base di liquidi. piccola sonda). L'esame viene effettuato su tratto iniziale dell'intestino tenue) attraverso • Per gastroscopia (o EGDS: Esofago-Gastro- Gastroscopia

Gastroscopia

• Per gastroscopia (o EGDS: Esofago-Gastro-

Duodeno-Scopia) si intende l'analisi del lume

dell'esofago, dello stomaco e del duodeno (il

tratto iniziale dell'intestino tenue) attraverso

un apposito strumento, il gastroscopio (una

piccola sonda). L'esame viene effettuato su

pazienti a digiuno da almeno dieci-dodici ore,

il cui ultimo pasto sia stato essenzialmente a

base di liquidi.

Controindicazioni

 L'esame è invasivo, ma sicuro e con una bassissima incidenza di complicanze (0,05% di morbilità, e meno di 0,006% di mortalità);

come tutti gli esami clinici invasivi deve essere accettato dal

paziente (tramite consenso informato) per essere eseguito. La sua durata di esecuzione è breve (pochi minuti) e non è doloroso, anche se il naturale riflesso deglutitorio può portare a successive, leggere, irritazioni faringee; più frequentemente può causare fastidio, con nausea e conati di vomito a vuoto, significativamente riducibili

previa una leggera sedazione (con benzodiazepine) e l'applicazione di anestetici topici in orofaringe (Xilocaina).

 Assolute:sospetto perforazioni,pz clinicamenti instabili,IMA recente(< 3 settimane),rifiuto del pz

 Relative:terapia anticoagulante in atto,diverticoli esofagei,pregressa chirurgia della testa e del collo

Indicazioni

• Lo strumento è fornito di una piccola telecamera, chiamata gastroscopio che consente al medico di localizzare eventuali malattie, fra le più comuni che vengono diagnosticate si trovano:

• Ernia Iatale

• Esofagite

• Ulcera Duodenale

• Gastrite

• Gastroduodenite

Preparazione alla Gastroscopia

• Evitare di assumere nei dieci giorni che precedono l’esame antiaggreganti e

antiinfiammatori

• Cena leggera la sera prima dell’esame

• A colazione assumere the’ e fette biscottate

prima delle ore otto se l’esame è nel pomeriggio e a pranzo un po’ d’acqua zuccherata mentre

digiuno se è al mattino

• Dopo l’esame anche in sedazione profonda sara’

Complicazioni

 Polmonari:

 1)depressione respiratoria(benzodiazepine)

 2)spasmo della glottide(intubazione)

 3)polmonite ab ingestis(anestesia faringea)

 Cardiaci:

 1)aritmie benigne minori

 2)TV

 3)arresto cardiaco

 Infettivi:

 1)HCV

 2)H.Pylori

 Perforazioni

 Emorragie:

 1)lesioni preesistenti(varici esofagee etc)

 2)manovre dell’operatore(biopsie)

Gastroscopio

 Il gastroscopio è un endoscopio ad uso medico, utilizzato per esaminare direttamente l'interno del lume delle vie digestive superiori (esofago, stomaco, duodeno) con l'esame detto esofagogastroduodenoscopia (o gastroscopia). Il primo gastroscopio è stato realizzato dal medico tedesco Rudolph Schindler nel 1932.

 Consiste in un endoscopio flessibile di 8-12 mm di spessore, costituito da un apparato osservativo esterno, che dispone di una sorgente luminosa ritrasmessa tramite un sistema a fibre ottiche, e da un canale operativo (utilizzato per eventuali prelievi bioptici); i moderni videoendoscopi

gastroenterologici permettono la videoregistrazione delle immagini, e prevedono la possibilità di integrare allo strumento-base ulteriori

strumentazioni operative (laser ablativi, pinze e reti per la rimozione di corpi estranei, etc.) o diagnostiche (miniapparati ecografici per

l'esecuzione di ecoendoscopie).Affianco a questo c’e’ la cosiddetta colonna endoscopica caratterizzata da una centralina elettronica,fonte luminosa e uno stabilizzatore

Tecnica diagnostica

• Pz in decubito laterale sn

• Accesso venoso a dx

• Per l’operatore :mano sn sui comandi e la dx introduce

l’endoscopio

Decontaminazione

• Ridurre la quantità di materiale organico

• presente sui presidi

• Ridurre il livello di contaminazione

• batterica

• Favorire l’efficacia dei processi di

• disinfezione e sterilizzazione

• Proteggere l’operatore in caso di

• infortunio

ALTA DISINFEZIONE

• Eliminazione di virus, miceti e batteri ad eccezione di alcune forme sporigene.

Gli endoscopi, sono considerati materiale

semi-critico e vengono riprocessati con ciclo di alta disinfezione.

• Vasche di

• immersione

• Lavaendoscopi

• automatiche

NPT

 Per nutrizione parenterale totale(N.P.T.) si intende l’infusione continua nelle 24H si sacche endovenose preparate allo scopo di sopperire al fabbisogno energetico,lipidico protidico ,Sali minerali e acqua del

pz.Quando l’ alimentazione orale od enterale (sia per bocca che per sonda) risulta impossibile, insufficiente o controindicata, il ricorso alla nutrizione parenterale diventa essenziale per sopperire ai fabbisogni nutrizionali dei pazienti. La nutrizione parenterale fornisce i fluidi, le calorie, le proteine e gli elettroliti richiesti dal paziente. Quando necessario, possono essere somministrati anche oligoelementi e vitamine. Una vena periferica può essere utilizzata solo per brevi periodi di tempo in quanto l'uso prolungato ne può causare facilmente la trombosi. È quindi generalmente necessario un accesso venoso centrale. La NPT viene utilizzata non solo in ospedale per le somministrazioni a lungo termine, ma anche a casa (NTP

domiciliare), permettendo a molte persone che hanno perso la funzione del piccolo intestino di condurre una vita produttiva.

Indicazioni

 I pazienti gravemente malnutriti che devono essere preparati per un intervento chirurgico, per la radioterapia o per la chemioterapia per cancro, sono sottoposti a NPT prima e dopo il trattamento, per

migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale. Negli interventi di chirurgia maggiore, nei casi di ustioni gravi e di fratture multiple, specialmente in presenza di sepsi, la NPT riduce la morbilità e la mortalità correlate, promuove la riparazione tissutale e aumenta la risposta immunitaria. Gli stati di coma e di anoressia prolungati

spesso richiedono una NPT dopo la somministrazione di una

nutrizione enterale intensiva nelle fasi precoci. Le condizioni che richiedono il riposo completo dell'intestino (p. es., alcuni stadi del morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la pancreatite grave) e le

malattie GI pediatriche (p. es., le anomalie congenite, le diarree protratte non specifiche) spesso rispondono bene alla NPT.

Requisiti di base

 La NPT prevede la somministrazione di acqua (da 30 a 40 ml/kg/die), di energia (da 30 a 60 kcal/kg/die) a

seconda del dispendio energetico e di aminoacidi (da 1 a 3 g/kg/die) a seconda del grado del catabolismo. Le soluzioni base della NPT sono di solito preparate in lotti da un litro secondo formule standard o modificate. Un paziente che non presenta ipermetabolismo o patologie croniche gravi, necessita di 2 l di formula standard al

giorno o di quantità variabili di una formula modificata.

Le emulsioni lipidiche, forniscono un supplemento di

acidi grassi essenziali e di trigliceridi

Procedure

 le soluzioni devono essere preparate in maniera asettica sotto una cappa con aria filtrata mediante flusso laminare. Il posizionamento del catetere venoso centrale non viene mai eseguito in urgenza e richiede condizioni di completa asepsi e un'assistenza adeguata. Di solito viene posizionato un catetere di Broviac o di Hickman nella vena succlavia. Viene identificato un punto subito al di sotto della metà della clavicola, in cui viene inserito l'ago che poi procede attraverso il muscolo pettorale nella vena succlavia e nella vena cava superiore. Dopo il posizionamento del catetere o dopo ogni suo spostamento bisogna eseguire una rx del torace per confermare la

posizione della sua punta. La via venosa centrale attraverso cui si infonde la NPT non deve essere usata per altri scopi. La parte esterna del catetere

deve essere medicata q 24 ore, quando si cambia la sacca. Non è raccomandato l'uso di filtri lungo la via venosa. L'impiego di speciali

medicazioni occlusive, che devono essere sostituite, in genere ogni 48 ore e tutte le volte che è sporca nel rispetto di tutte le precauzioni per una totale sterilità e asepsi, è una parte essenziale della cura del catetere.

Precauzione durante l’impiego

 All'inizio la soluzione viene infusa lentamente, al 50% delle necessità calcolate per il paziente, completando il bilancio dei liquidi con soluzioni glucosate al 5%. Le fonti di energia e di azoto devono essere somministrate

contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da somministrare (aggiunta direttamente alla soluzione della NPT) dipende dai valori della glicemia; se la glicemia è

normale (70-110 mg/dl [3,89-6,10 mmol/l]a digiuno) la dose iniziale è in genere di 5-10 U di insulina pronta/l di NPT con una concentrazione totale di glucoso pari al 25%. Devono essere prese delle precauzioni per evitare l'ipoglicemia da rebound dopo l'interruzione della somministrazione di

glucosio ad alte concentrazioni.

Monitoraggio

 i seguenti parametri devono essere monitorati quotidianamente: il peso corporeo, l'azotemia, la glicemia (diverse volte al giorno fino alla stabilizzazione), l'emocromo, l'emogasanalisi e il bilancio

accurato dei liquidi, delle urine delle 24 h e degli elettroliti. Quando il paziente si stabilizza, la frequenza di questi esami può essere

considerevolmente ridotta. I test di funzionalità epatica e la

misurazione delle proteine plasmatiche, del tempo di protrombina, della osmolarità plasmatica e urinaria, dei livelli sierici di calcio,

magnesio e fosfato (non misurati durante l'infusione di glucoso) devono essere eseguiti due volte alla settimana. Le variazioni

devono essere annotate su di una scheda. La valutazione dello stato nutrizionale e della frazione C3 del complemento deve essere

ripetuta ogni due sett.

Complicanze

• Le complicanze possono essere metaboliche, correlate alla

composizione della formula

nutrizionale, o non metaboliche,

dovute a problemi nelle modalità di

somministrazione

Complicanze metaboliche

 Iperglicemia e iperosmolarita’:devono essere evitate con un attento monitoraggio e con la somministrazione di insulina.

 Ipoglicemia:causata dall'improvvisa interruzione di un'infusione costante di glucoso ad alta concentrazione. Il trattamento consiste nella infusione periferica di glucoso al 5% o al 10% per 24 ore prima di ricominciare l'alimentazione attraverso la via venosa centrale

 alterazioni degli elettroliti :trattamento comprende un'adeguata modificazione delle soluzioni successive

 aumento del valore dell'azotemia(iperosmolarita’):correggibile con la somministrazione di acqua libera sotto forma di glucoso al 5%

 patologia ossea metabolica:spasmi e dolori muscolari(sospensione npt)

 disfunzione epatica :alterazioni transaminasi

Complicazioni non metaboliche

 Pneumotorace

 Ematoma

 Embolie gassose e tromboembolie

 Mal posizionamento:L'esatto posizionamento della punta del catetere nella vena cava superiore deve essere sempre confermato da una rx del torace prima di iniziare l'infusione della NPT

 Infezioni:I microrganismi più comunemente coinvolti comprendono: lo Staphylococcus aureus, la Candida, la Klebsiella pneumoniae, lo

Pseudomonas aeruginosa, lo S. albus e le specie di

Entero

bacter(rimozione c.v.c prelievo della punta del catetere e invio per coltura)

 Sovraccarico idrico :un incremento > 1 kg/die fa

pensare a un sovraccarico idrico e quindi alla necessità

Nutrizione enterale

• Si definisce nutrizione enterale totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non può assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale,

neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di

prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino

di essere nutriti artificialmente e che abbiano una

adeguata funzionalità intestinale.

Tipologia di N.E.

 Per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al

retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più naturale possibile.

 Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi chirurgici minori, che

posizionano attraverso la cute della regione addominale, un tubo ,perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale.

 La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e

ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.

 Il confezionamento di stomie gastriche o digiunali è necessario quando non sia possibile posizionare una sonda per via nasale e quando la nutrizione per via enterale si preveda maggiore di 4-6 settimane .

 La scelta dei tubi naso gastrici/digiunali dovrà considerare la biocompatibilità dei materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati

Indicazioni

ANORESSIA

DISFAGIA MOTORIA DISFAGIA ORGANICA,

STENOSI GASTRODUODENALE, FISTOLA ALTA,

FISTOLA BASSA SUBOCCLUSIONE

PANCREATITE ACUTA

MALASSORBIMENTO.

Complicanze

 Emorragie

 Perforazione

 Ulcere da decubito

 Necrosi

 Ostruzione:(diametri inf ai 8fr)lavare ogni 4-6 h e ogni volta che si sospende o riprende l’infusione

 Rimozione accidentale o deposizionamento

 Fistola

 Aritmie

Complicanze legate alle stomie

 Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la

profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo !!

Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla stomia.

 Complicanze legate all’infusione di nutrienti

 Dolori addominali e diarrea : La prevenzione consiste nell’iniziare l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale

desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei

nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre va ridotta la velocità di infusione. Se diarrea da più di 3 giorni

eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile

Gastrostomia (PEG)

 La procedura prevede un primario esame endoscopico, del tratto digestivo superiore, per verificare ed escludere patologie e/o lesione della parete gastrica. Successivamente viene insufflato lo stomaco così da far aderire la parete anteriore dello stomaco con la parete addominale. Per mezzo della digito-pressione e della trans-illuminazione si sceglie e si verifica il punto in cui posizionare la PEG. Un'incisione permetterà all'operatore di inserire un ago-cannula che dalla parete addominale si inserisce nel lume gastrico. La cannula permette l'inserimento di un filo che verrà portato nuovamente all'esterno attraverso il tratto digestivo superiore guidato dal gastroscopio.

In questa fase l'operatore ha a disposizione due tecniche per l'inserimento del sondino per la nutrizione: tecnica Pull e tecnica Push. Nella pull il

sondino viene trainato dal filo, precedentemente portato all'esterno dal gastroscopio, nel tratto digestivo superiore fino alla parete addominale che viene attraversata. Nella push il sondino per la nutrizione, che presenta un dilatatore alla sua estremità, viene fatto scorrere sul filo guida

successivamente spinto dall'interno della bocca tenendo il filo guida teso

Tipi di alimentazione per la PEG

 Esistono fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.:

 a) Diete naturale, costituite dalla miscelazione di sostanze naturale, la cui preparazione può essere:

- artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma liquida o semiliquida;

- industriale, in cui i preparati sono già disponibli in commercio, hanno una composizione nota, equilibrata , garantiscono un apporto completo dei vari elementi nutritivi, sono più sicuri per quanto riguarda possibili

contaminazioni.

 b) Diete chimicamente definite

- polimeriche o semielementari, che richiedono processi digestivi parziali;

- monomeriche o elementari, già pronte per essere assorbite.

 c) Diete modulari o specifiche, utilizzate per soddisfare esigenze

nutrizionali legate a articolare patologie, come l’insufficienza epatica, l’insufficenza renale, l’insufficienza respiratoria, il diabete.

Modalita’ di somministrazione degli alimenti

 Intermittente. E’ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità è sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastro-

addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione.

 - Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa tecnica si diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla modalità precedente limita molto, l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si migliora la capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza

concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne).

Può avvenire tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia).

Assistenza al pz durante l’alimentazione con la PEG

 Lavarsi accuratamente le mani

 Preparazione degli alimenti:Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la confezione e predisporre tutto l’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il preparato è in polvere comporre la

soluzione come indicato nella confezione aggiungendo la quantità di acqua richiesta, se conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente.

 Posizione del paziente:posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto

 Controlli:l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella superficie esterna;

- la quantità di residuo gastrico:prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente,ogni 3-5 ore, se continua.

Se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa avviene per bolo, rallentare la velocità, se continua.

Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti dislocata, sospendere l’alimentazione ed avvisare il medico.

Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di sintomi quali:

- tosse , difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree;

- nausea, vomito, diarrea;

- alterazione della coscienza.

 Lavare la sonda:prima e dopo ogni somministrazione intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida.

Se la somministrazione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.

 Somministrazione di farmaci:I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma

Complicazioni locali piu’ frequenti

 Allargamento ed arrossamento della stomia:Può manifestarsi con la perdita di

succo gastrico o essere secondaria ad allergica. COSA FARE: pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può risultare l’applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di

detergente usato (può essere utile l’uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda.

 Ostruzione della sonda:L’insufficiente pulizia può provocare nel tempo la

formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti. COSA FARE: in questi casi spremere

delicatamente il tubo tra l’indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua e bicarbonato

 Rimozione accidentale della PEG:COSA FARE: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza, mantenere il paziente a digiuno e applicare un catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di reinserimento di una nuova PEG.

Complicanze generali più frequenti

 Disturbi gastro-intestinali:(nausea e vomito):COSA FARE: in caso di nausea non forzare l’alimentazione ma sospenderla

momentaneamente; se questa persiste ridurre la quantità del

preparato da somministrare ed aumentare la frequenza dei pasti. Se compare vomito interrompere l’alimentazione e riprenderla

gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un’ora.(Diarrea):COSA FARE: può essere causata da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati (usare preparazioni prive di tale sostanza), dalla contaminazione degli alimenti (rispettare la corretta igiene nella preparazione e conservazione degli alimenti), dall’elevata osmolarità delle miscele nutritive (usare preparazioni iso-osmotiche), dalla velocità di

somministrazione troppo elevata (controllare la velocità), dalla

temperatura fredda della miscela (portarla a temperatura ambiente prima dell’uso). La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni

necessita una valutazione clinica da parte del medico.

 Ulteriori complicanze:Emorragie gastro-intestinali, sepsi,

Occlusione intestinale

• Con il termine di occlusione intestinale

viene indicata una sindrome determinata dall’arresto del transito del contenuto

intestinale solido ,liquido e gassoso.Se la turba di transito riguarda solo la parte

solida e liquida ,ma l’alvo resta aperto ai

gas si parla di subocclusione intestinale

Etiopatogenesi

Ileo dinamico

• Fattori di natura funzionale in cui in assenza di lesioni intestinali intrinseche ,viene ad alterarsi il tono e la

peristalsi della muscolatura del viscere,per stimoli

nervosi riflessi o per condizioni tossiche o dismetaboliche

Ileo meccanico

• Fattori di natura

organica per processi patologici intrinseci dell’intestino

(flogosi,neoplasie,volvol i) o estrinseci ad

esso(compressioni

,porte erniare,briglie

aderenziali)

Patogenesi

Ileo meccanico

• Strozzamento

:partecipazione vascolare

• Ostruzione:senza partecipazione

vascolare

Ileo dinamico

• Paralitico: tossico- infiammatorio,rifle sso,metabolico

• Spastico

Ileo meccanico

 Ileo meccanico da ostruzione:processo patologico che non compromette la vascolarizzazione:

 1)corpi estranei :ammassi di fibre vegetali,ammassi di ascaridi o altri vermi intestinali ,calcoli biliari

 2)tumori intestinali:a sviluppo endoluminale o intramurale(stenosanti)

 3)compressioni:da processi patologici estrinsechi

 4)angolature:aderenze o briglie che non interessano il meso

 Ileo meccanico da strozzamento:caratterizzato da partecipazione vascolare con stasi venosa edema e infarcimento emorraggico e poi arresto della circolazione arteriosa

 1)invaginazione o intussuscezione intestinale:invaginazione di un segmento intestinale in quello seguente(bambini)

 2)volvolo:consiste in una torsione di circo 180° sul proprio asse mesenterico

 3)strozzamento erniario da briglie aderenziali :ernei strozzate

Ileo dinamico

• Ileo paralitico:paralisi della motilità intestinale

• 1)infiammazioni:peritoniti

• 2)stimoli riflessi:traumi dell’addome,coliche epatiche e renali,traumi celebro –midollari

• 3)farmaci:oppiacei e sedativi,neuroplegici e miorilassanti

• 4)metaboliche:squilibri elettrolitici(ipopotassiemia)

Fisiopatologia dell’ileo meccanico da ostruzione

 Occlusione caratterizzata da un ostacolo meccanico

 Ristagno a monte dell’occlusione

 Il lume intestinale si dilata(aria,digerita e proveniente dai processi putrefattivi intestinali)

 Aumento pressione idrostatica che comprime i vasi venosi

intramurali con conseguente aumenta della pressione idrostatica interstiziale con conseguente trasudazione di liquidi nel lume

 Inefficace riassorbimento intestinale

 Perdita di liquidi nel lume intestinale con disidratazione e ipovolemia

 Shock

 Necrosi e perforazione

Fisiopatologia dell’ileo meccanico da strozzamento

• Strozzamento

• Ristagno a monte dello strozzamento

• Il lume si dilata e va incontro a rapido edema e cianosi

• Dopo qualche ora ischemia con necrosi e perforazione

• Traudazione di liquido settico nel cavo peritoneale

• Perdita di acqua ed elettroliti (acidosi metabolica)

• Shock,shock settico

• Insufficienza respiratoria(sollevamento del diaframma)

Sintomatologia

 Chiusura dell’alvo alle feci e ai gas:Progressiva distenzione dell’addome(addome globoso),Meteorismo.Alla percussione l’addome è diffusamente timpanico(aia di ottusita’ epatica conservata)

 Dolore:molto intenso ,intermittente in rapporto con l’iperperistaltismo

 Vomito:tanto piu’ precoce quanto più alto è l’ostacolo(biliare se

l’ostacolo è alto =duodeno o prima parte del tenue/fecaloide se piu’

basso da insufficienza della valvola ileocecale)

 Compromissioni delle condizioni generali:disidratazione,tachicardia e ipotensione

 Ernie strozzate irriducibili

 Oliguria-anuria

Diagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Laboratorio:anemia,ematocrito elevato(ispissatio sanguinis)leucocitosi,alterazioni

elettrolitiche,alterazioni dell’azotemia

• Rx diretta addome:presenza di livelli idroaerei,gas in peritoneo(falce d’aria sottodiaframmatica)da perforazione gastrointestinale

• Radiografia addominale con clisma opaco

Terapia

 Trattamento d’urgenza

 Ilei paralitici (da farmaci o da meccanismi riflessi):trattamento medico

 Ileo da peritonite:trattamento chirurgico della causa iniziale(appendicite acuta,perforazioni intestinali) e drenaggio della cavità peritoneale

 Ilei meccanici da ostruzione:correggere l’ipovolemia e la disidratazione con infusioni e.v. di plasma e soluzioni

elettrolitiche;combattere la sepsi con antibiotici;ridurre la distensione gastrica con s.n.g.;controllare la diuresi con posizionamento di c.v.;eliminare l’ostruzione con resezioni chirurgiche ,avendo fatto prima un intervento

derivativo(stomia)

Note assistenziali prima dell’intervento chirurgico

 Posizionare s.n.g.

 Posizionare c.v. a permanenza

 Effettuare prelievi ematici

 Praticare infusioni di plasma o di soluzioni elettrolitiche

 Eseguire il bilancio idrico delle 24H

 Somministrare antibiotici a largo spettro

 Provvedere alla distensione dell’intestino a valle

dell’occlusione(sonda rettale)

Note assistenziali dopo l’intervento chirurgico

 Posizionare il pz correttamente

 Controllare la pervietà e il funzioamento del s.n.g.,del c.v. e di eventuali drenaggi

 Sorvegliare le infusioni in corso

 Determinare il bilancio idroelettrolitico

 Rilevare i P.V.

 Somministrare la terapia antibiotica prescritta

 Praticare i prelievi ematici di controllo

 Mobilizzare precocemente il pz a letto ed eseguire

ginnastica respiratoria

Enterostomia

Definizione

• La stomia è il risultato di un intervento con il

quale si crea un'apertura sulla parete addominale per poter mettere in comunicazione l’apparato

intestinale o urinario con l'esterno. La stomia è

priva di uno sfintere, cioè di un muscolo ad anello che ne permette la chiusura, e quindi le feci e le urine non possono essere trattenute e

fuoriescono senza controllo. Questo

inconveniente però può essere affrontato e

risolto in modo soddisfacente mediante una

buona gestione della stomia.

Classificazione

 I tipi di stomie prendono il nome dal viscere

interessato. Si dice quindi enterostomia quando si parla genericamente di stomie che coinvolgono un tratto qualsiasi dell’intestino.

 -ileostomia:se interessa l’ileo;

 -ciecostomia:se interessa il cieco;

 -trasversostomie:se interessa la parte trasversale del colon;

 -colostomie del colon discendente;

 -sigmoidostomie:se interessa il sigma;

Tipi di enterostomie

Colostomia ascendente Trasversostomia

Tipi di enterostomie

Colostomia discendente Sigmoidostomia

Classificazione in base alla funzionalità

• -stomie escludenti o a canna di fucile,quando è esclusa una parte dell’intestino che si trova a valle;

• -stomie non escludenti,( cecostomia su tubo di Petzer, trasversostomie o

colostomie laterali su bacchetta) quando

non è esclusa la parte intestinale a valle;

Classificazione in base alla durata

 -Definitive,durano tutta la vita, e sono eseguite quando la parte distale dell’intestino deve essere rimossa a causa di un ostruzione ed è inoperabile.

 -Temporanee(con successiva rimozione o

ricanalizzazione)si esegue per deviare le feci dalla

porzione che presenta una lesione o malattia in

modo da poterle concedere riposo e guarigione.

Tipi di Colostomie

 -Colostomia terminale:qui la parte prossimale dell’intestino,quella connessa al tratto

gastrointestinale superiore ,è portato fuori nella superficie dell’addome sottoforma di stomia

(apertura artificiale) e suturato alla pelle. Di solito la superficie della stomia appare umida e rosea.

La parte distale dell’intestino può essere invece o rimosso o chiuso con una sutura.Questo tipo di colostomia è di solito permanente a causa di un trauma,cancro o altra condizione patologica.

 -Colostomia a doppia canna:questo tipo comprende la creazione di due stomie separate nella parete addominale. La parte prossimale connessa al tratto gastrointestinale superiore drena le feci,mentre quella più distale ,connesso al retto,drena piccole quantità di materiale mucoso. Questa colostomia è spesso temporanea,in modo da escludere per un periodo la parte distale dalla sua attività

fisiologica e in un secondo tempo,essere chiusa e ricongiunta al resto del canale intestinale.

 -Colostomia ad ansa:è formata da una congiunzione ad ansa dell’intestino attraverso un incisione della parete addominale. L’ansa è tenuta fuori dall’addome da una bacchetta di plastica sottostante.

L’incisione viene fatta anche sull’intestino per permettere il passaggio delle feci all’esterno. La bacchetta di supporto è rimossa approssimativamente sette o dieci giorni dopo l’intervento,dopo che l’ansa si sia stabilizzata sulla parete e non ci sia il rischio che retragga all’interno dell’ addome.

Più spesso questa stomia è temporanea in modo da deviare le feci dall’area dell’intestino che è stata

 ostruita o rotta.

Gestione di una stomia

 Per gestire una stomia bisogna avere del materiale che non sia sterile ma semplicemente pulito.

Prendendo la misura della stomia si sceglie:

 la placca della giusta dimensione e la si ritaglia secondo la misura presa. Il diametro della placca è molto importante dato che l’area circostante alla stomia non deve entrare in contatto con le

feci(potrebbe irritarla per la presenza di enzimi digestivi).

 La parte della placca che va a contatto con la pelle,è adesiva quindi appoggiandola sull’addome resterà stabile.

 Il sacchetto utilizzato può essere a fondo chiuso o aperto a seconda della scelta dell’utente e della consistenza delle feci.

 Sacca(con l’apertura dello stesso diametro dell’imboccatura della placca):

 -fondo chiuso:implica che ogni volta che sia piena,essa venga sostituita con una nuova;

 -fondo aperto:ogni volta che sia piena si può aprire sul fondo e svuotarla per poi richiuderla.

 Placca e sacca si uniscono grazie a un sistema ad incastro.

 *Sacchetto di plastica per lo smaltimento dei rifiuti;

 *Detergente neutro(ad esempio il Marsiglia);

 *Spugna o salvietta;

 *Carta igenica;

 *Forbici con punta ricurva;

Complicanze delle stomie

 Le complicanze postoperatorie più frequenti sono dovute da errori di tecnica e sono suddivise in due gruppi secondo il momento in cui insorgono:

 -complicanze immediate;complicanze tardive;

 Ci sono cinque grandi categorie di complicanze basate dall’eziologia o dalla localizzazione:

 1-Adattamento inadeguato(immediato);

 2-Stomia inadeguata(tardiva):necrosi;

 retrazione;

 prolasso;

 emorragia;

 3.Ernia parastomale(tardiva):ernie sottocutanee;

 ernie peristomali;

 ernie intrastomali;

 ernie interstiziali;

 4.Giunzione mucocutanea(immediata):separazione o distacco;

 stenosi;

 5.Lacerazioni iatrogene;

Adattamento inadeguato

 E’ una complicanza comune che può essere facilmente prevenuta già dall’intervento stesso,dato che è riferito a una scarsa stabilità data alla

stomia durante l’operazione.Quando si parla di un cattivo adattamento ci si riferisce al sito in cui è stata posta la stomia ,che rende difficile alla persona di eseguire adeguatamente le cure e la gestione necessarie. Inoltre quando la posizione della stomia non è giusta,si va incontro anche a dei disagi da parte del paziente, per quanto riguarda la sua libertà nel vestire e nei

movimenti per paura che si veda il sacchetto o che ci possano essere delle perdite.Per un corretto posizionamento della stomia si devono evitare quei posti dove la stabilità della placca e della sacca possano essere

compromessi,quindi pieghe profonde della pelle,cicatrici o incisioni importanti,ossa prominenti e zone intorno all’ombelico. Inoltre si deve studiare e calcolare bene l’addome e i suoi cambiamenti morfologici a seconda della posizione che la persona assume durante la giornata(in piedi,seduta e supina) perché potrebbe accentuare piccole pieghe o

cicatrici che non sempre si vedono.Per motivi estetici si evitano zone come

Adattamento inadeguato

stomia

posizionata al livello

della piegha

ombelicale

Stomia inadeguata

 Necrosi:Questa condizione avviene quando il flusso del sangue è indebolito o interrotto(ischemia),provocando la morte dei tessuti interessati. L’eziologia di

questa riduzione del flusso di sangue è dato principalmente da problemi chirurgici durante la creazione della stomia ,ad esempio l’ampia estensione del mesentere o strutture troppo strette e comprese.Cause secondarie includono:-embolizzazione;- obesità;-distensione dell’addome.L’ischemia si presenta già entro le prime 24 ore postoperatorie e si presenta:

 -rosso scuro,violaceo,nero;

 -flaccida o dura e secca;

 -odore forte(nei casi più avanzati);

 L’area interessata può essere:

 -circoscritta-ischemia parziale :quando interessa solo il quadrante della stomia;

 -disseminata-ischemia totale :quando interessa anche delle parti sottostanti della stomia;

 La prima è provocata da manovre chirurgiche,la seconda invece può essere provocata dalla compressione del viscere sui bordi dell’apertura mal calibrata o

Necrosi

Limitata

Necrosi

Estesa

Stomia inadeguata

 Retrazione: La retrazione avviene quando c’è uno slivellamento della stomia al di sotto del livello della pelle e come il prolasso,è frequente nelle colostomie sul trasverso o sigmoidostomie .Può presentarsi in forma:

 -limitata:l’ansa si trova retratta solo in alcuni punti;

 -tutta la stomia: l’ansa è totalmente rientrata nell’addome;

 I dati epidemiologici indicano che il 24% dei portatori di stomia,presentano questo tipo di complicanza.L’eziologia è varia dato che si può presentare-precocemente;- tardivamente;L’evento precoce,quindi subito nel postoperatorio,può succedere quando c’è stata una cattiva costruzione della stomia (lunghezza dell’ansa

insufficiente,tensione eccessiva del mesentere o inadeguato fissaggio dell’intestino al peritoneo parietale).La causa può essere data anche dalla struttura stessa della parete addominale quando c’è edema,obesità o distensione eccessiva. Tra le cause tardive traviamo:-rimozione prematura della bacchetta;-aumento dello spessore adiposo nell’area addominale;-cicatrizzazione o adesione di una cronica irritazione della cute peristomale;La retrazione si presenta clinicamente con la stomia

localizzata sotto il livello della pelle o con i bordi in tensione,concava. La profondità varia con la posizione assunta dal paziente e aumenta stando seduto. Lo stomizzato che presenta questa complicanza avrà delle perdite continue dal sacchetto che dovrà cambiare molto spesso facilitando l’insorgenza di una dermatite irritante della cute peristomale.Inoltre,se la tensione persiste si può arrivare ad una retrazione completa rendendo inevitabile un nuovo intervento chirurgico.

Retrazione

Stomia inadeguata

 Prolasso:Il prolasso è quando l‘ansa stomale si protrae e allunga verso l’esterno dell’addome per 10-15 cm o più. Questo tipo di complicanza avviene frequentemente nelle colostomie dell’ansa trasversale,soprattutto nella porzione distale dell’intestino se è a doppia canna.

 Il prolasso può essere di due tipi:

 -da scivolamento(momentaneo):quando l’ansa si protrae in seguito a sforzi o stazione eretta prolungata ed è causato da un insufficiente fissazione dell’ansa alla parete addominale

 -prolasso fisso:quando la lunghezza dell’ansa fissata è troppo lunga; L’eziologia è data sia dalla difficoltà della costruzione della stomia,sia da anomalie della parete addominale. Nella prima,quindi nel

intraoperatorio, si può incorrere a:-una eccessiva apertura della parete addominale;-inadeguato fissaggio dell’intestino alla parete addominale;

 Nella seconda, anomalie addominali,si intendono:-poco sviluppo della fascia muscolare di supporto della parete addominale;-incremento della pressione addominale secondaria a tumori, tosse, gravidanza eccessivo pianto nei neonati o bambini;-parete addominale molto spessa secondaria a obesità;

 Il prolasso acuto si presenta clinicamente:-aumento della lunghezza e dimensione(facilita possibili traumi);- edematoso e sanguinante;

 Un prolasso severo può essere il risultato di un eccessiva tensione del mesentere causando:

 -ostruzione della stomia;-ischemia(cute violacea,o cianotica);

 Nel prolasso cronico si presenta:-sanguinante(vista la facilità di un trauma);-necrotico;-irritato

 -gangrena della parte più distale della stomia.Una complicanza secondaria molto comune al prolasso è l’ulcerazione a causa del possibile continuo strofinio della parte sporgente contro la borsa. Quando un ulcerazione persiste,ne segue una fistole (tragitto patologico che mette in comunicazione un viscere cavo con un altro viscere cavo o con l’esterno).

 Le fistole possono essere classificate in:

 -fistole trans-stomali:attraversano due volte la parete intestinale,mettendo in comunicazione il lume viscerale con l’esterno. Sono dovute ad azioni traumatiche del viscere(fistole traumatiche);

 -fistole peristomali:originano da un punto di suppurazione vicino alla parete viscerale per poi aprirsi sulla

Prolasso

Stomia inadeguata

 Emorragia:E’ un sanguinamento che può essere o superficiale o profondo che non si arresta spontaneamente.

 Può essere un sanguinamento:

 -frequente,della giunzione muco cutanea;

 -occasionale,causata da un leggero trauma durante il cambiamento del sacchetto;

 Valutare:-quantità;-severità;-provenienza;

 Questa complicanza è data da:

 -una inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia;-ipertensione portale;-trauma;-prolungati usi di analgesici anti-infiammatori(effetti avversi);- troppe medicazioni;-diminuzione dei fattori emostatici;-chemioterapia;

 Nella prima(inadeguata emostasi durante la costruzione della stomia),il

sanguinamento si presenta entro le 48 ore post-operatorie. Spesso ci si accorge di questo problema nel momento del cambio del sacchetto per la presenza di un

piccolo ristagno ematico e coaguli in uno dei quadranti della stomia o nel sacchetto.

Ernia parastomale

• Per ernia parastomale si intende la fuoriuscita della stomia attraverso l’apertura

nello strato muscolo-fasciale della parete addominale,che normalmente lo contiene.

Colpisce soprattutto le colostomi e ileostomie. Questo è una conseguenza spesso causata da errori nella tecnica chirurgica nel momento del confezionamento della stomia e l’incidenza varia da circa 20-70%,ma solo il 40% riferisce una sintomatologia importante.

• I problemi che ne derivano sono:

• -disagio psicologico:dato che è difficile nasconderlo sotto gli abiti;

• -alterazione dell’alvo;

• -impedimento dell’apparecchiatura della stomia:è difficile che placca e sacca restino ben adesi di fronte a un eccessiva protrusione dell’ansa(perdite);

• -perforazioni;

• -dermatite della cute peristomale:a causa delle continue perdite;

• - dolore;

• -incarceramento dell’ansa(ostruzione acuta);

Ernie stomali

ernie

sottocutanee:l’ernia si fa strada da un lato nel sottocutaneo;

-ernie peristomali:l’ernia interessa tutta la

circonferenza dello stoma;

-ernie

intrastomali:quando l’ansa stomale sporge all’esterno;

-ernie interstiziali:l’ernia si fa strada nello

spessore della parete

Giunzione muco-cutanea

 La giunzione muco cutanea è il punto di incontro tra la cute e lo strato mucoso.

 Separazione o distacco:Avviene quando c’è la separazione tra lo strato mucoso e quello cutaneo spesso preceduta da eritema o distacco dello stoma dalla pelle peristomale.

 Questa complicanza può essere:

 -parziale;

 completa;

 Con una visita attenta e delicata dell’area interessata si determina:

 -profondità;-circonferenza;

 L’eziologia è data da:

 -una cattiva costruzione della stomia nel momento dell’intervento;

 -conseguenza di una necrosi o retrazione;

 La prima si verifica quando quando l’apertura è troppo larga o per

Separazion

e o distacco

Giunzione muco -cutanea

 Stenosi:E’ un restringimento del lume della stomia molto frequente nelle colostomie(6/8%), che può essere:

 -superficiale;

 -profondo;

 Le cause possono essere di vari tipi:

 -inadeguato calibro di incisione sproporzionato alle dimensioni del viscere esteriorizzato;

 -proliferazione del tessuto di granulazione;

 -precedente irritazione del segmento intestinale;

 -risultato di un trauma iatrogeno per un cattivo adattamento della placca e del sacchetto;

 -recidiva colite granulomatosa di Chron;

 Esaminando la stomia si osserva un piccolo lume sulla superficie della pelle o a livello della fascia. Si presenta edematosa e dopo un paio di giorni avviene lo scarico in modo molto brusco. Questo da così dei problemi all’equilibrio idro-

elettrolitico e causa una perdita di peso.Se la stenosi è superficiale,la pelle stringe intorno allo stoma facendo uscire e rendendo visibile l’ansa.Il paziente riferisce la

Stenosi

Giunzione muco-cutanea

 Granulomi:Questa è una complicanza molto frequente che si posiziona a livello della giunzione muco cutanea in forma:

 -estesa;

 -circoscritta;

 Consiste in un focolaio di tessuto infiammatorio composto da capillari e cellule connettivali proliferanti che si formano in

sostituzione di un tessuto perduto. E’ così chiamato poiché le cellule infiammatorie assumono un aspetto simile a cellule epiteliali. Il

granuloma si forma in risposta a un continuo traumatismo sulla stomia causando sintomi molto fastidiosi come:

 -bruciore al passaggio delle feci;

 -dolore;

 Il trattamento consiste nell’applicare protesi che siano morbide e causticazione con nitrato di argento o cauterizzazione.

Lacerazione iatrogena

 Sono dei danni provocati da traumi subiti durante il cambio del

sacchetto o comunque durante le procedure di pulizia dello stoma.

Possono essere causati anche da un cattivo posizionamento della sacca e complicanze come il prolasso o l’ernia possono favorire questo rischio.La zona si presenta arrossata o sanguinante e con il passare del tempo,se non curata,diventa gialla o bianca a causa di una infezione sopraggiunta.La persona non avverte dolore dato che la mucosa stomale non presenta delle terminazioni nervose,quindi è importante un accurata ispezione visiva al fine di intervenire

tempestivamente sulle lesioni. Può essere una lesione:

 -profonda;

 -superficiale;a secondo del tipo di trauma subito.

 Nella gestione di questa complicanza è necessario eliminare qualsiasi fattore che possa causarla,e nell’eventualità di un sanguinamento o infezione,trattare la parte con degli agenti emostatici e relativi antibiotici.

Lavanda gastrica

• Aspirazione del contenuto gastrico e lavaggio del

viscere attraverso un

sondino naso-gastrico

Indicazione

 Rimozione di sostanze tossiche ingerite accidentalmente o a scopo suicidiario

 Esecuzione di lavaggi con acqua ghiacciata in caso di emorragia gastrica

 In emergenza per preparare lo stomaco prima di un indagine endoscopica

 Per la rimozione di sostanze tossiche la lavanda

gastrica(gastrolusi)risulta efficace se eseguita entro poco tempo dall’ingestione del veleno prima

dell’assorbimento.Ci sono sostanze che ritardano l’assorbimento e lo svuotamento dello

stomaco:salicilico,morfinici,atropinici,stato di coma

Controindicazioni

• Crisi convulsive

• In caso di ingestione di:

• 1)acidi o alcali

• 2)distillati derivati del petrolio

• 3)sostanze schiumogene

• 4)ammoniaca

Materiale occorrente

 Sondino naso gastrico e grosse siringhe per lavaggi(50cc)

 Lubrificante idrosolubile

 Acqua di rubinetto o antidoto appropriato(latte

,soluzione salina,soluzione di bicarbonato di sodio .succo di frutta ,carbone attivo-consultare il centro veleni)

 Contenitore per liquidi aspirati

 Contenitori per campioni da esaminare

 Aspiratore ,imbuto tubi endotracheali

 Cerotto

 Purgante salino se necessario

Tecnica

 Se il pz è cosciente invitarlo a bere un po’ d’acqua per ritardare l’assorbimento

 Rimuovere eventuali protesi dentarie

 Invitare il pz a stendersi sul lettino ed a disporsi sul fianco sn con testa collo e tronco allineati(posizioni di sicurezza)

 Preparare il s.n.g. e posizionarlo

 Abbassare la testata del letto

 Connettere una siringa da 50 ml al sondino ed aspirare il contenuto gastrico(senza forzare l’aspirazione)

 Versare una parte del contenuto gastrico estratto in un contenitore sterile(nome,cognome,data,divisione provenienza e tipo di materiale)

 Per introdurre il liquido di lavaggio è possibile utilizzare la siringa o sostituire un imbuto alla siringa e introdurre il liquido di lavaggio(fisiologica o altro)50-300 ml per gli adulti e 10ml/kg per lavaggio nei bambini.Volumi maggiori fanno aprire il piloro o possono causare vomito.

 Attendere un poco e aspirare il contenuto gastrico.Continuare i lavaggi fino a che il liquido dello stomaco non appare limpido

 Terminato il lavaggio connettere il sondino alla busta

 Se vi è indicazione introdurre l’antidoto specifico bloccare la sonda ed estrarla

Controllare con l’esame clinico le condizioni del pz

• Se il sondino non riesce ad aspirare il contenuto gastrico occorre riposizionarlo spingendolo e

ritraendolo per un breve tratto

• Se il pz non è cosciente ed inizia a vomitare porlo in posizione di sicurezza ed eseguire un aspirazione orotracheale mediante un catetere collegato ad aspiratore. Collegare il sondino con una busta di raccolta

• Per una verifica della posizione del sondino è possibile eseguire una radiografia dell’addome.

• È opportuno sorvegliare il pz con esami

bioumorali,funzionalità renale e quella epatica

Dolore addominale acuto

• I quadri di presentazione e i tipi di differente dolore che compaiono quando un dato

processo patologico interessa differenti organi nell’ambito della cavità addominale

presentano notevoli similitudini.Cause

patologiche di dolore addominale acuto sono

:l’infiammazione acuta,l’ostruzione,l’ischemia

e la tensione dell’organo solido

Infiammazione acuta

 A)Infiammazione visceri intraperitoneali:l’infiammazione di un organo all’interno del peritoneo determina la formazione di una peritonite localizzata. Il dolore peritoneale è ben localizzato(il pz ne indica la posizione),è aggravato dai movimenti e alleviato

dall’immobilità

 1)Processo ostruttivo:appendicite acuta

 2)perforazione di un viscere cavo:la fuoriuscita del contenuto del viscere provoca dolore da irritazione chimica(succo gastrico,aria)

 3)ischemia:in presenza di un ‘ischemia intestinale la componente di dolore addominale è di solito minore perche’ il dolore è di tipo

viscerale

 B)infiammazioni di organi non intraperitoneali:la pancreatite acuta provoca infiammazione chimica dei tessuti retroperitoneali con dolore forte non influenzato dai movimenti

Occlusione

• Se l’intestino è ostruito il dolore sarà a tipo colica fino alla

comparsa di una complicanza quale la gangrena,infezione

secondaria o perforazione,

situazioni in cui il dolore diventa

continuo

Ischemia

• Un flusso ematico inadeguato determina necrosi tessutale (infarto),causate ad

esempio una trombosi o un embolia al livello intestinale.Il dolore è a insorgenza improvvisa ,nel giro di pochi

minuti,intenso e continuo (dolore

viscerale)

Tensione di un organo solido

• L’improvviso ingrossamento di un

organo solido determina un dolore di tipo viscerale da stiramento della

capsula dello stesso.Il dolore è

gravativo e continuo;l’intensità del

dolore dipende dalla velocità e dal

grado dell’ingrossamento.

Sindrome dell’intestino irritabile

• Le alterazioni funzionali dell’apparato

gastrointestinale sono caratterizzate da una combinazione variabile di sintomi cronici o ricorrenti,riferibili all’apparato digerente ,che non trovano spiegazione in anomalie

strutturali o biochimiche altrimenti

dimostrabili.Queste manifestazioni cliniche

prendono il nome di “sindrome del colon

irritabile”.

Etiopatogenesi

 Motilita’ alterata:nel colon e nel piccolo intestino sono state individuate una grande varietà di anomalie elettriche e

motorie.In alcuni casi queste sono temporaneamente correlate con episodi di dolore addominale e stress emotivo.

 Nocicettività viscerale esaltata:i pz presentano una soglia abbassata al dolore viscerale,riferendo dolore a volumi più bassi di insufflazione gassosa o volumi inferiori di

rigonfiamento di palloncini nel colon ,rispetto a soggetti di controllo e quindi vanno incontro a urgenza di defecare nonostante volumi rettali di feci ridotte

 Alterazioni psicosociali:più del 50% dei pz che si rivolge al

medico presenta sintomi di ansia o somatizzazioni e

Sintomatologia

 Manifestazione cronica destinata a durare a vita

 Dolore addominale che trova sollievo nella

defecazione:in genere intermittente,crampiforme

presente nei quadranti addominali inferiori.Può trovare sollievo nella defecazione ,essere accentuato dallo

stress e peggiorare per una due ore dopo i pasti

 Diarrea o stipsi o alvo alternato:utile l’anamnesi,cmq di solito i pz riferiscono feci solide al mattino seguite

progressivamente da defecazioni di consistenza

diarroica associate a mucorrea.Spesso presente

distenzione addominale e meteorismo.

Diagnosi

• Anamnesi:nei pz tra i 20-50 aa con i sintomi descritti dovrebbero sempre far sospettare la sindrome del colon irritabile

• Diagnostica di laboratorio:di solito normali

• Esami specifici:coprocoltura,ricerca di sangue occulto nelle feci

• Colonscopia:nei pz superiori ai 40 aa.

Terapia

• Informare e rassicurare il pz:la rassicurazione con la spiegazione dei meccanismi fisiopatologici è alla base del rapporto operatore sanitario –pz.Quindi una corretta

informazione associata all’ascolto del pz,con atteggiamneto acritico e interessato aiutano il pz stesso a creare un rapporto di fiducia .

• Adeguare l’alimentazione:invitare il pz ad annotare i sintomi in relazione al tipo e alla quantita’ di alimentazione eseguita è utile a evidenziare ipotetiche

intolleranze(lattosio,sorbitolo,caffe’,birra,verza,cipolle,cavolfiori).Utile l’utilizzo di crusca 2-4 volte al di’

• Supporto farmacologico:

• 1)antispastici:gli anticolinergici migliorano il dolore addominale se presi 30-60 minuti p.p.Gli effetti collaterali comprendono ritenzione urinaria,tachicardia e secchezza delle fauci

• 2)farmaci antidiarroici:gli oppiodi e altri agenti antidiarroici possono essere utili nelle forme diarroiche(loperamide)

• 3)farmaci antistipsi:integratori di fibre a titolo preventivo.Il cisapride può essere utile nei pz con atonia intestinale

• 4)farmaci psicotropi:alcuni pz si lamentano spesso di dolore cronico.Questi pz nascondo un disagio psichiatrico che traggono beneficio da una terapia con antidepressivi triciclici

• 5)altri farmaci:sono attualmente in studio altri farmaci che riducono la sensazione afferente viscerale