Intérêt du PET-PSMA dans le bilan d'extension du cancer de prostate de haut risque
Clinical interest of PSMA PET-CT for staging of high-risk prostate cancer
F.-X. Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen, France
& Prostate-specificmembrane
antigenPET-CT
HofmanMS,LawrentschukN, FrancisRJ,TangC,VelaI, ThomasP,etal.Prostate-specific membraneantigenPET-CTin patientswithhigh-riskprostate cancerbeforecurative-intent surgeryorradiotherapy(proPSMA):
aprospective,randomised,multi- centrestudy.LancetLondEngl 2020.[1]
https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (20)30314-7
Contexte
L'undeschallengesactuelsdelaprise en charge du carcinome de prostate (CaP)dehautrisque estd'obtenirune stadificationinitiale fiable lors du bilan d'extension [2]. En effet, le succès du traitement local dépend en partie de l'absencedemétastase aumomentde cetraitement.Ilestévidentqueletaux important de récidivesde cescancers dehautrisqueaprèstraitementlocalest en partie lié aux limites des examens utilisésdanslecadre dubiland'exten- sion.Eneffet,uneproportionnonnégli- geable depatientsfaux négatifsserait en réalité métastatique aumoment du traitement.Aujourd'hui,lebiland'exten- sion standard du CaP de haut risque reposesurlaréalisationd'unescintigra- phie osseuseet d'unscanner abdomi- nopelvien.Leslimitesdesperformances diagnostiquesdecesexamensontété
rapportéesdanslalittérature[3].Cepen- dant,à ce jour il s'agitdesseuls exa- mensvalidésetdoncutilisésenroutine danscetteindication.Devantceslimites qui peuvent impacter directement la priseencharge despatients,ilya un intérêtàidentifierdenouvellesalterna- tives avecde meilleuresperformances diagnostiquesquipermettraientainside mieuxorienterlapriseenchargethéra- peutiquedespatientsayantunCaPde hautrisque. Dansce contexte,le PET scannerauPSMA,dontlesperforman- cesdiagnostiquesontétédocumentées dansl'indicationdubiland'unerécidive biologiqueaprèstraitementlocalnotam- ment,apparaîtcommeunexamenintér- essant dont les performances dans cette indicationde bilaninitial méritent d'êtreévaluéesetcomparéesauxstan- dards actuels [4]. L'étude récemment publiée par Hofman et al. avait pour but de répondre à cette question en comparant cesdeux techniques grâce à un essai clinique multicentriqueran- domisé[1].
Objectifs
L'objectif principaldesauteurs étaitde comparer les performances diagnosti- ques du PET-PSMA à celles du bilan standard(scintigraphieosseuse+scan- ner abdominopelvien) pour le bilan d'extension du cancer de prostate de hautrisqueavanttraitement.
Matérieletméthodes
Un essai randomiséde phase 3 a été réaliséauseinde10centresaustraliens incluantdespatientsnouvellementdiag- nostiqués pour un carcinome de pro- state de haut risque et n'ayant pas encore eu de bilan d'extension (hors
IRMpelviennepré-biopsie).Lespatients étaientrandomisésen1:1entrelebras expérimental (bilan d'extension par PET-PSMA au gallium-68) et le bras contrôle (bilan d'extension convention- nelparscintigraphieosseuseetscanner abdominopelvien).Cebiland'extension depremièreligneétaitréaliséaucours des21jourssuivantlarandomisation.À la suite, un examen de 2e ligne était réalisé en cross-over sauf pour les patientspourlesquelsl'examendepre- mièreligne confirmaitla présenced'au moins 3 métastases, ces examens étaient également répétés à 6 mois selon les mêmes modalités dans le cadre du suivi. Les examens étaient interprétés par unréférentsénior pour chaquecentreselonletyped'examenet une relecture centralisée était égale- menteffectuéeaveccalculducoefficient de Kappa pour évaluer le taux de concordanceentrelesrelecteurs.
L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les performances diagnosti- ques des examens d'imagerie utilisés en première ligne pour la détection des ganglions pelvienset métastases.
La performance diagnostique de ces examens était évaluée par l'aire sous lacourbe(AUC)descourbesROCobte- nues. La référence pour définir la présence de ganglions pelviens ou métastasesétait calculéeparunscore composite associant l'analyse histolo- gique des pièces opératoires le cas échéant, l'imagerie, l'examen clinique etlesrésultatsbiologiquesaudiagnostic età6moisdesuivipost-randomisation.
Toute modification de traitement à la suite de l'examen de première ligne était également évaluée. Les taux
F.Nouhaud
Adressee-mail:fxnouhaud@gmail.com
ProgrèsenUrologie–FMC2020;30:F69–F71
Veille bibliographique
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2020.04.001
F69
d'irradiations induits par les examens ont également été mesurés ainsi que leseffetsindésirableséventuels.
Lecalculd'effectifaconcluàlanéces- sitéd'inclure300patientspourmettreen évidenceuneaugmentationde10%de l'AUCdanslegroupePET-PSMAavec une puissance de 0,85 et un risque alphade10%.
Résultats
Un total de 302 patients a été inclus dans l'étude présentant un carcinome de prostate de haut risque avec un score ISUP3 chez 98 % d'entre eux, un PSA>20ng/mL (22 %) et un stadepT3-4(27%).Troiscentpatients ont eu l'imagerie de première ligne.
152ontétérandomisésdanslegroupe imagerie conventionnelle, et 150 dans le groupe PET-PSMA. Parmi les 295patientsayanteuunsuivicomplet, 87 (30 %) ont été diagnostiqués avec desmétastases oubiendesganglions pelviens pathologiques selon le score compositeemployé.
Le PET-PSMA avait une AUC 27 % supérieureàcelledel'imagerieconven- tionnellepourlaprécisiondiagnostique (92 % [88–95] vs 65 % [60–69]). Ce résultatétaitliéàunemeilleuresensibi- lité(85%[74–96] vs 38%[24–52])et spécificité(98%[95–100]vs91%[85– 97])duPET-PSMA.Cettesupérioritédu PET-PSMA était également retrouvée dans l'analyse en sous-groupe pour chacune des localisations étudiées (ganglionpelvien,métastasesganglion- naires abdominales,métastase osseu- ses, métastases viscérales). Un taux supérieurderésultatséquivoquespour la confirmation de métastases a été rapporté dans le groupe imagerie conventionnelle (35 (23 %) vs 11 (7%);p<0,001).Lesrésultatsdel'ima- gerieconventionnelleont abouti àune modification de la stratégie théra- peutique pour 23 patients (15 %) vs 41 patients (28 %) pour le groupe PET-PSMA(p=0,008).
Le taux d'irradiations liées aux exa- mens était supérieur dans le groupe imagerieconventionnelle 19,2mSv vs 8,4mSv.
Pour291patientsprésentantmoinsde 3métastasessurl'examendepremière ligneunexamendedeuxièmeligneen cross-overaétéréalisé.Aprèsimagerie conventionnelle en deuxième ligne un changement de stade était rapporté pour20 patients(14 %) vs 33(22 %) pourlePET-PSMA, etunchangement destratégiethérapeutiquepour5%des
patientsaprèsimagerieconventionnelle et27%aprèsPET-PSMA.
Letauxdeconcordanceentrelesrelec- teurs pour le PET-PSMA était haut : k=0,87 pour l'analyse ganglionnaire et k=0,88 pour les métastases àdistance.
Commentaires
Cetessaicliniqueamisenavantl'intérêt potentiel du PET-PSMA dans le bilan d'extension initial des carcinomes de prostate de haut risque. Les résultats rapportéssontenfaveurdemeilleures performancesdiagnostiquesdanscette indicationquel'associationscintigraphie osseuse et TDM abdominopelvienne réaliséeenroutine. Cesdonnées sug- gèrentdoncquelePET-PSMApermet- traitunemeilleurestadificationinitialeet ainsiunedécisionthérapeutiquebasée surunstagingplusfiable.Ceciestéga- lement illustré dans cetteétude par le faitqueladécisionthérapeutique avait étémodifiéeplusfréquemmentàl'issue du PET-PSMA que de l'imagerie conventionnelle. Ces résultats suggé- rantlàencoreunepriseenchargeplus adaptée à la situation du patient.
Comme annoncé en introduction, un tauximportant allantjusqu'à50%des patients traités pour un carcinome de prostate de haut risque localisé selon le bilaninitial va récidiverau coursdu suiviavecun risquedévolutionmétas- tatique et de mortalité spécifique rap- portéjusqu'à 35%à 15ansselonles études[5].L'une desexplicationsà ce taux important de récidives serait liée auxlimitesdel'imagerieconventionnelle quipourraitmanquerdesmétastasesau bilaninitialetainsiorienterversuntrai- tement local qui ne sera pasefficace.
Cetteétuderapportantlasupérioritédu PET-PSMA suggère ainsi que les patients métastatiques seront mieux dépistéspermettantdelesorienterplus précocementversunepriseencharge adaptéeaustadedeleurpathologie.De plus,lasupérioritédiagnostiqueduPET- PSMAétaitrapportéetantpourl'identi- ficationdeganglionspelviensquepour les métastases ganglionnaires, osseu- ses ou viscérales. Cette notion sug- gérant qu'un seul examen pourrait permettrederéaliserl'ensembledubilan cequi serait plussimpled'un pointde vueorganisationnelet permettraitéga- lementunediminutiondutauxd'irradia- tionassociéauxexamens.
Parmi les limites de cette étude il est nécessaire de citer que le référentiel pour définir le statut métastatique ou
positif ganglionnaire était basé sur un scorecompositeassociantlesdonnées histologiquesganglionnairesoudebiop- siesdemétastaseslorsquedisponibles auxdonnées desuiviclinicobiologique et d'imagerie sur 6 mois. Bien que robuste, ce score peut présenter des limitesà prendre enconsidération. De plussicesdonnéessontencouragean- tes,lesrésultatsdecetteétudeneper- mettentpasdeconclurequantàl'impact d'une meilleure stadification initiale grâce au PET-PSMA et d'un change- mentd'attitudethérapeutiquesurlasur- vie sans récidive et spécifique des patientsàlongterme.
Pournotrepratiquequotidienne Cette étude rapporte des éléments importantsetencourageantspournotre pratique.Cesrésultats pourraientdon- ner accès prochainement à l'utilisation duPET-PSMApourlebiland'extension des carcinomes de prostate de haut risque.Deplussicesdonnéesvenaient à être confirmées et l'utilisation du PET-PSMA validée dans cette indica- tion,celapourraitégalementpermettre l'accélération du développement de cettetechniqued'imagerieencorediffi- ciled'accèsdanscertainscentres.
Références
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