Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
36 4 . 9 . 2 01 9
1181 Editorial
Un métier de rêve? 1205 Horizons
Zu ungeschickt für die Chirurgie
1208 «Et encore…»
par Erhard Taverna Utilisez-vous déjà
les formulations épicènes?
1182 SSMI
L’enfant en état critique et
ses proches au cœur du débat
SOMMAIRE 1179
Rédaction
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);
biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Julia Rippstein (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;
Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL: Michel Matter 1181 Un métier de rêve?
Organisations du corps médical
SSMI: Franziska von Arx-Strässler, Bjarte Rogdo, Thierry Fumeaux, Luca Lavina
1182 L’enfant en état critique et ses proches au cœur du débat Cette année, le symposium de la SSMI, événement devenu incontournable pour notre société, s’est tenu le 4 avril 2019 à l’Inselspital de Berne. Pour la première fois, cette manifestation n’était pas centrée sur le traitement des adultes en état critique, mais sur celui d’enfants nécessitant des soins en médecine intensive. Les aspects les plus divers de la médecine intensive néonatale et pédiatrique ainsi que la collaboration avec la médecine intensive pour adultes ont été abordés dans le cadre de plusieurs exposés.
Autres groupements et institutions
PRO MENTE SANA: Philippe Schaller, Jean-Dominique Michel 1185 Un espace éducatif à Genève pour vaincre les maladies mentales
Courrier / Communications
1188 Courrier au BMS
FMH Services
1192 Seminare / Séminaires / Seminari
1193 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
POINT DE VUE: Jean Martin 1200 Qu’en pense le patient?
SOMMAIRE 1180
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
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Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com
Tribune
DROIT: Urs Saxer
1201 Neues von der Tariffront 1204 Spectrum
Horizons
PORTRAIT: Simon John
1205 Zu ungeschickt für die Chirurgie
Et encore…
Erhard Taverna
1208 Utilisez-vous déjà les formulations épicènes?
ANNA
Un métier de rêve?
Michel Matter
Dr, responsable du département Prestations et développement professionnel
Souvent, je suis interpelé par des parents qui me de- mandent si leur enfant a raison de choisir la médecine pour ses études. Année après année, notre profession est soumise à une pression de plus en plus forte et fait la une des médias, parfois à raison, fréquemment de fa- çon injustifiée. Ma réponse est claire: oui, oui et oui!
C’est ce que l’on a dans le cœur qui compte, c’est l’envie qui doit primer, c’est la volonté d’aider son prochain, de faire du bien qui doit l’emporter. Notre profession est avant tout une aventure humaine passionnante, mais reste étroitement liée à un pôle technologique en pleine évolution et à des réflexions constantes sur la place de l’Homme – Mensch – au cours de la vie et à l’aube de la mort. Etre au contact de l’autre, pouvoir lui apporter notre connaissance, l’aider dans son parcours thérapeutique, l’entendre et partager jusqu’à ses se- crets les plus intimes, cela est enrichissant et sti- mulant. Pourtant, tout n’est pas rose et idéal dans notre travail de tous les jours. Le questionnement sur notre profession et son avenir est important, les souffrances des prestataires de soins palpables et les désillusions sur le métier dans sa réalité quoti- dienne sont de plus en plus évoquées au grand jour.
Le département Prestations et développement profes- sionnel a pour mission de réfléchir et d’intégrer les in- terrogations qui s’expriment et c’est pour cela que notre sondage auprès des étudiants pour comprendre et entendre leurs attentes et espoirs est essentiel. C’est à la fois pour présenter la FMH, son rôle, ses activités, mais aussi et surtout pour intégrer la vision de la géné- ration des millénials et ses envies. Parallèlement, l’ASMAC examine en direct les conditions de travail de nos jeunes collègues au cours de leur formation postgraduée. Les associations et les organisations mé- dicales, chirurgicales et cantonales ont de fréquents re- tours des médecins et de leurs difficultés concernant la
réalité du quotidien. C’est l’intégration de ces données, de ces réflexions et des réponses à apporter qui doit former un continuum pour pouvoir avoir la cartogra- phie exacte de l’exercice de notre profession en Suisse.
Nous devons veiller à fournir et assurer à l’ensemble des prestataires de soins des conditions de travail les plus optimales possibles. Et cela bien évidemment pas uniquement pour les médecins, mais pour toute la fi- lière interprofessionnelle.
Le monde politique veut piloter le nombre de méde- cins en limitant de façon figée les médecins installés.
Comment sinon expliquer aux étudiants et aux jeunes collègues qu’ils pourraient, après 10 à 12 ans d’études et de formations payées par la collectivité, ne plus choi- sir entre la possibilité de s’installer en cabinet ou de
rester dans les institutions hospitalières? Un non-sens comme celui de la volonté affichée par le Conseil fédé- ral d’introduire un budget global, qui mène au ration- nement des soins comme cela est dramatiquement le cas en Allemagne. Ces décisions, si elles sont imposées, devront être combattues.
Alors oui, entrer dans les études de médecine est un rêve et nous devons y contribuer, c’est notre rôle, à faire que les conditions de travail et l’équilibre entre le temps consacré à ses patients, l’administration et sa vie privée puissent être optimalisés tout au long de la carrière d’un médecin. La féminisation et l’arrivée de la génération des millénials sont autant un accéléra- teur de réflexions qu’une formidable opportunité non seulement pour notre profession afin de redéfinir la vie d’un médecin, mais aussi pour notre pays.
Le choix de la médecine comme profession doit être motivé par la volonté d’aider son prochain et de faire du bien.
FMH Editorial 1181
Symposium de la Société Suisse de Médecine Intensive
L’enfant en état critique et
ses proches au cœur du débat
Franziska von Arx-Strässlera, Bjarte Rogdob, Thierry Fumeauxc, Luca Lavinad
a Présidente soins de la SSMI, Zurich; b Dr méd., président du Groupe d’intérêts médecine intensive pédiatrique et néonatale (GI-MIPN) de la SSMI;
c Pr Dr méd., président exécutif de la SSMI, Nyon; d Secrétariat général de la SSMI
Cette année, le symposium de la SSMI, événement devenu incontournable pour notre société, s’est tenu le 4 avril 2019 à l’Inselspital de Berne. Pour la première fois, cette manifestation n’était pas centrée sur le traitement des adultes en état cri- tique, mais sur celui d’enfants nécessitant des soins en médecine intensive. Les aspects les plus divers de la médecine intensive néonatale et pédiatrique ainsi que la collaboration avec la médecine intensive pour adultes ont été abordés dans le cadre de plusieurs exposés.
En Suisse, 14 unités de soins intensifs de néonatologie et de pédiatrie reconnues prennent en charge les en- fants dans un état critique dès la naissance. Environ six pour cent de tous les patients traités dans une unité de soins intensifs en Suisse sont des enfants. L’une des principales difficultés des unités de soins intensifs pédiatriques et de la médecine pédiatrique d’une ma- nière générale est leur sous-financement. Comme les enfants sont généralement couverts par l’assurance de base, les revenus provenant de l’assurance complé-
mentaire sont insuffisants. C’est pourquoi, selon Agnes Genewein d’Allkids, l’alliance des hôpitaux pédia- triques suisses, environ cinq pour cent des frais d’hos- pitalisation ne sont pas couverts. A long terme, cela signifie que les hôpitaux pédiatriques ne sont plus compétitifs en termes d’innovation et de développe- ment du personnel. Un développement correspondant du système DRG devrait contribuer à améliorer la si- tuation financière.
Un autre défi auquel sont confrontés quotidiennement les unités de soins intensifs pédiatriques en Suisse et à l’étranger est l’évaluation correcte du développement physique et mental des enfants selon les groupes d’âge.
Cette évaluation est capitale pour pouvoir mettre en œuvre les mesures thérapeutiques adéquates et adap- tées à l’âge de l’enfant. Ainsi, par exemple, un enfant de
deux ans et un adolescent de 16 ans auront besoin de posologies médicamenteuses totalement différentes:
ainsi, les doses exactes doivent être calculées indivi- duellement pour tous les petits patients, pour des médicaments qui n’ont pas été développés pour les enfants, mais pour les adultes, comme le souligne Agnes Genewein. Marie-Hélène Perez, Pascaline Fus- berti et Manuel Dias du CHUV montrent que les solu- tions adaptées aux besoins spécifiques des enfants, notamment du point de vue du mobilier hospitalier et des appareils, font souvent défaut. C’est le cas, par exemple, des lits d’hôpitaux ou des appareils d’assis- tance respiratoire qui, comme la plupart des médi- caments, ont été essentiellement développés pour les patients adultes et doivent donc être modifiés avant de pouvoir être utilisés chez les enfants. Mais la nécessité devient alors le moteur de l’invention! La médecine pour adultes a probablement des choses à apprendre
Nouvelle brochure de la SSMI «L’unité de soins intensifs pédiatriques»
Au cours du symposium 2019 de la SSMI, une nouvelle brochure de la SSMI consacrée à l’unité de soins intensifs pédiatriques a été présentée. Elle donne des informations importantes aux proches sur le traitement et la prise en charge des enfants dans un état critique. Ces informations sont illustrées par des témoi- gnages authentiques de patients et de leurs proches. D’autres vécus et expériences sont rapportées sur notre site web. La pu- blication est disponible en quatre langues (allemand, français, italien et anglais) et peut être commandée sur www.sgi-ssmi.ch sous la rubrique «Brochures».
L’une des principales difficultés des unités de soins intensifs pédiatriques et de la médecine pédiatrique d’une manière générale est leur sous-financement.
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL SSMI 1182
de la médecine pédiatrique et néonatale, comme le fait remarquer Martin Stocker de l’Hôpital cantonal de Lucerne, par exemple en ce qui concerne l’exploita- tion optimale des prélèvements sanguins: aujourd’hui, la néonatologie a pris l’habitude d’obtenir un maxi- mum de résultats pertinents pour le diagnostic à partir de très petites quantités de sang de nouveau-nés dans un état critique.
Un accompagnement centré sur la famille
Du fait de l’état critique des petits patients des unités de soins intensifs, les proches ont, bien plus que dans d’autres services de l’hôpital, besoin de passer autant de temps que possible au chevet du malade, d’être in- formés sur les options thérapeutiques existantes ainsi que sur toutes les étapes du traitement.
Quand des membres de la famille rendent visite à un enfant dans un état critique pour la première fois aux soins intensifs, ils pénètrent généralement dans un univers inconnu et ne savent pas ce qui les attend. Etre
bien informé est essentiel et les aide à surmonter le sentiment d’impuissance face à cette situation de crise. L’équipe de l’unité de soins intensifs accom- pagne les familles, prend le temps de répondre à leurs besoins personnels et leur fournit des renseignements détaillés, clairs et en toute transparence. L’équipe soi- gnante s’efforce de donner à l’enfant un sentiment de sécurité maximale tout en impliquant activement les proches dans le processus de traitement et les me- sures de soins infirmiers. Cette implication présente de nombreux avantages, comme Vincenzo Cannizzaro de l’Hôpital universitaire pédiatrique de Zurich le sou- ligne. Il relève également que les parents sont les per- sonnes qui connaissent le mieux l’enfant et ses anté- cédents médicaux. En outre, ils sont aujourd’hui le plus souvent très bien informés, ce qui en fait des par- tenaires compétents dans la prise de décision, comme le soulignent Ellen Wild de l’hôpital pédiatrique «Ost- schweizer Kinderspital» de Saint-Gall et Sandra Stal- der de l’Hôpital cantonal de Lucerne dans leur présen- tation lors de ce symposium. C’est seulement sur une base de confiance mutuelle que l’équipe soignante et les proches pourront prendre des décisions impor- tantes au nom de l’enfant qui se trouve dans un état critique et qui ne peut pas toujours exprimer sa propre volonté.
L’équipe soignante s’efforce de donner à l’enfant un sentiment de sécurité maximale tout en impliquant activement les proches dans le processus de traitement et les mesures de soins infirmiers.
Les proches ont, bien plus que dans d’autres services de l’hôpital, besoin d’être informés sur toutes les étapes du traitement.
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL SSMI 1183
De la médecine pédiatrique à la médecine pour adultes
Janic Spoerri est un jeune homme originaire d’Affoltern am Albis, qui a déjà passé beaucoup de temps en soins intensifs pédiatriques, dès sa naissance, en raison d’une malformation cardiaque congénitale. Avec sa mère Claudia, il a raconté lors du symposium son expérience et celle de sa famille, vécue durant son enfance et son adolescence. Ils parlent des nombreuses opérations
qu’il a dû subir et de la manière dont ils ont vécu le pas- sage de la médecine pédiatrique à la médecine pour adultes. Le témoignage de Janic et Claudia Spoerri est disponible sur le site web de la SSMI en webcasting.
Lorsque les enfants deviennent adolescents, la pédia- trie transfère les patientes et les patients atteints de malformations congénitales et de maladies chroniques dans un service de médecine pour adultes, qui s’oc- cupe ensuite de leur traitement. En médecine inten- sive, ce «transfert» s’effectue vers 16 ans comme Reto Schüpbach de l’Hôpital universitaire de Zurich le men- tionne dans sa présentation. Durant cette période de changement, une collaboration étroite entre la méde- cine pédiatrique et la médecine pour adultes est essen- tielle pour permettre une transition bien coordonnée, pour le patient comme pour les deux équipes soi- gnantes. Les adolescents concernés, mais également les équipes soignantes de médecine pédiatrique et de médecine pour adultes peuvent par exemple béné- ficier de programmes de transition bien définis, comme c’est le cas par exemple en Angleterre1. Ces pro- grammes de transition comportent plusieurs niveaux, qui garantissent que les jeunes, qui ont alors autour de 16 ans, soient bien informés au sujet de leur maladie et sur les traitements, actuels ou passés, tout au long de cette période de transition. En effet, au cours de ce passage à la médecine pour adultes, les jeunes de- viennent plus autonomes et assument plus de respon- sabilités. Alors que, par le passé, les parents étaient les représentant de leur enfant, et directement impliqués dans la prise de décision, ils ne reçoivent désormais
des informations qu’en concertation avec les jeunes patients. Cependant, l’expertise des parents reste es- sentielle pour la réussite du traitement expliquent Gaby Stoffel-Gehring de l’Hô pital pédiatrique de Zu- rich et Dina-Maria Jakob de l’Inselspital de Berne dans leur exposé commun.
L’une des principales préoccupations de la SSMI est d’être une société qui représente la médecine intensive pour adultes et la médecine intensive pédiatrique d’une manière similaire. La SSMI s’efforce par consé- quent d’intégrer plus largement la médecine intensive pédiatrique dans ses projets. Ainsi, la Commission pour la formation postgrade et continue des Médecins (CFPC-Médecins) examinera prochainement comment garantir l’équité entre la médecine intensive pédia- trique et la médecine intensive pour adultes au cours de l’examen commun pour l’obtention du titre de spé- cialiste fédéral.
Crédit photo
© Monkey Business Images | Dreamstime.com (scène fictive)
Société Suisse de Médecine Intensive SSMI
c/o IMK Institut für Medizin und Kommunikation AG Münsterberg 1 CH-4001 Bâle sgi[at]imk.ch
1 Southampton Children’s Hospital: «Transition to adult care: Ready Steady Go».
L’essentiel en bref
• Les enfants représentent près de 6% des patientes et patients dans les services suisses de soins in- tensifs.
• La pédiatrie est sous-financée, environ 5% pour cent des frais d’hospitalisation ne sont pas cou- verts.
• Le dosage des médicaments doit être calculé in- dividuellement pour chaque enfant, parce que les médicaments et les posologies standards sont mis au point pour des adultes.
• Par rapport aux autres services, les proches sou- haitent davantage être impliqués dans les proces- sus.
• L’équipe soignante s’efforce donc autant que pos- sible de créer un climat de sécurité familiale et d’impliquer activement les proches dans toutes les mesures.
• Une bonne coordination de la transition entre mé- decine pédiatrique et médecine pour adultes est importante, tant pour les patientes et patients que les équipes soignantes.
Une collaboration étroite entre la médecine pédiatrique et la médecine pour adultes est essentielle pour permettre une transition bien coordonnée.
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL SSMI 1184
Un espace éducatif à Genève pour vaincre les maladies mentales
Philippe Schallera, Jean-Dominique Michelb
a Dr, Président de l’association romande Pro Mente Sana; b Anthropologue de la santé, secrétaire général de l’association romande Pro Mente Sana
La maladie mentale touche 1 400 000 personnes en Suisse. C’est la cause la plus fréquente d’invalidité (46% de tous les rentiers AI). Les cantons romands, et en particulier celui de Genève, se caractérisent par une prévalence élevée de troubles psychiques en com- paraison nationale et internationale. A la souffrance propre des troubles psychiques s’associent différentes conséquences psycho-sociales tout aussi probléma- tiques: difficulté à faire face à ses responsabilités et aux contraintes du quotidien, tracas administratifs et
C’est une première en Suisse: la cité de Calvin teste un projet pilote permettant aux personnes souffrant de troubles psychiques de se rencontrer et de suivre des cours.
Le but: les aider à retrouver confiance et motivation grâce à l’entraide et à la péda- gogie. Appelé «Recovery College», ce concept est né il y a dix ans au Royaume-Uni.
parfois même perte d’emploi ou du logement. Une spirale d’échec qui conduit à l’autostigmatisation et à l’isolement. C’est sur la base de ces constats qu’est née en 2009 à Londres l’idée des «collèges de rétablisse- ment» (Recovery College). Le modèle a rapidement montré son efficacité tant sur la santé psychique que sur le plan relationnel et social. On compte au- jourd’hui une centaine de Recovery Colleges à travers le monde.
Affectant 1 400 000 personnes, les maladies mentales sont la cause la plus fréquente d’invalidité en Suisse.
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Pro Mente Sana 1185
La pédagogie plutôt que la thérapie
Le plus important pour une personne vivant ou ayant vécu des difficultés psychiques est d’être reconnue et prise en considération dans ce qu’elle vit, de pouvoir se connecter aux autres et de trouver des moyens pour s’autonomiser et des stratégies concrètes pour amélio- rer sa situation. Le collège de rétablissement offre un espace éducatif à ces personnes, ainsi qu’à leurs proches, aux professionnels et au grand public. Une approche à visée pédagogique – et non thérapeu- tique – au travers de laquelle la souffrance psychique au quotidien est considérée comme objet d’apprentis- sage, et non comme maladie à soigner ou problème à éliminer. Les cours portent sur différents aspects de la santé psychique et de la vie au sein de la commu- nauté tels que l’affirmation de soi, vivre avec des dou- leurs chroniques, faire face à des périodes critiques comme Noël, comprendre la colère et les sautes
Jean-Dominique Michel Secrétaire général Pro Mente Sana Rue des Vollandes 40 CH-1207 Genève jean-dominique.michel[at]
promentesana.org
L’essentiel en bref
• Pionnière en Suisse, Genève teste un projet pilote de «collège de réta- blissement». A la fois point de rencontre et espace pédagogique, il vise à soutenir les personnes atteintes dans leur santé mentale.
• Né en Angleterre en 2009, le concept de «collège de rétablissement» (Re- covery College) repose sur une approche éducative de par les formations brèves qui y sont proposées.
• Chaque cours est donné par un professionnel et une personne qui a vécu la souffrance psychique (pair praticien).
• Les cours se fondent sur les principes du rétablissement: espoir, soutien aux pouvoirs d’agir, valorisation des ressources et compétences, échange. L’accent est ainsi mis sur les forces et non sur les problèmes.
Das Wichtigste in Kürze
• Als Pionierin in der Schweiz testet Genf das Pilotprojekt «Recovery Col- lege». Das College dient zugleich als Begegnungsstätte und pädagogi- scher Erfahrungsraum für Menschen mit psychischer Störung.
• Das Konzept des «Recovery College» entstand 2009 in Grossbritannien und basiert auf einem Bildungsangebot für Betroffene.
• Die Kurse werden von einem Duo aus einem Professionellen und einem Peer (ehemals psychisch betroffene Person) geleitet.
• Die Kurse stützen sich auf die Grundprinzipien der Heilung: Hoffnung, Empowerment, Wertschätzung der Ressourcen und Kompetenzen, Aus- tausch. Der Akzent ruht also auf den Stärken, nicht auf den Problemen.
d’humeur, passer un entretien d’embauche ou encore s’alimenter sainement.
La maladie n’est pas un état statique
La force et la singularité de ce modèle résident dans le fait que chaque cours est donné par un duo formé par un professionnel de l’aide ou des soins et par un pair praticien en santé mentale: l’expertise profession- nelle est ainsi toujours accompagnée par l’expertise de personnes qui ont vécu la maladie psychique et qui se sont formées une fois suffisamment rétablies. Dans une démarche participative, l’offre de cours est co- construite avec le public potentiel – usagers, proches, soignants, responsables d’associations, travailleurs sociaux, enseignants, citoyens, etc. – afin de répondre au mieux à ses besoins. Ce cadre permet en particu- lier de sortir les personnes concernées du statut et du rôle de «patient» ou d’«assisté». Elles deviennent «étudiants», suivant une formation créée à leur inten- tion sur la base de connaissances et d’une pédagogie solides.
A travers cette initiative, Pro Mente Sana veut appor- ter des réponses aux besoins des personnes psychi- quement fragilisées en mettant à profit l’existence d’un groupe de pairs praticiens déjà formés et prêts à intervenir. Actuellement, la Suisse romande compte 29 pairs praticiens en santé mentale – dont 8 à Genève – certifiés dans le cadre du programme mené en collaboration avec l’école d’étude sociale et péda- gogique de Lausanne et la Coordination romande des associations d’action pour la santé psychique (CORAASP).
Crédit photo Pro Mente Sana
80 cours entre 2019 et 2021
Le «collège de rétablissement» genevois offrira en tout 80 forma- tions: 16 cours entre juin et août 2019, 24 cours entre septembre 2019 et juin 2020 et enfin, 40 cours entre septembre 2020 et juin 2021. Pro Mente Sana collabore à cette fin avec l’association Pa- role, la fondation Trajets, les Etablissement Publics pour l’Inté- gration et le département de psychiatrie des HUG.
Fondée il y a 40 ans, Pro Mente Sana est l’organisation nationale de référence dans la défense des intérêts et des droits des per- sonnes souffrant de troubles psychiques et la promotion de la santé mentale dans notre pays. La Fondation est basée à Zurich, l’association romande à Genève et une antenne existe au Tessin.
Plus d’infos: http://www.promentesana.org/wq_pages/fr/top/
college-de-retablissement.php#top
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Pro Mente Sana 1186
Ärzte VS Internet – mein Eindruck ist ein anderer
Brief zu: Burkhard R. Ärzte VS Internet. Schweiz Ärzteztg.
2019;100(33):1068.
Insgesamt habe ich dreimal, davon nur die erste Sendung vollständig gesehen. Meine Eindrücke und Schlüsse unterscheiden sich wesentlich von denjenigen des Leserbrief- schreibers:
1 Es überraschte mich, wie erfolgreich so- wohl die Ärzte ohne wie die Laien mit Hilfe von «Googeln» unter erschwerten Bedingungen (Zeitdruck, beschränkte Auskunft) die richtigen Diagnosen gestellt haben. Der Erfolg des «Googelns» ist für mich besonders beeindruckend.
2 Beide Gruppen bekommen nicht die «ur- ärztliche» Aufgabe, die Entscheidung zu fällen, welche Daten dafür zu sammeln sind. Aber dazu existieren bereits auch Programme, die die weiteren diagnosti- schen und therapeutischen Schritte emp- fehlen.
3 Solche Programme und das «Googeln»
sind nur eine wirksame Hilfe. Sie ersetzen nicht die Ärzte. Die Entscheidungen und die Verantwortung für sie bleiben bei dem behandelnden Spital- oder praktizieren- den Arzt.
4 Ihre grossen Vorteile sind, dass sie das Wissen mehrerer Experten vereinen, ständig aktualisiert werden, praktisch je- dem auf der ganzen Welt zur Verfügung stehen und den Benützern eine sehr wirk- same Fortbildung ermöglichen.
5 Da die Patienten begreiflicherweise im- mer mehr «googeln» und andere Pro- gramme benützen, brauchen die Ärzte immer mehr Zeit, sich mit Ergebnissen ihrer Suche während der Sprechstunde, telefonisch oder schriftlich auseinander- zusetzen, was man als Folge der Digitali- sierung in den Tarifen berücksichtigen sollte.
6 Der Einsatz des «Googelns» und der dia- gnostischen und therapeutischen Pro- gramme erhöht die Effektivität der medi- zinischen Massnahmen. Ob wir es wollen oder nicht, ihre Nichtanwendung in un- klaren Fällen sowohl im Spital wie in der Praxis wird als ein Kunstfehler gelten.
Sie sind eine wirksame Art von Qualitäts- sicherung.
Dr. med. Peter Marko, St. Gallen
Unumgänglich zur Sicherung der psychotherapeutischen Versorgung Die VASK Schweiz – Dachverband der Vereini- gungen von Angehörigen psychisch Kranker – begrüsst den Entscheid des Bundesrates. Für ihn ist die ablehnende Haltung der Psychiater nicht nachvollziehbar. Insbesondere wenn man den sich abzeichnenden Psychiaterman- gel und die herrschende psychotherapeutische Unterversorgung – insbesondere in ländlichen Gebieten – vor Augen hat. Das führt in Bal- lungszentren zu wochenlangen und in den ländlichen Gebieten zu monatelangen Warte- zeiten. Das ist eine Unterversorgung, über die sich die Psychiater gedankenlos hinwegsetzen.
Der Vorwurf, bei Psychotherapien handle es sich um «Wellnessbehandlungen und Life- coachings», fällt auf die Kritiker zurück, die diese den Wohlhabenden gegen Bezahlung aus dem Privatversicherungsbereich angedei- hen lassen. Die Argumentation, dass es sich um «Seelenmassage» handelt, befeuert zu- dem eine weitverbreitete stigmatisierende Volksmeinung. Das ist dem ärztlichen Stand unwürdig.
Nicht zu vergessen ist auch, dass nicht nur die auf eine Behandlung wartenden Patienten unter dieser Situation leiden, sondern auch deren Angehörige.
Die Tatsache, dass der Entscheid des Bundes- rates zu Kostensteigerung führt, trifft zu.
Diese führt aber dazu, dass die von psychi- schen Erkrankungen Betroffenen in nützli- cher Frist eine angemessene Behandlung erhalten. Es sind Zusatzkosten, die für Patien- ten und Angehörige einen echten Nutzen erbringen und einen wirksamen Beitrag zur Volksgesundheit leisten.
Eine zukunftsfähige Psychiatrie braucht Psych iater, Psychologen, Pflegende und The- rapeuten aller Schattierungen. Nur in einem auf Achtung, Respekt und interdisziplinärer Zusammenarbeit aufgebauten Psychiatriesys- tem lässt sich eine solche verwirklichen. Was es sonst noch dazu braucht, ist dem Manifest von Pro Mente Sana von 2018 zu entnehmen:
www.promentesana.ch
Der Entscheid des Bundesrates ist ein erster Schritt in diese Richtung und damit auch eine Abkehr von der zu stark auf die Psychiater ausgerichteten psychiatrischen Behandlung.
Dass ihnen dies nicht gefällt, ist nachvollzieh- bar und verständlich. Aber unumgänglich.
Bruno Facci, Präsident des Dachverbandes der Vereinigungen der Angehörigen von psychisch Kranken (VASK), Ganterschwil
Les effets pervers de l’excès de qualité Sous prétexte de qualité des soins, nos spécia- listes, reconnus dans le domaine, ont élaborés de multiples critères et règlements extrême- ment détaillés, sur la stérilisation, la défini- tion des locaux opératoires, etc.
Dans la pratique, il est évident que des règles de bonne pratique doivent exister et être ap- prises par les médecins au cours de leur for- mation. Lorsqu’il s’installe en privé, aucun praticien ne souhaite avoir des problèmes avec ses patients, et il prendra dès lors toutes les mesures pour éviter les infections et les problèmes.
Mais on a poussé tellement loin ces restric- tions à pratiquer des gestes simples, que per- sonne ne veut plus et ne peut plus (pour des raisons de technique trop compliquée et fi- nancières) créer des locaux et des conditions qui permettent de les réaliser. Exemple: la seule ventilation d’une petite salle d’opéra- tion de cabinet pour la chirurgie dermatolo- gique revient à plus de 30 000 francs! De même, pour éviter les contrôles de stérilisa- tion, la majorité des dermatologues genevois utilise maintenant du matériel et des instru- ments jetables (avec les conséquences sur l’en- vironnement que l’on imagine aisément) et a renoncé à la stérilisation au cabinet.
On en est donc arrivé au stade où les ophtal- mologues, par exemple, ne sont plus équipés pour enlever un simple papillome de la pau- pière. Résultat, on fait venir le patient dans une salle d’opération d’une clinique, avec tout un équipement sophistiqué pour un geste d’une banalité déconcertante, avec les coûts qui en résultent.
Il fut un temps béni, où les médecins ten- taient d’avoir un équipement qui leur permet- tait de réaliser un maximum de gestes chez eux, ce qui rendait le travail plus intéressant et varié, leur rapportait de l’argent et permet- tait des économies considérables au système de santé. Ainsi, l’ablation du papillome, enlevé au cabinet, qui coûtait une cinquantaine de francs, coûte maintenant plus de mille francs en clinique.
Si l’on veut suivre toutes les recommanda- tions, l’ablation d’un simple nævus devra bientôt se faire dans un établissement dispo- sant d’un flux laminaire! La qualité finale du travail et la sécurité des patients s’en trouveront-elles réellement améliorées? On est en droit de se demander jusqu’où le sys- tème de santé et son financement permet- tront d’aller.
C’est donc bien la complexification totale- ment inutile et perverse qui pousse le sys-
COURRIER 1188
Courrier au BMS
tème à devenir de plus en plus cher, pour des prestations banales.
Mais cela n’est pas perdu pour tout le monde:
les fournisseurs de matériel jetable et les plateformes chirurgicales qui fleurissent un peu partout sont satisfaits. Tous ces règle- ments leur permettent des gains substantiels et en même temps de devenir incontour- nables. Ce n’est pas de leur faute si les coûts augmentent! Pendant ce temps, c’est autant d’argent qui échappe maintenant aux méde- cins. La qualité et la sécurité des soins a certes un coût, mais pas n’importe lequel.
Au final, les politiciens construisent un monde absurde pour satisfaire leurs élec- teurs: d’un côté, ils imposent aux médecins des exigences qui font grimper les prix et d’un autre ils veulent diminuer les coûts, bien sûr, tout ça sur le dos des médecins! Il faudra bien à un moment faire des choix et, comme le dit le Dalaï-Lama: Dans tout choix il y a un renon- cement. Monsieur Berset ferait bien d’y réflé- chir…
Dr Jean-Pierre Grillet, Genève
Lob des Notfalldienstes
Brief zu: Henzi S. Als Hausarzt leiste ich keinen regulären Notfalldienst, ich bin sehr froh darüber. Schweiz Ärzteztg.
2019;100(33):1067.
Kollege Henzi berichtet über die Last des Not- falldienstes, was mich veranlasst, Gedanken über die Lust des Notfalldienstes zu berichten, ein medizinisches Arbeitsfeld, interessant- spannend, das ich während vierzig Jahren beackerte, nicht aus ideologisch-ethischen Gründen, sondern als handwerkliche Berei- cherung der Medizin.
Interessant-spannend, weil man am Null- punkt der Koordinaten, «ab ovo» einer Krank- heit mit dabei ist. Was jetzt zu tun ist, hic et nunc, was morgen. Eine Triage in «Alphütten- medizin ohne Labor und Röntgen», welche vollen Einsatz des medizinischen Wissens und der Erfahrung bedarf.
Belanglose Bagatelle oder bedrohlicher Ernst- fall? – was der Patient meist nicht beurteilen kann. Dabei hat der Hausarzt den Vorteil, seine Pappenheimer – frei nach Schiller – zu kennen, und kann bei Anruf zu Notfall ver- muten, wie dringend die Situation ist.
Notfall empfand ich nie als lästige Störung des täglichen Fahrplans, sondern als Unter- bruch der langweiligen Routine, nicht Belas- tung, sondern Abwechslung. Der Fahrplan- wechsel wird von den termin bestellten Patienten gut toleriert: «Notfall … ah ja», be- sonders auch bei Agenda-Umstellung im gros- sen Stil, wegen Notfall-Hausgeburt.
Leitgedanke im Notfalldienst war mir immer
das grosse Wort des unvergesslichen Prof.
Wilhelm Löffler in Zürich: «Wie ziehe ich mich und den Patienten aus der Affäre», dabei habe man fünf Minuten Zeit: Wenn kürzer, denke der Patient, er überlegt nicht – wenn länger, er weiss es nicht.
Was früher kaum Erwähnung fand: die öko- nomische Seite des Notfalldienstes. Ein Pa- tient kommt notfallmässig wegen starker Bauchschmerzen: «Nein, das ist keine Blind- darmentzündung, die Spitaleinweisung erfor- dert.» Die NEIN-Diagnose im Notfalldienst ist enorm kostensparend, was von den Gesund- heitsökonomen noch kaum beachtet wird.
Dr. med. Johann Jakob, Bad Ragaz
Das schwarze Gold ist definitiv nicht goldig, das Mineralöl ist sicher kein Mineral
Brief zu: Danieli E. In Zeiten des Klimatismus. Schweiz Ärzteztg.
2019;100(33):1025.
Kollege Enrico Danieli beschreibt in seinem Artikel «In Zeiten des Klimatismus» wort- und geistreich die frühere Bedeutung des Klimas für die Medizin und befürchtet zu Recht, dass dem «guten alten Klima» jetzt ein «neues schlechtes entgegensteht». Er gibt diesem aber keinen wissenschaftlichen Rückhalt und meint, dass ein Anrufen der «Klimaangst»
zum «Klima der Angst» wird, das dem Ver- stand nicht förderlich ist.
Ich bin auch der Meinung, dass es äusserst schwierig ist, in der heutigen Klimasituation die richtigen Worte zu finden. Worte, die un- sere Kinder und Enkel nicht abschrecken, so dass sie noch hoffnungsvoll in ihre Zukunft schauen können, den Mut nicht verlieren, das Nötige zu unternehmen und dieser Klima- veränderung Paroli zu bieten. Nur mit deren Romantisierung ist es nicht getan. Möglichst gutes Wissen ist hier nötig.
Wir kommen nicht darum, dieses Wissen so klar wie nur möglich zu vermitteln, so dass die nötigen Schlüsse gezogen werden können.
In aller Ruhe müssen wir allen Menschen klarmachen und uns selbst überzeugen, dass das «schwarze Gold», also das Erdöl, kein «Mi- neral» ist. Es wurde nicht, quasi vom lieben Gott, in die Erdkruste gegeben, wie eben das Gold, aber auch Eisen, Zinn, Silber und andere echte Mineralien mehr. Es entstand vor und über Millionen von Jahren aus abgestorbenen pflanzlichen und tierischen Teilen, also aus organischen Lebewesen, den damaligen Tie- ren, wie Dinosauriern, und Pflanzen, wie Rie- senfarnen, die sich in der Erdkruste wieder um über Tausende von Jahren zu den heute be- nutzten Brennstoffen entwickelten. Der von
ihnen aufgenommene Kohlenstoff, in Form des heute klimaverändernden CO2, nahmen sie mit ihrem Absterben in die sich auch stän- dig verändernde Erdkruste mit.
In unserer Zeit können wir nicht bedenkenlos das aus ihnen entstandene brennbare Mate- rial, wie eben Erdöl, Erdgas und auch Kohle, bedenkenlos verbrennen. Was zu seiner Ent- stehung Abertausende von Jahren gebraucht hat, können wir nicht innerhalb von einigen Menschengenerationen aufbrauchen, ohne dass der über längste Zeit «gefangene» Koh- lenstoff wieder freigesetzt wird und unser Klima beeinflusst.
Das Mineralöl ist eben kein Mineral im ei- gentlichen Sinn. Der Begriff ist irreführend und gleichzeitig gefährlich beruhigend. Erdöl ist sicher korrekter. Er könnte etwas aussagen, dass er über längste Zeit aus Lebewesen der Erde entstanden ist. Ganz sicher ist, dass «das schwarze Gold», wie Mineralöl auch oft ge- nannt wird, alles andere als «goldig» ist.
Dr. med. Hanswerner Iff, Bern
Offener Brief an die Schweizer Bundesräte Ueli Maurer (Bundespräsident),
Alain Berset (Vorsteher EDI) und Ignazio Cassis (Vorsteher EDA)
Betrifft: «Harm reduction – keine wirksame Strategie zur Tabakbekämpfung» bzw. Kündigung des Sponsoringvertrags des EDA mit Philip Morris an der Weltausstellung in Dubai 2020
Bern, 9. August 2019 Sehr geehrte Bundesräte
Wir sind Ihnen sehr dankbar, dass der ge- plante Sponsoringvertrag mit Philip Morris nicht zustande kommt bzw. gekündigt wurde.
Das im Juli bekanntgewordene Sponsoring des Schweizer Pavillons in Dubai 2020 durch die in Lausanne ansässige international tätige Tabakfirma Philip Morris International (PMI) war für unsere Fachgesellschaften unver- ständlich und nicht akzeptabel. Wir möchten Ihnen im Folgenden kurz die Gründe dar- legen, weshalb eine Unterstützung der Tabak- industrie durch unser Land generell abzuleh- nen ist:
– Die Machenschaften dieser Industrie ste- hen im krassen Gegensatz zu den Inter- essen der Schweizer Bevölkerung, deren Gesundheit sie schädigt. Sie verursacht neben viel Leid und Krankheit unserem Gesundheitssystem enorme vermeidbare Kosten von jährlich mehreren Milliarden Franken, die den zweifelhaften Nutzen für die Wirtschaft weit übersteigen.
COURRIER 1189
– Die staatliche Zusammenarbeit mit Tabak- firmen widerspricht der Absicht des Bun- desrates, die vom schweizerischen Ge- sundheitsminister Pascal Couchepin 2004 unterzeichnete Rahmenkonvention der Tabakbekämpfung (FCTC) der Weltgesund- heitsorganisation (WHO) vom Parlament ratifizieren zu lassen. Die FCTC sieht vor, dass Werbung, Promotion und Sponsoring für Tabak- und Nikotinprodukte umfas- send untersagt werden, namentlich auch internationales Sponsoring, und dass Präventionsmassnahmen vor ihrer Unter- wanderung durch die Industrie zu schüt- zen sind. Das Parlament bearbeitet zurzeit das Tabakproduktegesetz, das die Ratifizie- rung der FCTC erlauben soll.
– Die staatliche Hilfe an die multinationalen Tabakindustrien, die mit diesem Sponso- ringvertrag eine offizielle, weltweit sicht- bare Krönung erfahren hätte, widerspricht den Bemühungen der Schweiz, durch För- derung der internationalen Zusammenar- beit, namentlich der Rotkreuzorganisatio- nen und der Weltgesundheitsorganisation, zu nachhaltigen Entwicklungen beizutra- gen.
Eine ausführlichere Begründung, wieso der Bundesrat auch in Zukunft mit der Tabak- industrie nicht gemeinsam auftreten sollte, liegt diesem Brief bei (siehe Online-Ausgabe der SÄZ). Die von Philip Morris verfolgte Stra- tegie der «Harm reduction» ist ein untaugli- cher Weg in der Bekämpfung der Tabakepide- mie, wie Sie auch dem beiliegenden Artikel
«Harm reduction – keine wirksame Strategie zur Tabakbekämpfung» entnehmen können,
der kürzlich in der Schweizerischen Ärzte- zeitung veröffentlicht wurde [1].
Mit bestem Dank für Ihre Aufmerksamkeit und im Vertrauen, dass das Bundesparlament mit weitsichtigen Behörden und Politikern ein griffiges Tabakproduktegesetz mit wirk- samem Jugendschutz erlassen und die Tabak- rahmenkonvention der WHO ratifizieren wird, verbleiben wir
Hochachtungsvoll
Im Namen der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP), der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SGPP), der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK), der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (SGPK), der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie(SGMO), der Schweize- rischen Pädiatrischen Onkologie Gruppe (SPOG) und der Krebsforschung Schweiz (KFS) Prof. J. Barben*, PD Dr. M. Schuurmans*, Dr. A. Zürcher*, Dr. R. Kälin*, Dr. T. Schmid*, Dr. D. Stambach (Präsident SGPK), Prof. C. Barazzone (Präsidentin SGPP), Prof. J. Hammer (Past-Präsident SGPP), Prof. G. Pedrazzini (Präsident SGK), Prof. L. Nicod (Präsident SGP), Prof. M. Borner (Präsident SGP), Prof. R. Ammann (Präsident SPOG), Prof. emer. T. Cerny (Präsident KFS)
* Mitglieder der Special Interest Group Preven- tion (Tabak/Umwelt) der SGP
1 Barben J, Schuurmans M, Zürcher A et al. Harm re- duction – keine wirksame Strategie zur Tabakbe- kämpfung. 2019;100(31–32):1041–4.
COURRIER 1190
Sujets d’actualité en ligne
www.bullmed.ch → tour d’horizon
Interview avec Maneesh Juneja, futurologue en santé numérique, Londres
Le jour où notre lit pourra prédire que nous allons tomber malades
Quels sont les défis liés à la numérisation du secteur de la santé?
Dans quels domaines la Suisse peut-elle jouer un rôle central?
Nous avons posé ces questions à un expert.
Lettres de lecteurs
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Seminare / Séminaires / Seminari
Praxiseröffnung/-übernahme
Zielgruppe: Ärztinnen und Ärzte, die vor einer Praxiseröffnung (Einzel-/Gruppenpraxis), dem Einstieg in eine Gruppenpraxis oder vor einer Praxisübernahme stehen.
Themen
– Juristische Aspekte (Bewilligungen, Zulas- sungen, Verträge)
– Gesellschaftsformen / Ehe- und Erbrecht (Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand, Erb- schaftsplanung)
– Praxiseinrichtung (Inneneinrichtung, Kosten) – Praxisadministration (Leistungserfassungs-
und Abrechnungssysteme)
– Bewertung einer Arztpraxis als Verhand- lungsbasis
– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan, Kredite, Absicherung)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Per- sonen- und Sachversicherungen, Vorsorge- planung)
Daten
K04 Donnerstag, 5. Sept. 2019 Zürich 09.00–16.30 Uhr Volkshaus K05 Donnerstag, 7. Nov. 2019 Basel
09.00–16.30 Uhr Hotel Pullman
Europe
Praxisübergabe/-aufgabe
Zielgruppe: Ärztinnen und Ärzte, die ihre Pra- xis an einen Partner/Nachfolger übergeben oder liquidieren wollen. Idealtermin: 5–10 Jahre vor geplanter Übergabe oder allfälliger Liqui- dation (aus steuertechnischen und vorsorge- planerischen Gründen).
Themen
– Praxispartner- oder Nachfolgesuche (pro- jektorientiertes Vorgehen)
– Juristische Aspekte (Verträge, Kranken- geschichten)
– Bewertung einer Arztpraxis als Verhand- lungsbasis
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Übergabe/Auflösung von Versicherungs- verträgen, Pensions- und Finanzplanung) – Steuern (Steueroptimierung bei der Praxis-
übergabe oder Liquidation)
Daten
K09 Donnerstag, 12. Sept. 2019 Zürich 13.30–18.00 Uhr Volkshaus K10 Donnerstag, 14. Nov. 2019 Basel
13.30–18.00 Uhr Hotel Pullman
Europe
Praxiscomputer-Workshop
Zielgruppe: Ärztinnen und Ärzte, die vor einer Praxiseröffnung/-übernahme stehen oder be- reits praxistätig sind.
Themen
– Anforderungen an Praxisinformationssystem – Evaluationsprozess (projektorientiertes Vor-
gehen)
– Präsentation von sieben führenden Praxisin- formationssystemen (Leistungserfassung, Ab- rechnen, Agenda, Statistik, Geräteeinbindung, Krankengeschichte, Finanzbuchhaltung usw.)
Datum
K15 Donnerstag, 21. Nov. 2019 Olten 13.15–17.45 Uhr Stadttheater Going paperless – Digitalisierung in der Praxis
Zielgruppe: Ärztinnen und Ärzte, die ihre Pra- xis mit digitalen Krankengeschichten führen wollen.
Themen
– Struktur und Organisation (strategische Ausrichtung, Vor- und Nachteile der Digita- lisierung, Geschäftsprozesse und Informa- tionsfluss)
– Erstellen eines Anforderungskataloges (Lastenheft) und seine Verwendungszwecke – Führen der elektronischen Krankenge-
schichte (Aufbau und Struktur)
Kosten: 500 CHF (inkl. Unterlagen und Verpfle- gung)
Datum
K93 Donnerstag, 24. Okt. 2019 Bern 09.00–16.30 Uhr Schmiedstube Ouverture et reprise d’un cabinet médical
Groupe cible: Médecins sur le point d’ouvrir un cabinet médical (individuel ou de groupe), de joindre un cabinet de groupe ou de reprendre un cabinet existant.
Contenu
– Aspects juridiques (contrats, autorisations, admission à pratiquer, dossier patients) – Business plan (plan de financement, crédit
d’exploitation, financement par la banque) – Aménagement (implantation, projet et
concept d’aménagement, mobilier, budget) – Estimation d’un cabinet comme base de né-
gociations
– Administration d’un cabinet médical – Assurances
– Passage du statut de salarié à celui d’indépendant
– Fiscalité
Dates
K22 Jeudi 12 sept. 2019 Lausanne 13.30–18.30 h World Trade
Center
K23 Jeudi 7 nov. 2019 Genève
13.30–18.30 h Crowne Plaza
Remise et cessation d’un cabinet médical
Groupe cible: Médecins désirant remettre un cabinet médical à un associé ou à un successeur ou qui doivent fermer leur cabinet médical.
Idéalement 5–10 ans avant la remise/cessation prévue (pour des questions de taxation et pré- voyance).
Contenu
– Recherche active d’un successeur/associé – Aspects juridiques (contrats, dossiers médi-
caux)
– Estimation d’un cabinet comme base de né- gociations
– Assurances/prévoyance/patrimoine (remise/
résiliation des contrats d’assurances, prévo- yance, planification de la retraite et des fi- nances)
– Conséquences fiscales d’une remise ou d’une cessation (optimisation de l’impact fiscale lors d’une remise/cessation)
Date
K25 Jeudi 14 nov. 2019 Genève
13.30–18.30 h Crowne Plaza
Apertura e rilevamento di uno studio medico
Gruppo destinatario: Medici in procinto di aprire o di rilevare uno studio medico.
Contenuto
– Business plan (preparazione del piano di fi- nanziamento e del credito d’esercizio, pre- stito bancario)
– Pianificazione (insediamento, progetto e pia nificazione, mobilio, budget)
– Valutazione di uno studio medico
– Amministrazione di uno studio medico (interna allo studio, rapporti con la banca) – Assicurazioni (assicurazioni necessarie in-
terne ed esterne allo studio)
– Passaggio dallo stato di dipendente a quello di indipendente
– Fiscalità
Data
K15 Mercoledì 16 ott. 2019 Chiasso dalle 14.00 alle 17.00 FMH Services
(Consulting)
Anmeldung/Inscription/Iscrizione www.fmhservices.ch / FMH Consulting Services,
☎
041 925 00 77FMH SERVICES La plus grande organisation de ser vices du corps médical 1192 Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
Demande d’assistance au suicide et souffrance insupportable
Qu’en pense le patient?
Jean Martin
Dr méd.
Sans aucune intention polémique, j’apporte ici une ré- flexion complémentaire sur le sujet discuté l’année dernière suite à l’adoption par l’ASSM de ses Directives médico-éthiques «Attitudes face à la fin de vie et à la mort». Ce texte inclut de nombreux éléments sur les- quels il y a accord de longue date mais une formulation a été jugée litigieuse: «Les symptômes de la maladie et/
ou les limitations fonctionnelles du patient lui causent une souffrance qu’il juge insupportable.»
Sont ici en cause: d’abord, l’autonomie garantie au pa- tient capable de discernement dans les soins de santé.
On peut rappeler que pour être licite tout acte médical (sauf urgence grave) doit avoir été précédé du consente- ment éclairé du patient.
Puis, principalement, l’enjeu éthique, pratique, de sa- voir qui est le meilleur juge, s’agissant de souffrance et de son intensité. Le thérapeute a avec lui son expé- rience clinique et humaine, il reste cependant que souffrir est éminemment subjectif. Bien difficile de se mettre à la place du malade. Osler disait: «Ecoutez le patient, il vous donne le diagnostic.» La mesure de la douleur n’est pas un diagnostic mais le conseil d’Osler pourrait valoir ici aussi. Dans plusieurs lectures ré- centes, j’ai été frappé par ces réactions de patients, suite à tels propos directifs des «sachants»: «Mais qui sont-ils donc pour prétendre mieux savoir que moi/
nous?» Parmi d’autres, la Dre Véronique Fournier, directrice du Centre national français des soins pallia- tifs et de la fin de vie, rapporte de tels propos dans des situations éthiquement difficiles [1, 2].
Dans un cadre de relation soignant-soigné marquée par l’échange mutuel d’une information claire, le dia- logue et la responsabilisation du malade, il ne parait pas possible de poser comme règle que le médecin disposerait d’une appréciation plus solide, plus intime, de la souffrance ressentie par le malade; partant, ce qu’en dit ce dernier doit être cru. Et il ne saurait être sérieusement question de requérir de lui qu’il «dé- montre» – à d’autres – combien il souffre.
A propos du caractère vague de «insupportable»: on peut toujours faire plus précis, sans doute, mais il me semble que ce qualificatif dit ce qu’il veut dire, dans la vie et en fin de vie. Sans préjudice au fait que c’est une partie intégrante du métier de médecin de s’entretenir avec le malade et d’estimer son état, la détermination de ce dernier doit prévaloir, sauf cas exceptionnel – il peut y avoir, dans des demandes d’assistance au sui-
cide, une dimension de crise aigüe ou de dépression qui doit faire surseoir à une décision dans le sens de l’assistance, mais ce n’est pas le cas général.
Deux mots au plan juridique: le cadre légal, ferme mais peu précis, est l’article 115 du Code pénal: si elle n’est pas motivée par des mobiles égoïstes (de l’aidant), l’assistance au suicide n’est pas punissable. Aucune autre condition n’est posée. Cela étant, il est judicieux que des instances professionnelles le fassent pour notre corporation mais les éventuelles sanctions restent internes, de nature privée. Hypothétiquement:
que peut-il se passer si un médecin affirmait que c’est à cause de la souffrance insupportable alléguée par le patient qu’il l’a aidé. Au cas éventuel de procédure pé- nale, il est bien improbable qu’on voie des décisions de sanction du praticien concerné. Les juges s’en tien- draient au critère du code (y avait-il motifs égoïstes?).
Et, si on devait leur poser la question, ils seraient fort réticents à vouloir juger – mieux que le patient deman- deur – d’un caractère insupportable de sa souffrance (avec de plus la difficulté à le faire a posteriori…).
Finalement: la modalité suisse d’un dispositif légal peu défini est particulière, mais à au moins deux reprises le Conseil fédéral a jugé qu’il n’était pas judicieux de la compléter. Pour avoir eu à me préoccuper d’assistance au suicide dès les années 1990 au sein de l’autorité sani- taire de mon canton, et pour avoir suivi les débats depuis lors, j’estime que les faits montrent que ce dis- positif est adéquat dans nos circonstances (je note que je ne suis pas membre d’Exit). Il est bon qu’il laisse une large autonomie, à la personne demandeuse d’abord, au médecin interpelé ensuite, pour se déterminer – sur une question, il faut le rappeler vivement, de nature particulièrement privée, personnelle, intime.
jean.martin[at]saez.ch 1 Fournier V. Le bazar
bioéthique – Quand les histoires de vie bouleversent la morale publique. Paris: Robert Laffont, 2010, 213 p.
Recension dans: Bull Med Suisses, 2010;91:1881–3.
2 Fournier V. Puisqu’il faut bien mourir. Histoires de vie, histoires de mort:
itinéraires d’une réflexion.
Paris: La Découverte, 2015, 248 p. Recension dans:
Bull Med Suisses.
2016;97:267–9.
L’essentiel en bref
• L’auteur évoque la formulation controversée de «souffrance insupportable» aux yeux du patient, utilisée dans les direc- tives sur l’assistance au suicide adoptées par l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM).
• Pour l’auteur, le patient est le mieux placé pour juger de sa douleur et son mal-être. Souffrir est hautement subjectif et déterminer de sa propre mort relève de l’intime.
• Le caractère «flou» de l’art. 115 CP s’avère judicieux pour laisser au patient ainsi qu’au corps médical une marge de manœuvre suffisante sur une question aussi délicate que l’aide au suicide.
TRIBÜNE Standpunk t 1200
Von TARMED zu TARDOC
Neues von der Tariffront
Urs Saxer
Prof. Dr. iur., LL.M (Columbia Law School N.Y.), Rechtsanwalt
Der TARMED wartet schon sein Längerem auf seine Ablösung. Noch immer ist er als seit 15 Jahren gelten
der, gesamtschweizerischer Einzelleistungstarif im ambulanten Bereich zentrale Grundlage für die Be
rechnung der Vergütung der ärztlichen Leistungs
erbringer. Aber alle wissen es: Der TARMED hat ausge
dient. Er ist ein Modell, dessen Verfallsdatum bereits vor einigen Jahren abgelaufen ist: Von den Tarifpart
nern nicht mehr gepflegt und durch zwei bundesrät
liche Eingriffe zusätzlich verunstaltet, hat er sich von einem betriebswirtschaftlichen Hintergrund immer
mehr gelöst und siecht, teilweise falsche, teilweise un
gerechte Anreize setzend, vor sich hin. Er basiert auf überholten Daten, z.B. mit Bezug auf das ärztliche Refe
renzeinkommen, und reflektiert den technischen Fortschritt zu wenig. Das Verhältnis der verschiedenen Leistungen untereinander sowie zwischen ärzt lichen und technischen Leistungen muss wieder ins Lot gebracht, die medizinische und die betriebswirt
schaftliche Welt stärker verbunden werden. Er sollte möglichst korrekt die Realitäten bei der Er
bringung ambulanter Leistungen reflektieren, da
mit diese sachgerecht und betriebswirtschaftlich kor
rekt berechnet und damit auch entgolten werden können.
Einvernehmliche Revision gescheitert
Alle wissen dies eigentlich, und schon seit Jahren gibt es Bemühungen zwischen den Tarifpartnern, die
geltende Tarifstruktur abzulösen. Die Totalblockade von santésuisse hat dies verhindert. Diese ist dem ursprünglich einzigen Krankenkassenverband nicht gut bekommen. Er vertritt zwar immer noch knapp mehr als die Hälfte der Versicherer, aber eben nicht wie früher alle. Mit dem Verlust des Vertretungsmonopols geht auch ein Legitimitätsverlust einher. Was er aber immer noch voll ausspielen kann, ist ein Stör und Blo
ckierpotential, und dies setzt er mit grosser Konse
quenz um. Der Verband machte bei der TARMED Suisse AG nicht mit, in deren Rahmen die Tarifstruktur hätte einvernehmlich revidiert werden sollen. Dieses Pro
jekt scheiterte bekanntlich 2016 in der FMHUrabstim
mung. Er machte auch nicht mit in der atstms AG, der Nachfolgeorganisation zur Revision des TARMED. Mit Getöse schied dort auch, aus nicht völlig klaren Grün
den, H+ aus. All dies zeigt, dass es sehr schwierig ist, unter den Tarifparteien einen Konsens über einen neuen Einzelleistungstarif zu finden. Es werden, auf dem Verhandlungsweg, nie alle an Bord sein. Trotz
dem, oder vielleicht gerade deswegen, konnten die ver
bleibenden Tarifpartner, also die FMH, Curafutura und
die MTK, im kleineren Kreis mit TARDOC eine neue Tarifstruktur schaffen. Diese soll im Rahmen der atstms AG kontinuierlich gepflegt und weiterent
wickelt werden. Zuerst muss sie allerdings die bishe
rige Struktur überhaupt ablösen können. In der FMH hat sich die Ärztekammer mit einer überzeugenden Mehrheit hinter das Projekt gestellt. In der Zwischen
zeit haben die daran beteiligten Tarifpartner TARDOC
Die geltende Tarifstruktur TARMED hat ausgedient. Nachdem mit dem Kranken
kassenverband santésuisse kein Konsens gefunden werden konnte, erarbeiteten die FMH, der Krankenkassenverband curafutura und die Medizinaltarifkommis
sion (MTK) mit TARDOC eine neue, zeitgemässe Tarifstruktur. Doch bis TARDOC in Kraft treten kann, sind noch einige Hürden zu nehmen. Santesuisse wird wohl nicht mitmachen. Wird TARDOC, vielleicht modifiziert, durch den Bundesrat festgesetzt?
Alle wissen es: Der Tarmed hat ausgedient.
Er ist ein Modell, dessen Verfallsdatum bereits vor einigen Jahren abgelaufen ist.
Der Bundesrat hat allerdings die Möglichkeit, die Struktur festzusetzen, also zu verordnen.
TRIBUNE Droit 1201
dem Bundesrat zur Genehmigung zugestellt. Aber eben: ohne santésuisse und H+. Letztere schliesst eine nachträgliche Beteiligung allerdings nicht grundsätz
lich aus.
Mögliche Umgehung der Blockadepolitik
Die Inkraftsetzung des TARDOC ist mit etlichen Pro
blemen verbunden. Da Einzelleistungstarife gemäss KVG gesamtschweizerisch Geltung haben müssen, ver
langt der Bundesrat für eine Genehmigung, dass hin
ter einer neuen Struktur die Mehrheit der betroffenen Branchen steht. Dies ist im Moment bei den Versi
cherern wegen des Abseitsstehens von santésuisse nicht der Fall. Der Bundesrat hat allerdings die Möglichkeit, die Struktur festzusetzen, also zu verordnen. Dies kann er, ohne die Struktur zu ver
ändern, oder, was die wahrscheinlichere Variante ist, er kann sie modifizieren. Mit der Festsetzung hätte dann der Tarif gesamtschweizerische Geltung und würde den TARMED ab lösen. Dies ist eine Möglichkeit, die Blockadepolitik von santésuisse zu umgehen.
Bevor der neue Tarif verordnet wird, wird wohl ein Vernehmlassungsverfahren durchgeführt werden, in dessen Rahmen sich unter anderem auch santésuisse und H+ äussern können. Die Resultate der Vernehm
lassung können dann in den festgesetzten Tarif einflies sen. Entscheidend wird für die Frage der Fest
setzung unter anderem sein, ob in den Augen der Re
gierung die Struktur in der Sache überzeugt. Hinzu kommen politische Überlegungen.
Kostenneutralität als Grundbedingung
Ein zentrales Problem ist die Frage der Kostenneutra
lität. Diese kommt gesetzlich bei einem Wechsel des Tarifsystems zum Zug. TARDOC ist wie der TARMED ein Einzelleistungstarif, beruht also nicht auf einem
neuen System. Trotzdem verlangt der Bundesrat die Einhaltung der Kostenneutralität mit dem Argument, dass die Unterschiede zum TARMED derart gross seien bzw. sein müssen, dass die Auswirkungen einem Sys
temwechsel gleichkämen. Gerade die Einhaltung der Kostenneutralität mittels einer Normierung der Struk
tur wurde aber in der FMHUrabstimmung von 2016 wuchtig abgelehnt. Der neue Tarif ist indes ohne Kostenneutralität nicht zu haben. Die Frage ist, wie sie umgesetzt wird. Die Ärzteschaft hat hierzu ein Kon
zept vorgelegt, das einen Korridor vorsieht und in einer Einführungsphase regelmässige Anpassungen des Tarifs dort zulässt, wo sich in der Anwendung dysfunktionale Auswirkungen zeigen. Es wird sich zeigen, ob dieses ähnlich schon bei der Einführung des TARMED verwendete Konzept die Gnade der Re
gierung findet.
Verschiedene Zukunftsszenarien
Was geschieht mit dem Rahmenvertrag TARMED, wenn TARDOC in Kraft gesetzt wird? Die Meinungen hier über sind geteilt. santésuisse ist der Auffassung, bereits mit der Einreichung des TARDOCGenehmi
gungsgesuchs müsse der Rahmenvertrag gekündigt werden. Dafür spricht, dass der Rahmenvertrag sich ausdrücklich auf den TARMED bezieht. Wenn aller
dings ein Einzelleistungstarif nur revidiert und auf dem Weg einer Festsetzung durch einen anderen abge
löst wird, hat dies nicht zwingend die Auflösung des Rahmen vertrags zur Konsequenz. Dieser enthält denn auch diverse Bestimmungen, die ohne Probleme wei
tergelten können, z.B. die Regelungen zur Dignität, zur Rechnungstellung, zu den Beitrittsgebühren, sodann Regelungen zur EANNummer/Registriernummer, zur Anstellung von Ärzten und zur Leistungserbringung
Der neue Tarif ist indes ohne Kosten- neutralität nicht zu haben. Die Frage ist, wie sie umgesetzt wird.
Das Wichtigste in Kürze
• Die FMH, Curafutura und die MTK haben im kleineren Kreis mit TARDOC eine neue Tarifstruktur geschaffen, welche den ausgedienten TARMED ersetzen könnte.
• Für eine Genehmigung des TARDOC durch den Bundesrat bräuchte es grundsätzlich eine Mehrheit der betroffenen Bran- chen, was aufgrund des Abseitsstehens von santésuisse nicht der Fall ist. Der Bundesrat hat jedoch die Möglichkeit, die neue Tarifstruktur zu verordnen.
• Über die Auswirkungen einer Einführung von TARDOC auf den Rahmenvertrag TARMED sind die Meinungen geteilt. Ver- schiedene Szenarien sind denkbar.
L’essentiel en bref
• La FMH, Curafutura et la CTM ont créé en cercle restreint le TARDOC, une nouvelle structure tarifaire susceptible de rem- placer le TARMED, qui a fait son temps.
• Pour que le TARDOC soit approuvé par le Conseil fédéral, la majorité des branches concernées est en principe requise, or ce n’est pas le cas ici du fait de la non-participation de santé- suisse. Le Conseil fédéral a toutefois la possibilité de décréter la nouvelle structure tarifaire.
• Les avis au sujet des répercussions de l’introduction de TARDOC sur la convention-cadre TARMED sont partagés. Dif- férents scénarios sont envisageables.
TRIBUNE Droit 1202
