c’est dur parce que j’ai 50 € par semaine, pour fumer, manger, je trouve que ça fait juste. Elle me dit [la déléguée] qu’elle ne peut pas me donner plus par rapport à mon budget. »
Cadre de l’action et perspective
C’est dans ce contexte, alors que le Samsah n’en est qu’à ses premiers pas, que commence l’intervention de la structure. Si le Samsah a en charge l’accompagnement à domicile de Jacques Grichon, il lui reste à définir les modalités concrètes de cet accompagnement et surtout les perspectives de l’action.
98 Le « document individuel de prise en charge »
Le cadre de l’intervention est fixé par la MDPH et indirectement par le psychiatre qui a dû signer le certificat médical inséré dans le dossier. Mais ce cadre reste très vague. Le Samsah est spécialisé dans l’accompagnement médico-‐social à domicile, mais la prescription ne donne pas plus de détails. C’est donc le Samsah qui doit définir son champ d’intervention en discutant à la fois avec le bénéficiaire et avec les divers autres intervenants. Loin d’être prédéterminée, la prise en charge se construit dans la durée, au gré des événements et des interactions.
Pour faciliter ce travail de cadrage, le Samsah a mis en place une procédure contractualisée, le « document individuel de prise en charge ». Ce document, réalisé dans les trois mois qui suivent le début de l’intervention, donne les grandes lignes de l’action. Il est signé à la fois par le bénéficiaire ou son représentant légal et par le Samsah mais n’a aucun caractère obligatoire. Les prestations proposées concernent quatre domaines plus ou moins différents : « l’autonomie de vie à domicile ; la capacité d’agir socialement dans l’environnement ; l’insertion sociale et professionnelle ; l’accompagnement aux soins somatiques, psychiques ». Chacun d’eux donne lieu à un certain nombre d’actions, en principe différentes d’un usager à l’autre. La période dite « d’évaluation », au cours de laquelle les intervenantes du SAHMSAH rencontrent le bénéficiaire ainsi que son entourage professionnel ou non, sert à préciser les actions qui seront retenues. Pour M. Grichon, le contrat personnalisé est orienté vers quatre types d’actions : l’équilibre alimentaire, la gestion budgétaire qui concerne essentiellement les 50 € hebdomadaires autorisés par la tutelle, l’estime de soi et l’amélioration des relations sociales, et enfin l’accompagnement aux soins. Les modalités d’intervention donnent un peu plus de précisions selon le type d’action retenu. Ainsi l’équilibre alimentaire sera-‐t-‐il recherché au travers de la constitution des menus quotidiens, la réalisation des courses et des conseils d’hygiène alimentaire. Les achats, alimentaires ou non, seront par ailleurs l’occasion d’un travail sur le budget. L’estime de soi sera abordée par l’intermédiaire des actions collectives telles qu’elles sont proposées par le Foyer Lumière, mais aussi par l’intermédiaire des entretiens individuels qui, de fait, ont lieu lors de chaque visite à domicile. Enfin, le Samsah effectue un travail de veille concernant la compliance aux soins – psychiatriques ou autres – de Jacques Grichon. Au total, le Samsah intervient trois jours par semaine à son domicile.
De « l’éparpillement à l’autonomie »
Si les actions retenues dans le document individuel de prise en charge sont personnalisées, les objectifs généraux le sont moins car ils sont les mêmes pour tous les usagers pris en charge par le Samsah. La finalité de l’intervention consiste en effet, selon l’article 2 du document, à « aider au maintien à domicile et au développement des capacités pour une vie autonome ». Cette perspective est assez vague et très générale. Contrairement aux actions qui peuvent être définies en l’espace de quelques semaines, elle ne peut être précisée concrètement que dans la longue durée, en fonction des circonstances, des états mentaux de l’usager ou de l’intervention des autres partenaires.
Dans le journal de bord qu’elles tiennent jour après jour et après chaque rencontre, les intervenantes du Samsah dessinent le profil de M. Grichon et en contrepoint, les contours de leurs interventions. Il apparaît au fil des entretiens que Jacques Grichon est désorganisé, tant dans sa vie quotidienne que dans son discours. Pour les professionnels du Samsah, cette désorganisation n’est pas à renvoyer à un symptôme pathologique
particulier. Elles parlent d’ailleurs d’« éparpillement » plutôt que de « désorganisation ». Par exemple dans le journal de bord du 01/02/11 : « lorsqu’il s’éparpille, il est alors responsable du désordre qu’il produit ce qui alimente son énervement. » Pour les professionnels du Samsah, cet éparpillement est un comportement sur lequel il est possible d’agir grâce à la technique de la « reprise » et du « recadrage ». Les visites à domicile sont ainsi très souvent ponctuées par des rappels du cadre. Par exemple :
« Nous reprenons le fait que lorsqu’il s’éparpille, il est envahi et s’énerve » (14/12/2010).
« Nous avons essayé de le recadrer mais cela a été très difficile et nous avons dû lui dire qu’à la prochaine fois il allait devoir rentrer à pied. Du coup, il s’est un peu calmé mais il était temps de le laisser et il a fallu plus ou moins le pousser hors de la voiture » (29/03/2011).
« Nous reprenons de suite son comportement de samedi à la sortie “la ferme à la ville”. En effet, Monsieur n’a pas arrêté de provoquer par rapport à l’alcool et il a fait preuve d’un peu trop de familiarité avec l’équipe. Il s’en excuse et il s’en était rendu compte. Nous pensons que c’est peut être l’effet de groupe qui a induit ce comportement » (08/12/2009).
« Rapidement M. G. se plaint donc de sa tutrice qui lui donne pas assez d’argent, nous reprenons donc une fois encore le temps de lui expliquer que sa tutrice se démène pour lui mais qu’elle fait avec le budget qu’il a » (19/11/2009).
Etc.
Face à la désorganisation et à des comportements inconséquents, les professionnels du Samsah tentent de réintroduire un peu de cohérence et de responsabilité chez Jacques Grichon. Il s’agit tout autant de rappeler les convenances (ne pas rentrer sa chemise dans son pantalon en public par exemple) que d’attirer son attention sur les conséquences de ses actes.
Les lignes d’intervention L’hygiène alimentaire
Les lignes d’interventions du Samsah sont multiples, mais c’est l’alimentation qui occupe l’essentiel du temps de présence des professionnels. Comme pour d’autres bénéficiaires, la question de l’alimentation paraît en effet centrale. Elle fait partie des actes essentiels de la vie quotidienne et elle est en ce sens incontournable. Il n’est pas possible d’y échapper ne serait-‐ce qu’un jour ou deux, ce qui n’est pas le cas par exemple des soins d’hygiène. Pour le Samsah, l’autonomie des personnes passe en partie par leur capacité à gérer de façon équilibrée une activité qui est en fait multidirectionnelle. À travers l’alimentation, les intervenants peuvent aborder la question de l’hygiène alimentaire, tant à propos des produits consommés eux-‐mêmes que de leur stockage et de leur préparation, celle de la maîtrise du budget, de l’organisation et de la planification des achats, celle du soin de soi et de sa santé, et éventuellement celle des relations sociales quand il s’agit de partager sa consommation avec autrui.
Trois fois par semaine, les professionnels du Samsah se rendent au domicile de Jacques Grichon pour organiser avec lui cette activité. En fonction des circonstances, le Samsah aborde bien d’autres sujets, mais c’est bien l’alimentation qui structure l’essentiel de l’intervention. L’évaluation fait ressortir que le bénéficiaire se nourrit mal et qu’il pourrait mieux gérer son budget, et c’est cette mauvaise organisation que le
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Samsah va tenter de modifier en se situant ainsi dans une perspective éducative. Le retour vers une meilleure hygiène alimentaire est l’objectif principal. Jacques a une nette préférence pour la charcuterie et les saucisses et ne consomme ni légumes, ni fruits. Il se laisse de temps à autre tenter par l’alcool contre l’avis de son psychiatre. S’il s’inquiète de son embonpoint, il néglige son cholestérol en ne portant aucune attention à la composition des produits qu’il consomme. Le Samsah s’efforce de le convaincre de changer ses habitudes alimentaires. Le Samsah note aussi que Jacques se laisse aller aux impulsions du moment. Il ne planifie aucunement ce qu’il achète et ne compare pas les prix. « Nous observons qu’il n’est pas capable de repérer les prix de ce qu’il achète ou de faire des comparaisons » (08/10/09). Il circule dans les rayons du supermarché et se laisse tenter par ce qui est présenté. « Il a sans doute l’habitude de faire les courses “au hasard” » (08/10/09). Il n’hésite pas à faire des provisions par peur de manquer. « On se rend compte [qu’il] a peur de manquer et veut prendre des choses en plus » (27/11/09). Avec plusieurs conséquences : une quasi impossibilité d’établir des menus ; une accumulation chez lui de produits qu’il ne consomme pas et qui risquent de devenir rapidement avariés car il n’a pas de congélateur ; une absence de contrôle de son budget. Le Samsah lui conseille d’agir autrement. D’abord de faire des menus type chez lui. Ensuite, de faire les courses en limitant les achats à ce qui est strictement nécessaire pour les menus. Les intervenantes du Samsah proposent de l’accompagner dans ces activités pour l’aider à modifier ses comportements. Les menus sont programmés pour la semaine, en fonction des produits stockés à domicile, des goûts et envies de Jacques, et enfin des conseils d’équilibre du Samsah. À partir de là, une liste est établie pour des courses qui seront faites un autre jour de la semaine en présence des intervenants.
Le moment des courses est une mise à l’épreuve du programme théorique qui a été négocié un ou deux jours plus tôt. Jacques Grichon va-‐t-‐il se conformer strictement à la liste, ou bien, au contraire se laissera-‐t-‐il tenter devant les étalages ? C’est ce à quoi vont veiller les professionnels du Samsah, mais avec une faible marge de manœuvre car ils ne peuvent guère imposer quoi que ce soit au bénéficiaire, comme nous pouvons le constater dans l’épisode suivant (auquel un sociologue a participé) :
Jacques Grichon a l’habitude de faire ses courses à Intermarché. Mais par soucis d’économie, il a préféré opter pour LIDL bien que ce magasin soit loin de chez lui. Un rendez vous a été convenu avec le Samsah devant le supermarché. C’est Martine qui l’accueille. Elle lui demande s’il a bien emmené avec lui la liste établie avec les intervenantes du mardi. Il sort de sa poche un petit bout de papier plié, que Martine lui demande aussitôt de ranger, craignant qu’il s’envole avec le vent. Dans le magasin, il sort la liste, que Martine examine rapidement par-‐dessus son épaule. Elle lui parle du picnic de samedi car il participe à une promenade avec le Samsah et doit prévoir son repas. Elle lui suggère de prendre davantage de pain que prévu. Il hésite un peu. Le sociologue suggère d’acheter le pain le jour même. Jacques est partant mais Martine semble hésiter. Certes, elle reconnaît qu’il gère mieux son argent mais elle souligne qu’il lui faudra garder quelques euros de côté. À ce propos elle lui demande quel est son budget. Alors qu’il n’avait que 10 € la semaine dernière, il en a 20 aujourd’hui.
Nous entrons dans le supermarché, devant le rayon légumes, mais Jacques n’y prête aucune attention. Il se dirige directement vers le fond du magasin. Il choisit deux paquets de yaourts nature sucrés, les moins chers, tout en disant : « je ne change pas mes habitudes. » Il regarde sa liste et prend un coulommiers premier prix. Martine lui demande si parfois il essaie d’autres fromages. Non, il
prend toujours le même. Martine regarde les autres produits proposés, les prix, le poids, et compare avec le coulommiers. Rien n’est aussi gros et aussi bon marché. Elle remarque que ce fromage est un peu gros pour lui tout seul. Mais il connaît ses habitudes et n’est pas décidé à en changer. Au rayon charcuterie, il prend un peu de jambon. Martine lui fait remarquer qu’avec le picnic il ne lui en restera plus pour les autres repas de la semaine. Il hésite ensuite entre des boîtes de lardons tout en demandant quelle est la différence entre fumé et non fumé. Martine suggère plutôt de faire son choix en fonction de la conservation. Certains compartiments sont séparés, ce qui facilite la conservation. Jacques choisit une boîte plus grosse sans compartiment, non sans avoir vérifié auprès de Martine les conditions de conservation.
« Je ne prends pas de saucisses aujourd’hui », dit-‐il en souriant à l’attention de Martine et en désignant les sachets de saucisses de Strasbourg. Celle-‐ci est étonnée et le félicite. Mais il précise : « J’ai prévu de prendre des godiveaux ou des