Histoire naturelle du cancer de vessie in fi ltrant la musculeuse
The natural history of muscle invasive bladder cancer
F.-X. Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen, France
& Untreatedmuscleinvasive
bladdercancer
MartiniA,SfakianosJP,Renström- KoskelaL,MortezaviA,Falagario U,EgevadL,etal.Thenatural historyofuntreatedmuscle invasivebladdercancer.BJUInt.
2019.[Epubaheadofprint].
https://doi.org/10.1111/bju.14872
Contexte
Lecarcinome urothélialdevessieinfil- trant la musculeuse est une tumeur agressiveaupronosticbiendocumenté et péjoratif avec une survie à 5 ans d'environ 55 % [1]. Cependant, cette survie à 5 ans est obtenue grâce àunepriseenchargeoptimalereposant sur unechirurgiepar cystectomieradi- cale et curage ganglionnaire pelvien étenduWchimiothérapie peri-opéra- toire[1]. Parailleurs l'histoire naturelle destumeursdevessien'infiltrantpasla musculeusenontraitéesrestemaldocu- mentée.Ainsibienqueleurtrèsmauvais pronostic soit bien évidemment sus- pecté,ilrestemalconnuendétail.Pour autant,le traitement optimaldesTVIM abordéci-dessusestassociéàunemor- bidité significative, tant pour le geste chirurgicalquiestle standarddecette priseenchargequepourlapotentielle chimiothérapie associée. Cette morbi- dité significativeliée autraitementdes TVIMrendparfoiscomplexeladécision de l'indication du traitement pour cer- tains patientsauterrain fragile etpour lesquelsl'estimationdelabalancebéné- fice/risquepourlaréalisationdecetype
de traitement reste difficile. Ainsi une meilleure documentation du pronostic pourcespatientsnontraitéspermettrait de potentiellement mieuxappréhender cettebalancebénéficerisqueenayant unemeilleureconnaissancedudevenir decespatientsencasdedécisiondene pastraiter.Actuellementaveclevieillis- sementdelapopulation,cessituations se multiplientavec deplusenplusde sujets âgés présentant des fragilités gériatriques multiples rendant comple- xeslesprisesenchargedespathologies carcinologiques agressives pour les- quelslesthérapeutiquesstandardssont sourcesdemorbidités.
C'estdans cetobjectifdemieuxdocu- menterl'impactduchoixdenepastrai- terunTVIMqueMartinietal.ontréalisé une étude évaluant l'histoire naturelle desTVIM nontraitéescomparée à un groupe témoin de patients traités publiéerécemment[2].
Objectifs
L'objectif principaldesauteurs étaitde décrirel'histoirenaturelleducancerde vessie infiltrant la musculeuse en l'absence de traitement. Les objectifs secondaires étaient de comparer les résultats carcinologiques des patients nontraitésàceuxtraitéspouruneTVIM.
Matérieletméthodes
Une analyse rétrospective d'une base de données implémentée prospective- mentaétéréalisée.Cettebaseincluait l'ensemble despatientsprisencharge dansuncentredejanvier1995àdécem- bre 1996pour uncarcinome urothélial devessie.Parmiuntotalde538patients inclusdanslabase,126prisencharge pouruneTVIMrépondaientauxcritères d'inclusion et ont été analysés. Les patientsétaientdivisésendeuxgroupes
selonqu'ilsn'avaientpasététraitéspour leurTVIMvsceuxtraités(parcystecto- mie radicale+curage ou par radiochi- miothérapie). Les données de survie globaleetsansprogressionontétécal- culéespourlesdeuxgroupesetcompa- rées. Les données, démographiques, cliniques et histologiques despatients et de leurs tumeurs ont été colligées, tout commeles donnéesdutraitement le cas échéant. Ces données ont été comparées entre les deux groupes, ainsiquelessurvies,quiontétéanaly- séesenunietmultivariées.
Résultats
Un total de 126 patients a été inclus, dont 64 n'ont pas reçu de traitement spécifique et 62 ont eu un traitement parcystectomieradicaleouradiochimio- thérapie. Le suivi médian était de 14,4 ans pour les patients survivants.
Au cours du suivi, 103 patients sont décédés, dont 63 dans le groupe non traitéet46danslegroupetraité.Concer- nantlasurvieglobale,lamédianeétait de9moisdanslegroupe nontraitévs 42moisdanslegroupetraité.Letauxde survie à 5 ans était de 5 % dans le groupe sans traitement vs 48 % dans legroupetraitement(p<0,001).Trente patients ont présenté une progression métastatiqueaucoursdusuividansle groupe sanstraitementcontre29dans legroupetraité.Ledélaimédiandesur- venue de métastase était de 14 mois dans legroupe non traité vs180 mois dans le groupe traité avec untaux de surviesansmétastaseà5ansde26% vs 57 % respectivement (p<0,001).
Quatre-vingt-neufpatientssontdécédés de l'évolution de la TVIM, 55 dans le groupe sans traitement vs 34 dans le groupetraitement.Lamédianedesurvie spécifiquedanslegroupenontraitéétait
F.Nouhaud
Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2019;29:F117–F118
Veille bibliographique
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.10.002
©2019PubliéparElsevierMassonSAS.
F117
de10moisvs71mois.Àsixmois,38% despatientsdugroupenontraitéétaient décédés de l'évolution de la TVIM vs 6,5 % dans le groupe traité. À 5 ans ces taux étaient respectivement de 86%vs48%(p<0,001).
En analyse multivariée lespatients du groupe non traité étaient à plus haut risque dedécès detoutecause (HR: 2,63,IC 95%[1,65–4,19];p<0,001), deprogressionmétastatique(HR:2,4, [1,28–4,51] ; p=0,006), de mortalité spécifique (HR : 2,02 [1,24–3,30] ; p=0,005).
Commentaires
Cetteétudepermetdedocumenterl'his- toirenaturelleducancerdevessiecequi n'étaitpaslecasjusqu'àprésent.Comme attendu, les résultats confirment le très mauvaispronosticdespatientsprésentant une TVIM en l'absence de traitement.
Ainsi, la grande majorité des patients (86 %) non traités décèdent du cancer devessie dont près de 60% aucours des12premiersmois.Cecipermetdonc demettreenlumièrelefaitquelespatients pour lesquels une abstention de traite- mentlocal est décidéesont majoritaire- ment voués à décéder de leur tumeur devessie,dontplusdelamoitiédansla première année qui suit le diagnostic.
Ainsicesdonnéesdescriptivesconcrètes peuventapporteruneaideàladécisionen étantdirectementconfrontablesàlamor- bidité attendued'un traitement local par chirurgie ou radiochimiothérapie qui ont étélargementdétailléesdansdesétudes précédentes[3].
Dans cette étude il est intéressant de noter que si l'âge était différent entre
les deux groupes, les comorbidités n'étaientpasdétaillées.Cettedifférence d'âgeentrelesgroupesétaitattendueet décritparfaitementlaproblématiqueque représentelapriseenchargedesTVIM chezlessujetslesplusâgésavecune proportionimportante d'entre euxpour lesquelsletraitementlocaln'estfinale- mentpasproposé,carjugénonraison- nable. Cependant, il aurait été intéressantdepouvoiranalyserlarépar- titiondescomorbiditésassociéesàl'âge entrelesdeuxgroupes.
Enfinonretiendraégalementqu'ausein de cette population de patients traités pour une TVIM, près de la moitié ne bénéficiait finalement pas d'un traite- mentlocal.Cetteproportionimportante doitêtreinterprétéeentenantcomptedu faitquelapérioded'inclusionconcernait despatientsprisenchargeilya20ans et que l'évolution des pratiques, tant pour l'optimisation du péri-opératoire que pourla priseencharge optimisée despersonneslesplusfragilesfontque ceschiffresseraientprobablementdiffé- rentsaujourd'hui.
Pournotrepratiquequotidienne Cette étude apporte des éléments concrets pour nous aider à peser la balancebénéficerisquedenospatients pourl'indicationd'untraitementlocalpour les TVIM. L'impact sur le pronostic du patientdel'absence detraitementyest clairement mis en avant. Actuellement avec le vieillissement de la population, lessituationsdepatientsâgésetfragiles présentantuneTVIMdeviennentfréquen- tesdansnotrepratique.Ilestdoncimpor- tant de pouvoir y faire face en ayant
connaissance des résultats de cette étude et des conséquences pour le patient d'une abstention thérapeutique.
Ainsiilest nécessairedepouvoirsélec- tionneraumieuxlespatientspouvantêtre traitésetnotammentceuxqui bienque fragilespeuventnéanmoinsraisonnable- mentprétendreàuntraitementaprèsopti- misationdeleurétatgénéraletdeleurs fragilités de façon personnalisée. Dans ce but une approche multidisciplinaire estincontournable,impliquanturologues, oncologues, anesthésistes, onco-géria- tres,nutritionnistes... afindedéterminer auplusjustenosindicationsdepriseen charge.
Références
[1] Rouprêt M,Neuzillet Y,Pignot G,Com- pérat E, Audenet F, Houédé N, et al.
French ccAFU guidelines – Update 2018–2020: bladdercancer. Progres En UrolJAssocFrancaiseUrolSocFrancaise Urol 2018;28:S46–S78. DOI:10.1016/j.
purol.2018.07.283.
[2] Martini A, Sfakianos JP, Renström-Kos- kelaL,MortezaviA,FalagarioUG,Egevad L,etal. Thenaturalhistoryofuntreated muscle-invasivebladdercancer.BJUInt 2019.DOI:10.1111/bju.14872.
[3] MarqueenKE,Waingankar N,Sfakianos JP, Mehrazin R, Niglio SA, Audenet F, etal.Earlymortalityinpatientswithmus- cle-invasive bladder cancer undergoing cystectomyintheUnitedStates.JNCICan- cer Spectr. 2018;2:pky075. DOI:10.1093/
jncics/pky075.
F-XNouhaud
Veille bibliographique
F118
