Etude critique de quelques observations d'artérites rhumatismales · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897

N» 80

Etude critique de quelques Observations

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 1er Février 1897

PAR

Antoine-Mathieu-Jules ASTIER

Né àVitry-le-François

(Marne), le 20 juin 1873.

Elève duService deSanté de laMarine

iMM. ARNOZAN

^PICOT

professeur....

professeur.... j

Président.

AUCHÉ agrégé

{

Juge,.

BRAQUEHAYE agrégé

)

Le Candidatrépondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diversesparties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI

—

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX —

91

1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ )

AZAM f Professeurs honoraires.

Clinique interne....

Clinique externe'....

Pathologie interne..

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que ^,..

Anatomie

Anatomie générale et histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

■LANEdONGUE DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

YIAULT.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie .

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

AGREGES JE1V EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale.)

MM. MESNARD. | MM. SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ.

Accouchements.. ^iMM. RIVIÈRE.

) CHAMBRERENT

sectionde chirurgie etaccouchements (MM. VILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD.

f BRAQUEHAYE |

sectiondes sciencesanatomiquesetphysiologiques

AnsitnmiP

|MM-

PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON Anatomie

} ^, GAflNIEU.

j

Histoire naturelle BEILLE.

sectiondes sciencesphysiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimieet Toxicologie DEN1GÈS. _|

• COURS

COIIPUFIIFATAIRES

:

Clinique interne dés enfants. _MM.

MOUSSOUS.

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques.

Clinique des maladies des voies urinaires.

Maladiesdu larynx, des oreilles etdu nez.

Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétairede la Faculté

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

.. . DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DEN1GÈS LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans les Thesesqui lui.sont présentées doiventêtre considérées commepropres àleursauteurs, et

qu'ellen'entend leur donnerniapprobationniimprobation.

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A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DE THÉRAPEUTIQUE A LA FACULTÉ ^DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Avant de commencer ce travail

qu'il

nous

soit permis de

remercierbien sincèrement tous nos

maîtres, qui

nous

ont

montré tant de bienveillance et pour

qui

nous

voulons tou¬

jours rester un

étudiant reconnaissant et dévoué.

Nous garderons

précieusement le souvenir du stage trop

courtaccompli dans

les hôpitaux de Bordeaux, et en parti¬

culier dans les servicesde M. le

professeur Picot, dont

nous

avons pu

apprécier la bonté aussi grande que la science, et

de M. le professeur

Piéc-haud qui

nous a

toujours marqué

tantd'intérêt.

Nousaurions voulu que

les circonstances

nous

permis¬

sent de présenter un

travail plus complet et plus digne du

grand honneur que nous

fait M. le professeur Arnozan en

acceptant la

présidence de notre thèse.

Qu'il veuille bien

recevoir ici l'expression de notre vive

reconnaissance.

INTRODUCTION

Lesartérites sont-duesà un nombre

très considérable de

causes.Lesmaladiesinfectieusestelles que

la fièvre typhoïde.,

la variole, la

syphilis, l'impaludisme, la tuberculose fournis¬

sent dans l'étiologie de ces

affections

un

contingent très

élevé. 11 est uneautre causequi est

signalée clans l'étude des

artérites en général,

c'est le rhumatisme articulaire aigu.

Nous avons constaté que cette cause,

qui

nous

paraît des

plus importantes, a

été

un peu

négligée clans les traités clas¬

siques ou clans

les différents travaux qui ont été écrits sur

les artéritesen

général,

et sur

les aortites

en

particulier.

Il nous

paraît d'autant plus intéressant d'insister sur les

rapports

du rhumatisme

avec

les artérites que le rhuma¬

tisme, qui se

fixe

avec

prédilection

sur

l'endocarde, est sus¬

ceptible de

déterminer des lésions de l'endartère, membrane

que l'on

considère

avec

raison

comme

la continuation de

l'endocardeclans les vaisseaux. Il est vrai que si

le rhuma¬

tisme atteint presque

toujours le

cœur,

il peut laisser les

vaisseaux intacts; ce fait

existe clans la majorité des

cas.

La

coïncidencedes lésions du cœur et deslésions des

vaisseaux,

consécutives toutes deux à la même cause, le

rhumatisme,

se rencontre clans un grand

nombre d'observations. Mais

les signes des

localisations vasculaires n'ont

^pas une

symp-

tomatologie aussi nette que

les altérations du

cœur

et elles

peuvent, de la sorte,

échapper à l'observation du clinicien,

même sngace. On ne

cite

pas

d'observation bien probante

d'artérite rhumatismale ayant

évolué

sans

participation du

— 12 ^—

cœur. En somme, cela ne doitpoint nous

étonner;

car, puis¬

quela membrane interneducœur est plussensible à l'action du rhumatisme, il est tout naturel qu'elle soit atteinte d'une

façon

exclusiveou plus intense. Dans les observations qui suivent, nous retrouvons donc, toujours à côté de la lésion

cardiaque, la lésion vasculaire. Elles sont

inséparables

et la première domine la seconde.

Si l'influence du rhumatisme articulaireaigudans l'étiolo- gie des artérites est aujourd'hui

incontestable,

celle du rhu¬

matisme chronique et de la goutte, qui s'en rapproche par bien despoints, est loin d'être élucidée. Nous n'avons _pas la prétention de faire naître laclarté sur ce dernier fait. Nous nous contenterons de citer quelques observations d'artérites rhumatismales, ^en insistantsur les diverses conséquences qui peuvent résulter deces artérites. Nous verrons, parl'étu¬

de decesobservations,quelesartéritesaiguës rhumatismales guérissent souvent, mais qu'ellespeuvent, à la longue, ame¬

ner la dilatation permanente du vaisseau.

Avant d'entrer dans l'étudede la question, un court exposé historique est indispensable.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

En 1824, Bouillaud, dans son

Traité des maladies du

cœur etdes gros

vaisseaux, signale la connexion pathogénique du

rhumatisme articulaire et des affections del'appareil circu¬

latoire, etformule la loi de

coïncidence

qui

ajoute le rhu¬

matisme viscéral au rhumatisme articulaire.

Le docteur Lécorché écrit en 1869: « Il y a deux affections diathésiques dont on ne peut récuser

l'influence

sur

la for¬

mation de l'endartérite chronique, la goutte etlerhumatisme articulaire dontFrank avait signalé les funestes effets. Que le rhumatisme articulaire sévisse en même temps sur la membrane interne du cœur et des artères, ce faitva de soi.

N'avons-nous pas de part et

d'autre

une

même

structure de membrane,une même nature de sang.

» Pour quelques

auteurs la diathèse rhumatismale n'agirait

pas toujours

de la sorte, elle pourrait

se

manifester d'em¬

blée sur les vaisseaux sans toucher le cœur. Mais cette manièrede voir,pour être acceptée,

aurait

besoin de preuves qui lui

manquent.

» N'oublions pas

enfin

que

l'action de la diathèse

rhumatis¬

male peutn'être

qu'illusoire dans la production de l'endar¬

térite. Ainsilorsqu'on

constate l'athéromeà

uneépoqueavan¬

céed'une maladie de cœur, qu'est-ce qui empêche de nevoir dans cescas qu'une

affection de

cause

mécanique;

quoi qu'il

en soit, la

diathèse rhumatismale lorsqu'elle

produit l'athé-

ro'meparaitavoir an siège de prédilection, c'est d'ordinaire dans lesartères fémorales _que les lésions sont le plus éten¬

dues. »

Lobstein pense que

Pathérome

manifeste un trouble de nutrition ordinairement

développé

sous l'influence de la goutte et du rhumatisme.

Andralsignale l'origine arthritique desathéromes,

dépôts

calcairesdans les tuniques artérielles des goutteux.

Il faut arriver à Guéneau de Mussy, en 1874, pour trouver

une étude détailléede ces faits.

Guéneau deMussy, dans ses

Cliniques

médicales sur Pa¬

tliérome artériel et les indurations des artères, a noté23 cas d'athérome dans les fémorales et 9 dans ^la radiale_; le plus grand nombre des malades avaientsubi des atteintes de rhu¬

matisme articulaire aigu. Il a trouvé des dilatations arté¬

rielles chez 20 malades dont9 avaient présenté des manifes¬

tations arthritiques. Chez d'autres, ilconstate quelesartères

étaient devenuesplus longues et flexueuses, modifications qui s'étaient

opérées

^{en un} temps assezcourt,

à

la suite d'at¬

taques de rhumatisme articulaire aigu et alors que tout au¬

torisait à penser qu'elles étaient bien le résultat del'affection rhumatismale.

« J'ai sous les yeux, dit-il, l'observation d'un homme de vingt-troisans atteint

depuis

un mois de rhumatisme arti¬

culaireaigu ^avec complications d'endo-péricardite; les artè¬

res étaient très dures, flexueuses, dilatées, à surface inégale:

je suis bien porté à admettre qu'il y a eu chez lui unecardio- artérite rhumatismale qui a eu unepart dans la production

delésions artérielles aussi prononcées.Maiscejeune homme était adonné auxexcès alcooliques et l'alcoolisation est ^une

cause active de dégénérescence des tuniques artérielles; elle

en modifie la texture, en affaiblitla résistance et peut lesdis¬

poser* à subirune action profonde de la fluxion rhumatis¬

male ».

En somme, sur 140 cas de lésions artérielles il a trouvé 68 fois la coïncidence des manifestations rhumatismales;

chez 38 des attaques de

rhumatisme aigu

ou

subaigu, répé¬

tées

plusieurs fois chez 5 d'entre

eux:

chez 3, du rhumatisme

chronique;

chez 9, des douleurs sciatiques, articulaires ou

musculaires, le

plus souvent intenses, habituelles

ou

répé¬

tées.

« Quandon

réfléchit, ajoute-t-il,

au

rôle dominateur que le

rhumatismejoue dans

Pétiologie des maladies de

cœur

dont

lesartèressontunannexe, on ne peutconserver

de doutes

sur les rapports

pathogéniques qui existent entre lerhumatisme

et leslésions artérielles. L'évolution de celles-ci me

semble

moins rapide que

celle des lésions cardiaques

ou

du moins,

moins apparentes

à

ses

débuts.

^»

Pour le rhumatisme chronique, au

point de

vue

de

son influence sur

l'appareil circulatoire, Guéneau

de

Mussy

con¬

clut à des lésionscardiaques

relativement

rares,

à des lé¬

sions artérielles peu

prononcées.

En 1877, Léger, dans sa

thèse inaugurale, assigne le rhu¬

matisme comme une des causes de l'aortite aiguë,

mais

sans insister.

En 1893, Bureau

complète

ces

données

sur

Pétiologie de

l'aortite en relevant de nombreuses manifestations

rhuma¬

tismales dans lesantécédents héréditaires ou

personnels des

malades atteints d'aortite. Il a vu des

poussées subaiguës de

rhumatisme donnerlieu à ^une poussée

du côté de l'aorte et

l'augmentation

du volume de cette artère coïncider

avec

l'ap¬

parition

des douleurs articulaires

^ou

de la fièvre rhumatis¬

male. Il a constaté d'un autre côté chez certains arthritiques

de l'aortite chronique

qui

ne

relevait

pas

d'une artériosclé¬

rose

généralisée.

M.Hanotdit, dansla

Presse Médicale,

en

1894

: «

Selon moi,

l'artério-scléroseordinairementd'origine infectieuseestquel¬

quefois

consécutive à

une

artérite aiguë rhumatismale. Cette

artérite accompagne

même souvent l'endocardite, maispasse

inaperçue en

raison de l'obscurité de la symptomatologïe.

» L'artérite aiguëqui

relevait déjà de la tuberculose, de la

— 16 —

syphilis, de

la

fièvre

typhoïde,

de l'impaludisme,

devient

donc

aussi une lésion rhumatismale. ^»

Nous allons exposerl'ensemble des observations d'artérites

liées au rhumatisme, en discutant celles de ces observations qui nous paraîtront le plus

intéressantes.

CHAPITRE II

Artérites

aiguës. Cas où l'on

a

pratiqué la nécropsie.

ObservationI

(Léger).

Aortite aiguë avec

insuffisance aorlique. Douleurs rhumatismales.

Léon P..., trente-cinq ans, couvreur.

A vingt-quatre

ans,

tombe à

l'eau ^et éprouve des

douleurs

avec

gonflement dans les coudes et les

épaules.

Jamais il n'a

eu

d'autres articulations prises mais a été obligé

de garder le lit

deux mois.

Excès alcooliques. Accès

de fièvre quarte.

15Février1896,^— Baigné de sueurs,

mal à l'aise, accusant

une gène

continuelle dans la région rétro-sternale. Au cou, les artères battent

énergiquement.

Lasous-clavière gauche est

remontée de manière à dessiner tous les

téguments et

rend de

ce

côté les battements visibles encore plus énergi¬

ques. Frémissementau

doigt

sur

le trajet de ces artères.

Le pouls

radial

est

régulier, bondissant, retombe brusquement

etparaît égal

des deux côtés, mais le sphygmographe donne du côté

gaucheune

ligne beaucoup inoins élevée qu'à droite. La ligne d'ascen¬

sion est

perpendiculaire, terminée

par une

pointe aiguë, sans crochet ni

plateau, et

la ligne de descente est aussi brusque. Au cœur, l'impulsion

estvigoureuse ettrès

étendue ainsi

que

la matité. Les battements sont

sourds avecébranlement marqué dela

région précordiale.

Le4 mars.Lapointe batsur

le sixième

espace.

Léger bruit de souffle

As'tier

2

— 18 —

systolique et unsecond diastolique aspiratif, le premiersepropageantle long de l'aorte ascendante. La respiration est profonde,peufréquente, quoiqueassezgênée et il existe àla base, des deuxcôtés en arrière, des râles ronflants et sous-crépitants.

Le 18. Léger œdème des malléoles.

Le 22. Au cœur, enplus des signes précédents, quelques frottements

versla pointe.

Le 11juin. Sur tout le trajet de l'aorte ascendante les bruits sesont

modifiés'; le premierestroulé plutôtquesoufflantet le second estdevenu nettement soufflant. Ces caractères ne se propagent pas le long de la colonne dorsaleoù l'aortene donne que des battements sourds.

Crises douloureuses commençant dans le bras gauche en dedans du coude, s'étendantvers l'épaule et se prolongeant en barre transversale au-devant de lapoitrine.

Du20 au30juillet, état misérable, agitation extrême, sueurs, crises d'angine; le double bruit de souffle au niveau du sternum s'accuse

davantage.

Le4, mort.

Al'autopsie,aortepeudilatée, tuniqueexterneépaissie, tunique interne jaune un peuterne, sur laquelle se détachent des ilôts moins pâles, de consistanceélastique, ayantpourla plupart des plaques gélatineuses et faisantunrelief notable dans l'intérieurduvaisseau. Lapremière portion de l'aorte enest touteparsemée, surtout àson origine,et neprésente pas entrecessaillies deplaquescrétacées. Autour de lanaissance dutronc bra- chio-céphaliqueexisteuneplaque ^en forme de couronne se prolongeant

danssonintérieur et commençantàsecrétiflerenunpoint. Au-dessousde la carotide gauche l'aorte devient plus saine. Il existe encore,au milieu de sa position thoracique, uneplaque ellipsoïde de 2centimètres delon¬

gueur, étendue dansle sens du vaisseau, moins soulevée _que celle de l'originede l'aorte.

A partir de ce pointtoute altération disparaît. Au-dessus de la val¬

vule sigmoïde gauche, la paroi du vaisseau a cédé dans toute son

épaisseur, en

formant

un

godet admettant

la pulpe du pouce, et rendu lui-même irrégulierpar des plaquesmolles, unpeu élastiques,surplom¬

bantsa surface interne. Au sommet de cette dépression l'épaisseurdes parois est un peu

diminuée.

L'examen microscopique montrait

bien

le processus

aigu qu'elles

avaient suivi. Latunique interne était épaissie dans sa totalité,

présen¬

tant auniveau des plaques gélatineusesunrenflement

considérable,

seu¬

lement auniveauduquel existaient descellules embryonnaires dans

les

couches lesplus superficielles.

Le malade dont parle Léger dans

l'observation

que nous

venons de rapporter avait eu

de l'aortite

avec

insuffisance

aortique, il avait eu des

douleurs rhumatismales très nettes,

mais ^en outre il faisait des excès alcooliques, avait eu

des

accès defièvre intermittente. Les causes

productrices de la

lésion artérielle étaient donc nombreuses ; l'influence du rhumatisme

n'y

est pas

exclusive.

Peut-on mettre sur

le

comptede

l'attaque

de

rhumatisme

qu'a éprouvée ce

malade

les plaques gélatineuses

découvertes à l'autopsie

au

niveau

de l'aorte, cela est probable, mais

la relation de

cause

à effet

entre le rhumatisme etles lésions artérielles n'est pas abso¬

lue et comme elle est contestable, au moins en partie, nous

ne considérons point cette

observation

comme

typique.

Il n'en est plus de môme ducas de Hanot que nous

allons

relater.

Observation II

(Hanot, Presse médicale, 1894.)

Rhumatisme articulaireaigu. Aortite aiguë avecinsuffisance aortique

Jeune apprenti, pâle, chétif, sujetà de

fréquentes épistaxis.

Quandon le conduisit à

l'hôpital,

après le début

d'un rhumatisme

qui avait suivitoutes les articulations desmembres, le lendemain

d'un

jour où il était resté àla pluie, il était dans un étattyphoïde,

blême,

prostré, respirant difficilement, ses

articulations étaient luisantes,

tuméfiées.

— 20 ^—

Température 41°. Pouls très petit, très accéléré. A l'auscultation du

cœur, onentend un double bruit de souffleaortique et mitral.

•L'autopsie aété pratiquée etamontréles valvulesaortiquesetmitrale

hérissées devégétations. A l'origine de l'aorteet sur plusieurs pointsde

sesportions thoraciqueet abdominale, on trouve quelques plaques géla¬

tineusesqui, sur descoupes, apparaissentcommedeslésions*de la tuni¬

queinterne, et composées de cellules sphériques, à type embryonnaire,

etde grandes cellules aplaties, àprolongements multiples, ayant quel¬

quefois deuxnoyaux et représentant l'endartère.

Dans une autre autopsie, pratiquée sur un rhumatisant morten crise aiguë, Hanot a constatéégalementde l'endar- tëriteaiguë.

Il résulte de la lecture de cette observation que l'influence

du rhumatismeest exclusive,l'attaquea été violente; la tem¬

pérature est montée à 41° ; le patient a été plongé dans un état typhoïde ; la majorité ^de ses articulations a été atteinte et rapidement le cœur et l'aorte ont subi la funeste influence de cette grave atteinte rhumatismale.

L'autopsie ^a démontré l'existence de ^lésionsnon contesta¬

bles ducôté de l'aorte et ce n'est _pas simplement à l'origine

dece vaisseau, mais encore dans ses portions

thoracique

et abdominale, que nous découvrons des signes d'artérite. Cette artérite s'estprésentéeavec des végétations, avec desplaques gélatineuses; à l'examen

microscopique

on a trouvé des cellules sphériques,à type embryonnaire,en grand nombre; ces altérations semblaient exister dans la tunique interne seulement. Nous ne voulons pas, à propos de cette observa¬

tion, insister sur les caractères

microscopiques

de l'artérite rhumatismale aiguë. Ces caractères sont identiques à ceux des artérites aiguësen général.

CHAPITRE III

Cas de lésions

artérielles transitoires. Observations

cliniques.

Les végétations

qui poussent dans Pendartère des rhuma¬

tisants peuventexposer ces

derniers aux accidents consécu¬

tifs à l'oblitération du

vaisseau. L'observation de Legroux,

communiquée

à la Société de médecine des hôpitaux, en 1884,

enest unepreuve.

Observation III

(Legroux,

Société de médecine des Hôpitaux, 1884.)

Endartëriterhumatismale oblitérante.

Aortile thoracique, anévrysme

deVaxillaire.

Unejeune

fille de vingt-deux

ans,

sans autre hérédité appréciable que

l'arthritisme,fst

prise dans les premiers jours de juillet 1884 d'une atta¬

que de

rhumatisme articulaire

;

elle avait eu déjà à douze ans une

autreattaque qui

n'avait point laissé de trace apparente.

Cettefois, lerhumatisme

fut tout d'abord subaigu, quelques jointures

devinrentdouloureuses, roses,un peu

tuméfiées et,

au

milieu d'un appa¬

reil fébrile modéré, une éruption très

douloureuse d'érythème noueux

à laface antérieure des deuxjambes

vint

en marquer un

caractère un

peu

anormal.

15 août. Engourdissement

pénible dans la main, l'avant-bras et le

22

brasgauche, bientôt suivi de douleurs aiguës, disparitiondu pouls dans

laradiale, la cubitale et l'huméralejusqu'à la naissance,enmême temps qu'une température glaciale detoute la partie inférieure de l'avant- braset de lamain.

Ces parties, un peu

tuinéfîêcs,

présentaient sur leur face dorsale quelques taches d'unrose hrun.

Pas degangrène.

On pensa,en raison de l'état général grave, puis de la sensibilité et des nodosités constatées le long de l'artère humérale, ^en raison aussi d'un bruit de souffle entendu tout le longde l'aorte thoracique, que l'oblitération de l'humérale devait tenir à une thrombose développée grâce à une artérite aiguë rhumatismale partie do l'endocarde et de l'aorte.

Cn examen minutieuxfit reconnaître :

1° Une cardiopathie complexe;

2° Un bruit aortique intense, presque unbruit de scie, le long de la

la colonne vertébralejusqu'auniveau des insertions du

diaphragme;

3° Un bruit soufflé intense, rude, dans lasous-clavière gauche.

4°Une dilatation de l'artère axillaire duvolume d'une

énormeprune,

dilatation très douloureuse

(anévrvsme vrai).

Dans le cas de Legroux, nous pouvons remarquer que les accidents ontévolué avec une assez grande rapidité; en un

mois, en effet, des lésions se

développent

dans l'aorte, dans la sous-clavièregauche, dans l'artère axillaire où ilseforme

un anévrysme vrai ; des engourdissements douloureux apparaissent dans le membre supérieur gauche, en même temps que del'œdème et du refroidissement de la main; le pouls radial de même que les battements artériels de la cubitale et de l'humérale ont disparu. Il existe là, sans nul doute, une endartérite oblitérante, siégeant peut-être au niveau de l'axillaire; est-ce un embolus parti de la ^sous- clavière et de l'aorte qui

explique

cette série dephénomènes; peut-on au contraire en expliquer la pathogénie par une oblitération autochtone due à une végétation de la tunique interne de l'axillaire ?

Cette dernière opinion nous

parait ta plus vraisemblable.

Une question se

présente à

nous :

c'est celle de savoir quel

sera l'avenir deces artérites aiguës;

les lésions vont-elles

rétrocéder; le

malade va-t-il guérir ? Si

nous

découvrons, au

coursde l'attaque

rhumatismale, des signes non contesta¬

blesd'artériteou d'aortite ;si nous

étudions l'évolution de

ces accidents, nous pourrons,

dans certains

cas,

les voir

rétrocéder. Les observations suivantes

sont

une preuve

des

plus

évidentes de cette rétrocession.

Observation IV

'(Bureau, 1893, Obs. IX.)

Douleurs rliumaloïdes. Fièvres intermittentes. Aortiles chroniques.

Guérison.

MmeG..., quarante-quatre ans,

n'a jamais

eu

de rhumatisme généra¬

lisé; maiselle éprouve

des douleurs rhumatoïdes des articulations et

descraquements secs

dans les articulations du

genou.

10 mars. Aortite subaiguë;

étouffements

;

insomnie.

Al'examen direct, ontrouve une aortevolumineuse

qui déborde le

sternum de 17millimètres. La sous-clavièreestsurélevée et déborde

la

clavicule de 1 centimètre. Le dernier bruit du cœur est dur,

clango-

goreux.

Traitement : diète lactée absolue, iodure de sodium.

23 avril. Les phénomènes

aortiques persistent

;

continuation de

l'iodure.

5septembre. On

constate

que

l'aorte

ne

dépasse plus le bord droit du

sternum, la sous-clavièrerasela

clavicule

et

le second bruit

est

normal.

Les douleurs rétro-sternales ont disparu dans le courant du

mois

d'août.

Observation Y

(Bureau, 1893, Obs. I.)

Albuminurie. Rhumatisme articulaire avec aorlile.

Vil..., âgé de vingt-cinqans. Pas d'antécédents héréditaires.

Antécédentspersonnels.—Fièvre typhoïde, blennorrhagie.

26avril. Asonentrée, onconstate des maux de tête, des vomisse¬

ments,de l'albumine dans l'urine. Au _cœur,les bruits sont normaux, la matité aortique déborde le sternum d'environ 2 centimètres, la sous- clavière droite estlégèrement surélevée.

Ces signes ontdisparu lorsque, le 11 ^mai,le ^{malade est} pris de dou¬

leurs rhumatismalestrès vives dans les articulations des genoux et l'articulation tibio-tarsienne et celle des orteils du côté gauche. Temp. : 38°4. L'aorte s'est de nouveaudilatée etdéborde lesternum de 2 cen¬

timètres 1/2,la sous-clavièreestunpeusurélevée.Tensionartérielle,18.

Traitement : salicylatede soude, 3 grammes.

12 mai. Bruitde galop trèsnet. Pouls, 112. Tension artérielle, 18.

13. Douleurs articulaires moins vives. Bruit degalop moins accentué.

La matité aortique déborde toujours lesternum. Temp.,38.

16 mai. L'aorte estrevenue au niveau du bord droit du sternum. Au niveau du deuxième _espace intercostal droitexiste un léger souffle mé- sosvstolique extra-cardiaque^que l'on n'entendaitpasces jours derniers.

20 mai. Aorte normale. La sous-clavière est complètement cachée derrière la clavicule. Le souffle aortico-pulmonaire de la base existe

toujours et est assezintense.

21 mai. Deuxièmebruitaortique toujours très dur et un peuéteint.

29juin. L'aorte etla sous-clavière ont leurs rapports normaux. Le deuxième bruit aortique n'est plus éteintcomme il était ^ces temps der¬

niers, mais il estencore un peudur.

Juillet. Ce second bruit a perdu toutedureté.

Dans le premiercas, nous voyons

l'aorte se dilater, débor¬

der lesternum dedeux

centimètres, la sous-clavière

se

suré¬

lever. Lepoint

intéressant dans l'évolution de ces accidents

est leur disparition

rapide;

en

quelques jours l'aorte dilatée,

la sous-clavièresurélevée,

reprennent leur position normale;

dans ce cas les lésions

vasculaires ont subi manifestement

l'influence de l'attaque

rhumatismale, et la rétrocession

simultanée des

phénomènes articulaires et des lésions vascu¬

laires est bien digne d'attirer

l'attention.

Dans le second cas, il existaitune

aortite chronique déve¬

loppée sans

doute

sous

l'influence de l'impaludisme ; des

douleurs articulaires

surviennent à

un

moment et une

aortite subaiguë

apparaît

avec

signes d'étouffement et in-

sommie. Quelques

mois après, l'aorte débordée se replace

en arrière du sternum et

les douleurs rétrosternales dispa¬

raissent.

Que cette

rétrocession évidente se fasse d'elle-même ou

sous l'influence d'un

traitement approprié il n'en est pas

moins vrai

qu'elle existe et d'une façon incontestable.

CHAPITRE IX

Dilatations

permanentes consécutives à des artérites aiguës.

Malheureusementles lésions quecrée

le rhumatisme dans

les artèresne rétrocèdentpas

toujours;

on

peut voir persister

d'une façon

permanente les dilatations de l'aorte ainsi que

les bruits anormaux

(souffles)

que

Ton découvre

par

l'aus¬

cultation aucoursde son trajet.

M. Hanot avait remarquéque,

chez des jeunes

gens

qui

avaient eu une ou

plusieurs attaques de rhumatisme articu¬

laire aigu, les

artères radiales s'étaient indurées pendant les

années

qui avaient suivi.

L'aortiteaiguë

rhumatismale peut-elle devenir

une

aortite

chronique ? Les

observations

que nous

allons signaler, et

dontune nousest

personnelle, semblent démontrer le

passage

des lésionsaiguës

à la chronicité.

Observation VI

("Personnelle).

Rhumatisme articulaire aigu. Insuffisance et

rétrécissement

aortiques.

Dilatation

permanente

de l'aorte

Jeunehomme,vingt-deux^ans.

Attaques nombreuses de rhumatisme

articulaire aigu.

Insuffisance et rétrécissement aortiques. Dilatation permanente

de

l'aorte.

Signes d'infantilisme.

Antécédents héréditaires. — Son père, âgé de cinquante-huit ans, est en bonne santé; sa mère estbien portante; il en est de même de sa

sœur âgée de seize ans.

Antécédentspersonnels. ^— Al'âge de huit ans il a eu la rougeole,

mais cette affection a été tellement bénigne qu'il ne s'est même pas alité. La guérison s'est faite sans la moindre complication.

Depuisl'âgede douze ansjusqu'à ces derniers temps, le jeune malade

a subi unesérie d'attaques de rhumatisme dont nous allons retracer les principaux traits.

La première attaque date de l'âge de douzeans. Les douleurs articu¬

laires ont envahi d'abordles genoux, puis les épaules, et ensuite la

presque totalité des articulations du corps. Le cou, lui-même, était immobilisé_; la fièvre était élevée. Le maladeresta danscet état, alité, privé de mouvements, pendant deux moisenviron. On lui administra du salicylate de soude, de la digitale ; on lui appliqua des vésicatoires

surlesrégions précordiale etsternale.

La convalescencefutlongue, elle dura deux mois. A partir de ce moment, il restapâle, anémique, chétif, la croissance devint lente et sembla même s'arrêter.

Vers la fin desa douzième année, le malade ressentit quelquesvagues douleurs articulairessiégeant surtoutaux genoux, ne l'obligeant pas à s'aliter et disparaissant rapidement sous l'influence du salicylate de

soude.

Jusqu'àl'âgede dix-sept ^ans,le malade n'éprouva rien departiculier,

il _{n'eut pas}d'attaque de rhumatisme ni d'autre affection. Sa croissance seulerestait arriérée. Laverge, les testicules restaient petits; les poils

ne semontraient pas.

Une troisièmeattaque de rhumatisme, àpeuprès généraliséeà toutes les articulations, se montra alors que le malade avait dix-sept ans.

Elle nefut ni aussi douloureuse, ni aussi intense, ni aussi fébrile _que la première; le patientrestaalité quelquesjours, prit du salicylate, mais

ne fut entièrementremis qu'au bout detrois mois. Durant cette crise, il ne seplaignit pas du cœuret il ne resta de cette atteintequ'une perte marquée de la mémoire.

Laquatrième attaque de rhumatisme s'est montrée, chez notre ma¬

lade, à l'âge de vingt-un ans. Ce fut la plus violente de toutes; elle

débuta par des

douleurs articulaires vives qui furent précédées elles-

mêmesd'un sentiment deconstriction dans

les régions précordiale et

sternale, avecirradiations

douloureuses du côté du cou. Chaque mou¬

vement

respiratoire exagérait cette gène

;

les battements du cœur

étaientplus

violents et, à chaque contraction cardiaque, la région du

cœur,lecou tout entier,

étaient le siège de soulèvements intenses.

Lafièvrequotidienne

monta à 40°. L'urine contenait de l'albumine ;

lemalade fut soumisau régime

lacté. Traité dans le service de M. le

professeur

Pitres

pour

cette sévère attaque de rhumatisme, il resta

alitédeux mois. Enjuillet

1895, il fut présenté à la Société anatomique

de Bordeaux, commeporteur

d'une atrophie testiculaire double proba¬

blement d'origine

rhumatismale.

Oninsista toutspécialementsur

cette atrophie survenue sans phéno¬

mènes inflammatoires, sans

orchite préalable

^{; 011}

signala aussi une hypertrophie marquée du

cœur

avec insuffisance et rétrécissement

aortiques.

Nous plaçantau

point de

vue

de

ses

lésions aortiques, nous avons re¬

cherchésidans^ses antécédents il

n'existait

pas

de maladie ayant pu

donnernaissanceà deslocalisations

inflammatoires du côté de

ce

vais¬

seau.

En dehorsde larougeole,

d'ailleurs bénigne,

que nous

avons déjà no¬

tée,nousn'avonspu

déceler d'autres maladies infectieuses telles que fièvre

typhoïde,

grippe; autres fièvres éruptives, syphilis acquise ou hérédi¬

taire,

blennorrhagie.

Pasd'antécédents d'alcoolisme, de

saturnisme

ou

d'impaludisme

: on

ne peut guèremettre sur

le compte d'une intoxication paludéenne larvée

les migraines à

apparition périodique (tous les deux jours, à six heures

de

l'après-midi)

^que

le malade éprouvait vers l'âge de treize ans, alors

qu'il était au

lycée. Ces accidents, qui ^se caractériseraient par une cépha¬

lée intense à prédominance

fronto-pariétale et par des nausées et quel¬

quefoismême

de véritables vomissements, ont complètement disparu au

bout dehuit à neufmois.

Depuisplus

d'un

an que

le malade est au service de l'hôpital et ^que

nous avonsl'occasion del'examiner, sa

santé, à

peu

près satisfaisante,

n'a été interrompue qu'à

de

rares

intervalles

par

l'apparition de quel¬

quesdouleurs

articulaires

vagues

cédant rapidement à l'administration

du salicylate de soude,soit _par des palpitationset un léger œdème des jambes survenant à l'occasion de fatigues.

Etal actuel : Cequi

frappe

àl'examen du malade, c'estla teintepâle, presque cireuse de sestéguments. Peude poil au visage, aux aisselles,

au pubis, aux membres inférieurs. La voix a mué; lui-même a pris du

développement,

mais il conserve encoredes traces desoninfantilisme.

Enpassant àl'examen du cœur, des gros vaisseaux qui en émanent

et de ceux du _{cou, on} découvre desdétails intéressants.

Le maladeétantcouché dans le décubitus dorsal on constate que la région précordiale etparticulièrement la région de la pointe ainsiquela

basedu cou sontlesiège de soulèvements énergiques coïncidant avecle choc de la pointe. Cette dernière, abaissée, bat dans le cinquièmeespace intercostal à^un centimètreet demi ou deux endehors de la ligne ver¬

ticale passantpar le mamelon; son choc donne lieu à des battements

épigastriques.

Les battements du _cou, surtout marqués au niveau de la base, batte¬

ments synchrones à la systole ventriculaire, ^se montrent avec une très

grandenetteté dans la fossettesus-sternale etle soulèvementestapparent jusqu'àtrois centimètresau-dessus de la fourchettesternale.Cespulsations de l'aorte dilatée se continuent dans les sous-clavières droite et gauche qui paraissent onduler dans leurs fosses sus-claviculaires respectives et

ces ondulations, parfaitement appréciables aujour frisant, surviennent aprèsla distension systoliquede la ^crosseaortique. Ce soulèvement géné¬

ral desvaisseauxdela base ducou se prolonge dans la partie moyenne et même dans la partie la plus élevée du cou, mais en perdant de son intensité. Toute cette région estdonc pulsatile, les artères sont bondis¬

santes; il existe la danse desartères.

Lorsqu'avec la paume de la main onsaisit la face antérieure du cou, on serend bien compte de cette répartition générale, synchrone à la systole, avec laquelle coïncide un thrill des plus marqués à la base, allant s'atténuantversla partiesupérieure et donnant la sensation d'un liquidepassant dans des conduitsrugueux etdépolis.

A lapointe, comme en pleine région précordiale, on ne sent àla pal- pation aucun frémissement vibratoire.

Percussion : La matité ducœurest augmentée. Elle présente, dans lesens transversal,une étendue de 12centimètres; dans le sens verti-

t'ai de 13environ. A

l'hypertrophie

du cœur corresponduneaugmenta¬

tionnotable dans les dimensions transversales des vaisseaux de la base.

A 3 centimètres au-dessous de la fourchette sternale, ^au niveau des seconds espaces

intercostaux, leur matité

est

représentée

par une

éten¬

duede 8 centimètres. Le bord gauche de la ligne de matité coïncide

avecle bord gauche dusternum. A

droite, l'aorte déborde de 3

centi¬

mètres le bord droit du sternum; on ne perçoit pas au niveau du second espace

intercostal droit de battements appréciables.

Auscultation : A la pointe,

violemment soulevée

parle choc systoli-

que, on n'entend pasde bruits anormaux. Le

premier

etle second

bruit

sont bienfrappés; le

grand

et

le petit silence

ont

leur

étendue normale.

Vers le bord droitdu sternum, auniveau du second espaceintercostal droit, au foyer

d'auscultation de l'aorte,

^on

entend

un

double souffle, le

premiercoïncidant avecla

systole, le

second avec

la

diastole.

Lepremier souffleestrude et râpeux,

il

est

dû

au passage avec frot¬

tement de la colonne sanguine à travers un orifice et un conduit

rugueux.

Le secondsouffle.plus prolongé, est aspiratif, comme humé; il s'étend bien ^au delà de son foyer d'origine; ilse propage en hautversla région sus-sternale; à droite, vers la clavicule; enbas, suivantla partie infé¬

rieure dusternum.

Ce bruitva en s'atténuantcomme intensité àmesurequ'on s'écarte du foyer

d'auscultation de l'aorte.

Al'auscultation de l'artère pulmonaire on ne trouve rien departi¬

culier.

Dans les artères du cou, au moment de l'expansion artérielle, on entend un bruit de frémissement, immédiatement après l'artère s'affaisse.

11n'existe pas de

souffle crural.

Pouls :Il existe 80 pulsations àla minute. Le pouls est bondissant, légèrement

dépressible,

sans

irrégularités,

ni arythmie. Le poulssous-

unguéal est trèsmarqué, surtout auniveaudes deux médius.

Sang : Lesangestpâle. Globules rouges, 2.185.500 par millimètre

cube_; globulesblancs, 22.500par millimètre cube.

Urine : Pas d'élémentsanormaux ; quantité normale.

Rien du côté desautresappareils.

Observation VII

(Thèse de Léger, Obs. XI.)

Rhumatisme articulaire _avec athérome et insuffisance mitrale.

Poussée consécutive d'aortile. L'aortereste dilatée.

Paul P..., soixante-cinqans,journalier, n'a jamais été malade.

Le 2janvier,après

refroidissement,

douleurs dans lesarticulations, principalement dans les épaules, nécessitantunséjour^aulit de trois mois.

Légères palpitations.

Etouffements et douleursangoissantes du côté droit. Pas d'œdème, faciès aortique. Base ducou un peu large,sans saillie veineuse,animée de battements sur lescôtés et au niveaude la fourchette sternale.

Pouls radial bondissant, sans chute aussi rapideque dans le pouls de Corrigan, égal des deux côtés.

Cœur hypertrophié, impulsion étendue dans la région précordiale.

Pointe danslesixième espace, un peu en dehors de la ligne mammaire.

Ason niveau, bruit de souffletrèsaccusé,systolique, sepropageant vers l'aisselle.

Au niveau de l'orificeaortique, battements clairs,sans bruit de souffle^;

maisau-dessus,surtout à la partie supérieure du sternum, le premier battement aortique est plus éclatant, légèrement prolongé. Le second

bruit estplus éclatant et plussec. La matité aortique remonte jusqu'au

haut du sternum etdépasse, à droite, lebord de cetos dans l'étendue de

2 centimètres. La main n'y sent ni expansion, ni battements, il n'existe duresteaucunesaillie à ceniveau.

Jusqu'au 23juin amélioration continue; le maladepartenconservant

au cœur età l'aorte les mêmessignesphysiques qu'à l'entrée.

Observation VIII

(Bureau, 1893, Obs.XVII.)

Dilatationpermanente de

l'aorte. Aortite chronique chez

un

artério-

scléreux. Plusieursattaques de rhumatisme.

Eugène B...,

garde municipal, cinquante-trois

ans.

Vu le 3 janvier

1892 àla Charité. Rien dans sesantécédents héréditaires. Bonne

santé

jusqu'à

vingt-huit

ans.

A cette époque, première attaque de rhumatisme

articulaire aigu qui dura

plus

de

cinq mois. Resta dix

ans sans nou¬

velle attaque, cependant

fréquentes douleurs

vagues

et passagères des

articulations. A trente-huit ^ans, seconde attaque qui porta comme

la

premièresur

les grandes articulations. Elle dura deux mois. Depuis

cetteépoque, il est

sujet

à

l'oppression et

aux

palpitations, surtout à des

battementsartériels dont il se plaint beaucoup.

Au moindre effort,

essoufflementpénible; au repos,

battements artériels

vers

l'oreillette

droite, engourdissements

dans l'épaule gauche, mais

pas

de phénomènes

angineux. Ilya un an, eutune

hémoptysie.

Etat actuel. ^— Hommegrand,

maigre, artères du

cou

à battements

visibles. Cœur très

hypertrophié,

surtout

ventricule gauche. A l'orifice

aortique,

double souffle indiquant le rétrécissement et l'insuffisance de

cetorifice.

L'aorte est notablementdilatée et donne lieu àune matité qui dépasse

lebord droitdu sternum de 3 centimètres. Sous-clavière droite

suréle¬

vée, animée de battementstrès

énergiques.

Pas de tuberculose. Iodure de potassium.

10 octobre. Matité aortique non

modifiée. On entend le souffle

systolique de la base,

mais

pas

le souffle diastolique.

11 octobre. Accès d'oppression. Aorte

augmentée de volume^

dépassele sternum

de 3 cent. 1/2. Sous-clavière plus élevée. Choc

artérielplusintense.

20 novembre. Inégalité

pupillaire

;

étouffements aussi fréquents

qu'avant le traitement.

Astier 3