L’échelon territorial

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires conforte le territoire comme nouveau découpage juridique-ment applicable à toutes les activités de soins et à tous les équipements. La région apparaît aujourd’hui comme la circons-cription administrative la plus pertinente pour assurer le pilotage de l’ensemble des politiques de santé. De plus, pour vaincre les inégalités territoriales en matière de santé, il est apparu nécessaire au législateur, d’éri-ger le territoire comme périmètre d’accès aux soins. Dans la loi HPST, la territorialisa-tion s’accompagne d’une organisaterritorialisa-tion par niveaux de recours (Art. 36). Elle distingue l’offre de soins de premier recours qui a pour vocation de répondre aux besoins de proximité et l’offre de soins spécialisés de second recours qui mobilise des ressources médicales plus rares et doit être organisée selon un maillage territorial différent de celui de l’offre de premier recours.

Le législateur n’a donné aucune définition du territoire. L’article L1434-16 ne donne qu’une seule indication : les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régio-naux ou interrégiorégio-naux. Les territoires de santé peuvent donc adopter les limites des circonscriptions administratives existantes ou s’en écarter.

I.1.3.1. Les délégations

départementales des agences régionales de santé

Décret n° 2010-338 du 31 mars 2010.

Les tâches incombant aux préfets dans les départements sont définies dans un décret portant sur les relations entre les représen-tants de l’État dans le département, dans la zone de défense et dans la région et l’agence régionale de santé. Il précise les modalités et les moyens d’intervention des ARS en ce qui concerne un certain nombre de domaines comme la veille, la sécurité et la police sanitaires, la salubrité et l’hygiène publiques.

I.1.3.1.1. La délégation générale L’ARS met en œuvre les actions, y compris d’inspection, et les prestations nécessaires à l’exercice par le préfet de département de ses compétences dans les domaines de la veille, de la sécurité et de la police sanitaires, de la salubrité et de l’hygiène publiques (Art.

R1435-1).

Dans le département, ces actions et presta-tions sont mises en œuvre à la demande du préfet et sous l’autorité du directeur de l’ARS.

Ce dernier informe le préfet des moyens mis en œuvre pour répondre à ses demandes et des résultats de l’intervention.

Le directeur général de l’ARS et le préfet de département s’informent réciproquement et sans délai de tout évènement sanitaire dont ils ont connaissance présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l’ordre public. Les services de l’agence sont alors placés pour emploi sous l’autorité du préfet du département.

Dans chaque département, le préfet de département et le directeur général de l’ARS établissent un protocole relatif aux actions et prestations mises en œuvre par l’agence pour le préfet du département (Art. R1435-2).

Contenu du protocole

Le protocole départemental précise les modalités suivant lesquelles l’ARS intervient pour préparer et, le cas échéant, mettre en œuvre les décisions relevant de la compé-tence du préfet de département au titre de la veille, de la sécurité et de la police sanitaires, ainsi que de la salubrité et de l’hygiène publiques.

Il précise notamment :

- La nature des interventions de l’ARS, qui sont :

• la préparation ou la mise en œuvre des décisions relatives aux hospitalisations sans consentement ;

• la protection contre les risques sanitaires liés à l’environnement, y compris les risques liés à l’habitat ;

• le volet sanitaire des plans de secours et de défense (Art. L1435-1) ;

• la fourniture des avis sanitaires nécessaires à l’élaboration des plans et programmes ou de toute décision impliquant une évalua-tion de leurs effets sur la santé humaine ;

• la lutte contre les maladies transmises par l’intermédiaire d’insectes et contre les moustiques dans les départements dont la liste est fixée par arrêté ;

• le contrôle sanitaire aux frontières dans les départements concernés par la mise en œuvre du règlement sanitaire international ;

• les inspections et contrôles prévus au dernier alinéa de l’article L1435-7 ;

• les décisions de réquisition prises en appli-cation de l’article L6314-1 du CSP.

- La nature des actes départementaux

• la liste des actes, arrêtés, décisions, documents, correspondances adminis-tratives établis sous la responsabilité du préfet de département, dont la prépara-tion est assurée par l’ARS ;

• le dispositif d’astreinte mis en place par l’ARS ;

• les modalités suivant lesquelles le préfet demande dans chacun des domaines l’intervention de l’ARS ;

• les actions confiées par le directeur de l’ARS au responsable de la délégation territo-riale prévue à L1432-1, dans les domaines mentionnés à l’article R1435-2 ;

• les modalités d’association du directeur général de l’ARS à la préparation et le cas échéant à la mise en œuvre des mesures prises par le préfet de département concourant à la sécurité nationale ;

• les procédures d’information réciproque entre le préfet du département et le direc-teur général de l’ARS, notamment en ce qui concerne la transmission par le préfet des déclarations dont il est destinataire, relatives aux établissements ou activi-tés relevant d’un régime de déclaration obligatoire ;

• les modalités selon lesquelles le directeur de l’agence transmet au préfet de départe-ment les élédéparte-ments utiles à l’information du public, des médias, des élus.

En cas d’évènement porteur d’un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l’ordre public dans un département, le proto-cole prévoit également les modalités selon lesquelles les moyens de l’ARS sont placés pour emploi sous l’autorité du préfet de département en ce qui concerne la gestion des alertes sanitaires et la participation de l’agence au centre opérationnel départe-mental tels qu’ils sont définis dans le décret du 13 septembre 2005 relatif au plan dépar-temental ORSEC (Organisation de Réponse de la SEcurité Civile).

Le protocole départemental est conclu pour 3 ans, renouvelable par tacite reconduction.

Il peut cependant être révisé à tout moment à la demande explicite d’un des signataires.

La révision n’est effective qu’avec l’accord des deux signataires.

Les préfets de département de la région et le directeur de l’agence régionale de santé établissent les projets de protocole et leurs conditions de mise en œuvre. Ils les soumet-tent ensuite à un comité régional de sécurité sanitaire pour avis (article R1435-6 du CSP).

I.1.3.1.2. La délégation spécifique dans les zones de défense Organisation et mission du comité régional sanitaire

Le comité régional de sécurité sanitaire présidé par le préfet de région réunit les préfets des départements constituant la région et le directeur général de l’ARS. Il est chargé de développer les échanges d’infor-mation sur la situation sanitaire de la région, la survenue d’événements ou de risques susceptibles de porter atteinte à la santé de la population. À l’échelle de la région, il coordonne les moyens mis en œuvre par l’ARS pour l’exercice des compétences des préfets de département. Le comité se réunit au moins une fois par an ou sur demande de l’un de ses membres, notamment en cas d’urgence.

Des responsables des services déconcentrés des administrations civiles de l’État à compé-tence régionale peuvent être, en tant que de besoin, et/ou à la demande de l’un de ses membres, associés aux travaux du comité régional de sécurité sanitaire.

Les zones de défense et de sécurité Art. R1435-8 : la loi du 21 juillet 2009 prévoit également les modalités et les moyens d’intervention des ARS dans les zones de défense relevant de la veille, la sécurité et les polices sanitaires (Art. L1435-2). Dans ses zones de défense, le préfet de zone dispose,

pour l’exercice de ses compétences, des moyens de l’ensemble de l’ARS de la zone de défense. Leurs services sont placés pour emploi sous son autorité lorsqu’un évène-ment porteur d’un risque sanitaire peut constituer un trouble à l’ordre public au sein de la zone. Le préfet est assisté dans l’exer-cice de ses compétences par le directeur de l’agence régionale de santé du chef-lieu de la zone concernée. Dans ce cadre, ce dernier anime, coordonne l’action de l’ensemble des agences régionales de santé de la zone de défense. Dès lors, l’agence régionale de santé du chef-lieu de zone est qualifiée d’agence régionale de santé de zone.

Organisation de la zone de défense et de sécurité

Les zones de défense et de sécurité font l’objet d’un protocole établi entre le direc-teur général de l’ARS de zone et le préfet de zone de défense et de sécurité. Le protocole de zone est établi pour 3 ans. En l’absence d’actualisation, il est renouvelé par tacite reconduction. Chaque signataire peut à tout moment en demander la révision. La révision n’est effective qu’avec l’accord des deux signataires.

Ce protocole précise :

- le dispositif d’astreinte mis en place par l’agence ;

- les modalités d’information réciproque entre le directeur général de l’ARS de zone et le préfet de zone de défense et de sécurité, pour l’exercice de leurs compé-tences respectives ;

- les modalités permettant au préfet de zone de défense et de sécurité de solliciter l’intervention de l’ARS de zone ;

- les modalités de la participation de l’ARS de zone à l’état-major interministériel de zone de défense et de sécurité mentionné à l’article R1311-26 du Code de la défense ;

- les modalités selon lesquelles les moyens des l’ARS de la zone sont en cas d’événe-ment porteur d’un risque sanitaire pouvant entraîner un trouble à l’ordre public au sein de la zone, placés pour emploi sous l’auto-rité du Préfet de zone. Il précise notamment les modalités retenues pour la gestion des alertes sanitaires et pour la participation de l’ARS de zone à l’état-major interministériel de zone de défense et de sécurité.

L’article R1435-9, quant à lui, expose les applications particulières de ce décret au département de Paris : les attributions du préfet de département mentionnées dans les paragraphes précédents sont exercées dans le département de Paris par le préfet de la région Île-de-France, le préfet de Paris et le préfet de police au titre de leurs compé-tences respectives.

Pour le département de Paris, le protocole est signé par le préfet de la région Île-de-France, le préfet de Paris et le préfet de police au titre de leurs compétences respectives.

I.1.3.2. Les conférences de territoire Le chapitre IV du titre III du livre II de la première partie du code de la santé publique prévoit la mise en œuvre par les ARS de conférences de territoire dans chacun des territoires de santé. Le décret n° 2010-347 du 31 mars 2010 précise la composition et le fonctionnement de ces conférences de territoire.

1.1.3.2.1. L’organisation

Une conférence de territoire est consti-tuée par le directeur général de l’ARS dans chacun des territoires de santé qu’il a définis (Art. L1434-16 du CSP).

Composition de la conférence de territoire

Elle comporte 50 membres au plus, issus de 11 collèges :

• Collège 1 : au plus 10 représentants des établissements de santé, dont :

- au plus 5 représentants des personnes morales gestionnaires des établissements, désignés sur proposition de la fédération qui représente ces établissements ; - au plus 5 présidents de commission

médicale ou de conférence médicale d’établissement (CME), désignés sur propo-sition de la fédération qui représente ces établissements.

• Collège 2 : au plus 8 représentants des personnes morales gestionnaires des services et établissements sociaux et médico-sociaux, répartis entre ceux qui œuvrent en faveur des personnes âgées et ceux qui œuvrent en faveur des personnes handicapées et désignés sur proposition des groupements et fédérations représentatifs des institutions sociales et médico-sociales.

(Art. L312-1, Art. L344-1 du Code de l’action sociale et des familles).

• Collège 3 : au plus 3 représentants des organismes travaillant dans les domaines de la promotion de la santé et de la préven-tion, ou en faveur de l’environnement et de la lutte contre la précarité. Ces représentants sont désignés par le directeur général de l’ARS, à l’issue d’un appel à candidature qu’il aura lui-même organisé.

• Collège 4 : au plus 6 représentants des professionnels de santé libéraux désignés par la fédération des unions régionales des professionnels de santé libéraux dont : - au plus 3 médecins et au plus trois

représen-tants des autres professionnels de santé ; - et un représentant des internes en

médecine de la ou des subdivisions situées

sur le territoire de la conférence, désigné par une organisation qui les représente.

• Collège 5 : au plus 2 représentants des centres de santé, maisons de santé, pôles de santé et réseaux de santé. Ceux-ci sont désignés par le directeur général de l’ARS.

• Collège 6 : au plus 1 représentant des établissements assurant des activités de soins à domicile désigné par le directeur général de l’ARS, et sur proposition de l’organisation regroupant le nombre le plus important de ces établissements.

• Collège 7 : au plus 1 représentant des services de santé au travail désigné par le directeur général de l’ARS, sur proposition du directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE)

• Collège 8 : au plus 8 représentants des usagers désignés sur proposition des associations de représentants des usagers dont :

- au plus 5 représentants des associations agréées (Art. L1114-1) au niveau régional ou national, dont une association œuvrant dans le secteur médico-social, ces personnes étant désignées par le directeur général de l’ARS à l’issue d’un appel à candidature ; - au plus 3 représentants des associations de

personnes handicapées ou d’associations de retraités ou de personnes âgées, sur proposition des conseils départementaux des personnes handicapées, des comités départementaux des retraités et des personnes âgées (Code de l’action sociale et des familles : art. L146-2 et L149-1).

• Collège 9 : au plus 7 représentants des collectivités territoriales et de leurs regrou-pements dont :

- au plus un conseiller régional désigné par le président du conseil régional du ressort.

En Corse, un représentant de l’Assemblée de Corse sera désigné par le président de cette assemblée ;

- au plus 2 représentants des communau-tés (Code général des collectivicommunau-tés terri-toriales : art. L5214-1, L5215-1 ou L5216-1) regroupant des communes situées en tout ou partie dans le territoire de santé auquel est rattachée la conférence, désignés par l’Assemblée des communautés de France ; - au plus 2 représentants des communes

désignés par l’Association des Maires de France ;

- au plus 2 représentants de conseils généraux désignés par leur assemblée délibérante, dont les départements sont situés en tout ou partie dans le périmètre de la conférence.

• Collège 10 : un représentant de l’Ordre des médecins, désigné par le président du Conseil régional de l’Ordre.

• Collège 11 : au moins deux personna-lités qualifiées choisies en raison de leur compétence ou de leur expérience dans les domaines de compétence de la conférence de territoire.

À l’exception des personnes qualifiées, les membres suppléants sont désignés dans les mêmes conditions que les membres titulaires (art. D1434-23).

Conditions d’exercice du statut de représentant

« Nul ne peut siéger au sein de la conférence de territoire à plus d’un titre ».

Les membres de la conférence ne repré-sentent qu’un seul collège. De même, une personne employée dans un établissement ou service mentionnés aux collèges 2 et 8 de l’art. D1434-22 ne peut représenter les établissements de santé inscrits au collège 1 si ces établissements et services sont situés sur le même territoire de santé. Les membres de la conférence de territoire doivent signa-ler au président toute modification concer-nant leur situation.

Désignation et renouvellement des mandats

Pour être membre dans l’un des collèges de la conférence, les personnes physiques ou morales chargées de proposer ou de désigner des représentants titulaires ou suppléants communiquent leurs noms au directeur général de l’ARS dans un délai de deux mois suivant la vacance ou précédant l’expiration des mandats.

La liste des membres titulaires ou suppléants de la conférence de territoire est fixée par arrêté du directeur général de l’ARS.

Le mandat des membres de la conférence est de 4 ans, renouvelable une fois.

Les représentants du collège 9 sont renou-velés à chaque renouvellement des assem-blées au sein desquelles ils ont été désignés.

La perte d’un siège au sein de la conférence

1°) La qualité de membre se perd lorsque les personnes intéressées cessent d’exercer le mandat ou les fonctions au titre desquels elles ont été élues ou désignées. Lorsqu’un membre cesse d’exercer ses fonctions avant l’expiration de son mandat, il est remplacé par une personne désignée dans les mêmes conditions pour la durée du restant à courir.

2°) Lorsque le membre titulaire de la confé-rence de territoire n’a pas assisté person-nellement à trois réunions consécutives, le président de la conférence de territoire procède au remplacement dudit.

1.1.3.2.2. Le fonctionnement La conférence de territoire est constituée de deux instances : un bureau et une assemblée plénière. Elle participe à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet régional de santé (PRS).

Le bureau de la conférence de territoire Le bureau de la conférence de territoire est composé d’un président et d’un vice-prési-dent élus à la majorité des suffrages expri-més des membres présents (art. D1434-27) et d’au plus 8 autres membres, élus, dont au moins deux représentants de chacune des catégories de membres issus du collège 8 (art. D1434-34).

Le bureau élabore les projets d’avis et de propositions. Il prépare les réunions de l’assemblée plénière. Dans les limites de l’habilitation que lui aura consentie l’assem-blée plénière, le bureau peut rendre des avis et formuler des propositions. Dans ce cas, le bureau en rend compte à la plus prochaine assemblée plénière.

L’assemblée plénière de la conférence de territoire

Avant toute autre chose, l’assemblée plénière de la conférence de territoire établit un règlement intérieur qui précise les modali-tés selon lesquelles les membres du bureau sont élus. Le règlement prévoit également les conditions dans lesquelles sont transmis au directeur de l’ARS les propositions formu-lées et les avis adoptés par la conférence ou le bureau (art. D1434-33).

Elle se réunit au moins deux fois par an, sur convocation de son président. Elle se réunit également à la demande de la moitié au moins de ses membres ou à la demande expresse du directeur général de l’ARS.

L’ordre du jour est fixé par le président. Il ne peut refuser d’inscrire à l’ordre du jour les questions sur lesquelles la conférence de territoire est chargée de faire des propo-sitions, ni celles demandées par la moitié au moins de ses membres ou par le directeur général de l’ARS. En revanche, en fonction de l’ordre du jour, il peut inviter un représentant de l’État compétent dans les départements

du ressort de la conférence à participer, sans prendre part au vote, aux séances de la conférence de territoire (art. D1434-9).

La convocation peut être envoyée par tous les moyens, y compris par télécopie ou par courrier électronique. Il en est de même des pièces ou documents nécessaires à la prépa-ration de la réunion ou établis à l’issue de celle-ci. Les membres de la conférence de territoire reçoivent dix jours au moins avant la date de la réunion une convocation comportant l’ordre du jour et, le cas échéant, les documents nécessaires à l’examen des affaires qui y sont inscrites (art. D1434-30).

Elle peut entendre ou consulter toute personne ayant une compétence particu-lière entrant dans le champ des missions de la conférence de territoire, ces dernières ne participant pas aux délibérations.

Délibération de la conférence de territoire

Délibération de la conférence de territoire