ESAME OBIETTIVO TORACICO
All’anamnesi segue l’esame fisico o
esame obiettivo (E.O.) che consiste
nella ricerca diretta dei segni fisici di
malattia o di condizioni abnormi in
genere.
FASI DELL’E.O.
1) ISPEZIONE (vista) 2) PALPAZIONE (tatto)
3) PERCUSSIONE (udito + tatto)
4) AUSCULTAZIONE (udito)
PUNTI DI REPERE
Il torace è delimitato in alto dalla linea cervico toracica.
In basso dalla linea toraco addominale.
Lateralmente dalla linea toraco brachiale.
ISPEZIONE
- Forma (tronco conica) e dimensione.
- Simmetria o meno ed eventuali deformazioni/tumefazioni.
- Stato della cute presenza di reticolo venoso.
- Sviluppo della muscolatura.
- Pulsazioni visibili.
- Movimenti respiratori (espansibilità, rientramento spazi intercostali e sopraclaveari).
FORMA Normale: tronco conica.
PATOLOGICO
Allungato: dei soggetti longilinei, prevalenza del diametro longitudinale sul trasversale, appiattito, angolo di Louis assai sporgente.
Astenico: in modo accentuato le medesime caratteristiche dell’allungato.
A Botte: slargato nel diametro trasverso e soprattutto anteroposteriore, incurvamento in avanti dello sterno, cifosi dorsale per cui assume la configurazione di una botte. Le costole orizzontalizzate in posizione inspiratoria
POSSIBILI CAUSE DI ASIMMETRIA
- Pneumotorace - Pneumectomia
- Versamento pleurico massivo - Voluminosa massa intratoracica
MOVIMENTI RESPIRATORI
Nell’uomo il respiro è prevalentemente diaframmatico, nella donna costale.
Intensità del respiro: diminuzione della profondità del respiro (respiro superficiale) in genere con aumento della frequenza si ha nelle condizioni toraciche o addominali che limitano la profondità del respiro e negli stati febbrili.
Un aumento della profondità (iperpnea) si ha negli stati tossici, neuropatie centrali, pneumotorace e paralisi diaframmatica.
Una ineguale espansione dei due emitoraci (respiro asimmetrico) può aversi in caso di dolori toracici in genere o di patologie pleuriche (pnx, versamenti, fibrosi).
DINAMICA RESPIRATORIA
1) Inspirazione (Intercostali interni, elevatori delle coste, diaframma), fenomeno attivo.
2) Brevissima pausa;
3) Espirazione (intercostali esterni), fenomeno prevalentemente passivo.
4) Pausa (1/5 della durata tot. dell’atto respiratorio).
RESPIRI PATOLOGICI
Cheyne – Stokes: aumenta gradualmente di ampiezza e frequenza, sino a diminuire gradualmente sino ad un breve periodo di apnea.
Sintomo di notevole gravità, alterata sensibilità del centro del respiro ai gas (specialmente la pCO2).
RESPIRI PATOLOGICI
Periodico di Biot: o respirazione atassica, periodi di apnea respiratoria ora lunghi e ora brevi, si alternano disordinatamente a respiri profondi e superficiali (lesione del bulbo).
RESPIRI PATOLOGICI
Kussmaul: inspirazione profonda e rumorosa, cui segue una breve pausa e poi un’espirazione gemente breve, seguita a sua volta da una pausa prolungata. Rappresenta un’iperpnea compensatoria ad alcune acidosi (coma diabetico e uremico).
Dissociato o di Grocco: asincronia completa dei muscoli intercostali e del diaframma.
PALPAZIONE
- Presenza di pulsazioni toraciche abnormi, fluttuazioni, direzione di eventuali reticoli venosi.
- Dolorabilità toracica.
- Modificazioni del Fremito Vocale Tattile (FVT).
- Enfisema sottocutaneo (neve schiacciata).
- Consistenza e margini delle tumefazioni.
- Espansibilità toracica (superiore, media, inferiore).
- Resistenza della gabbia toracica (moderata e
ESPANSIBILITA’
TORACICA
Punti di dolorabilità da saggiare durante la palpazione:
Punti di Valleix toracici: forami d’uscita dei rami perforanti dei nervi intercostali (spazi intercostali lungo la linea marginosternale, ascellare media e paravertebrale); la dolorabilità stà ad indicare nevrite.
Punti frenici (Gueneau De Moussy): tra i due capi dello sternocleidomastoideo (frenico superiore), II e III spazio intercostale lungo la marginosternale (frenico medio), lungo la stessa linea sull’arcata costale (frenico inferiore), infine posteriormente tra XI e XII costola lungo la paravertebrale (frenico posteriore).
F.V.T.
Vibrazioni delle corde vocali che si trasmettono lungo la colonna d’aria della trachea e dei bronchi, attraverso il parenchima polmonare e la gabbia toracica.
Và saggiato nei campi polmonari superiori, medi e inferiori bilateralmente.
F.V.T.
1) Normale.
2) Versamento pleurico - -.
3) Vers. a camicia -.
4) Vers. pl. + aderenza pl.
5) Addensamento polmonare +.
8) PNX - -.
10) Fibrosi polmonare massiva -.
11) Formazione cavitaria
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PERCUSSIONE
Si apprezza lo stato fisico del viscere: attraverso una sensazione di resistenza la quale è modesta nei tessuti contenente aria (che danno suono chiaro) e notevole nei tessuti solidi (che danno suono ottuso).
Percussione digito digitale: plessore – plessimetro.
Percussione diretta: solitamente sulla clavicola.
Nel polmone la percussione può essere topografica (delimitazione d’organo) o comparativa (evidenzia le
PERCUSSIONE TOPOGRAFICA
Campi di Kronig: apici polmonari (non corrisponde alla reale superficie degli apici polmonari, serve più per una stima comparativa di eventuali alterazioni).
Basi polmonari: a riposo e in ispirazione massima; lo scarto è solitamente 3-5 cm. Nell’enfisema è minore in quanto il polmone è iperinsufflato.
PERCUSSIONE COMPARATIVA
In condizioni normali il parenchima polmonare (contenente aria) risulterà avere un suono chiaro polmonare.
Iperfonesi plessica (+): enfisema, PNX, caverne/cavità.
Ipofonesi plessica (-): atelectasia, addensamento, epatizzazione, edema polmonare, versamento pleurico, ispessimento pleurico, notevole sviluppo della massa muscolare/adipe.
N.d.c.: nei versamenti pleurici sono necessari circa 250 cc
Iperfonesi plessica
per spostamento del polmone
Versamento pleurico FVT abolito
Ipofonesi plessica
FVT aumentato per compressione parenchima polmonare
AUSCULTAZIONE
Va eseguita sistematicamente e comparativamente in zone simmetriche della parete toracica iniziando dall’alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi.
Esplorare i campi superiori, medi, inferiori, dx., sin., lungo la linea paravertebrale e angoloscapolare, anteriormente e posteriormente.
Normalmente su gran parte della superficie toracica si apprezza il murmure vescicolare (fisiologico) in rapporto all’entrata e alla fuoriuscita dell’aria negli alveoli (distensione delle pareti alveolari).
MV ridotto: enfisema.
MV abolito: PNX, Versamento pleurico.
Possono essere presenti dei Rumori respiratori accessori (o aggiunti):
- Rumori bronchiali.
- Rumori polmonari.
RUMORI BRONCHIALI
- Secchi; RONCHI (russanti, fischianti, gementi, sibilanti):
Si generano per il passaggio dell’aria in un lume stenosato (secrezioni dense, broncospasmo, neoformazione, compressione ecc.). Russanti nei bronchi di calibro maggiore e sibilanti in quelli di calibro minore.
- Umidi; RANTOLI (grosse, medie, piccole bolle, sub crepitanti).
Le bolle si generano per il passaggio dell’aria in una via aerea ripiena di materiale semiliquido; grosse bolle nelle vie aeree più ampie e sub crepitanti in quelle di calibro
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RUMORI POLMONARI
- Rantoli crepitanti: assomiglia allo strofinare di un ciuffo di capelli vicino all’orecchio; causati dalla penetrazione dell’aria, durante l’ispirazione, in distretti alveolari le cui pareti sono in parte collabite per la presenza di essudato.
La crepitazione origina dal brusco distacco delle pareti alveolari collabite. Presenti nella fase iniziale (crepitatio indux) e risolutiva della polmonite (crepitatio redux). Si modificano con la tosse.
N.d.c.: molto simili ai rantoli sub crepitanti tanto che alcuni li considerano un rumore unico.
- Crepitazioni: rumori umidi causati da interessamento dell’interstizio (scompenso cardiaco, fibrosi), simili ai rantoli
RUMORI PLEURICI
- Sfregamenti pleurici: prodotti dal sovrascorrimento dei foglietti pleurici patologici e perciò ruvidi per la presenza di versamento.
N.d.c.: quando il versamento aumenta di quantità gli sfregamenti (e il dolore) cessano perché le pleure non si toccano.
Per distinguere uno sfregamento pleurico da uno pericardico basta far trattenere il respiro al paziente.
