Traitement médical expulsif dans la colique néphrétique lithiasique : moins ef fi cace que prévu ?
Medical expulsive therapy in ureteric colic: Less effective than expected?
F.-X.Nouhaud
Serviced'urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen,France
Coliquesnéphrétiques lithiasiques
& R.Pickard,K.Starr,
G.MacLennan,R.Thomas, J.Burr,G.McPhersonetal.
Medicalexpulsivetherapyin adultswithuretericcolic:A multicentre,randomised, placebo-controlledtrial.Lancet 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(15)60933-3
Contexte
Les coliques néphrétiques lithiasiques représentent une part importante des motifs de consultation aux urgences entraînantuncoûtnonnégligeablepour lasociété.Lamajoritédespatientssont traitésenambulatoireaprèsantalgieen surveillantuneexpulsionspontanéedu calculetenévitantainsitouteintervention complémentaire. Dans ce contexte, 2molécules (tamsulosineetnifédipine) permettant unerelaxationdumusclelisse urétéral ont été étudiées par plusieurs essaisrandomisésdanslebutd'optimi- ser l'expulsion des lithiases urétérales.
Malgrédesrésultatsdiscordantsetdes méthodologies hétérogènes, plusieurs ontmisenévidenceuneefficacitépoten- tielledecetraitement médical expulsif, repris par 3méta-analyses confortant l'intérêtsignificatifde la tamsulosine et lanifédipineavecunbénéficedelatam- sulosinesupérieuràceluidelanifédipine [1–3].Cependant,devantlesnombreu- seslimitesméthodologiquesdesessais inclus (monocentrique, sans aveugle,
effectiflimité,critèresdejugementsdiffé- rents,donnéesmanquantes...)leniveau depreuvedecesméta-analysesrestait modéréetellesconcluaientàlanécessité d'unessaimulticentriquerandomiséen aveuglesurunlarge effectifpourconclure à l'efficacité ou non de ces molécules danscetteindication.Cependant,letrai- tementmédicalexpulsifestrecommandé parl'EAUpourlapriseenchargedela colique néphrétique non compliquée, l'objectifétantd'augmenterletauxdecal- culexpulséspontanémentetainsidimi- nuer la nécessité d'interventions plus invasives [4]. C'est dans ce contexte que s'inscrit cette étude de Pickard etal.avecpour butd'étudierl'efficacité delatamsulosineetdelanifédipinedans letraitementmédicalexpulsifdeslithia- sesurétérales.
Objectif
L'objectifprincipalétaitdedéterminersi latamsulosineetlanifédipineaugmen- taient le taux d'expulsions spontanées deslithiasesurétéralesdanslacolique néphrétiquelithiasique.L'objectifsecon- daireétaitdedéterminerlecaséchéant laquelledesdeuxmoléculesétaitlaplus efficace.
Matérieletméthodes
Ils'agissaitd'unessaiclinique,multicen- trique,randomiséen double insu,contrôlé vsplaceboconduitentrejanvier2011et décembre2013. Les patients âgés de 18à65ansseprésentantdansl'undes 24centresduRoyaume-Uniparticipants à l'étude pour une colique néphrétique aiguënoncompliquéesurlithiaseurété- ralede10mmoumoinsconfirméesurun TDM sans injections étaient incluables dans l'étude. À l'inclusion les patients
étaientrandomisésà1:1:1entrelestrois bras (tamsulosine 0,4mg, nifédipine 30mg ouplacebo). Les patientspren- aientletraitementunefoisparjourpen- dant4semainesaprèslarandomisation, ou jusqu'à l'évacuation du calcul, ou encorejusqu'àuneinterventionsinéces- saireselonl'évolutionaucoursdusuivi.
Lesdonnéesdesuiviétaientrecueillies par questionnaires à 4et 12semaines aprèslarandomisation.Lesévénements indésirablesgraves ontété colligés.Le critèredejugementprincipalétaitl'expul- sionspontanéeducalculà4semaines, définiparl'absencederecoursàuntrai- tement complémentaire pour permettre l'expulsion spontanée du calcul à 4 semaines.Plusieurscritèressecondaires ontégalementétéétudiés,notammentle nombredejoursoùuneprised'antalgique aété nécessaire,la tolérancedutraite- mentetlesquestionnairesSF-36etEQ- 5D.Lecalculd'effectifpourunedifférence attenduede10%entrelesgroupesavec unepuissance à 90%et unrisquede première espèce à 5% a requis 1062patients.
Résultats
Un totalde1167patientsa été rando- misé (391tamsulosine,387nifédipine, 389placebos). Les caractéristiques despatientsétaientsimilairesentreles groupes. Concernant l'expulsion spon- tanéedeslithiasesà4semaines,iln'y avait pas de différence significative entre les trois groupes (81% dans le groupetamsulosine,80%pourlanifé- dipineet 80%pour le placebo). Iln'y avaitpasnonplusdedifférencesignifi- cativelorsdel'analyseensous-groupe selonlesexedespatients,lalocalisation delalithiase(tierssupérieur,moyenou Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2015;25:F80–F81
Veille bibliographique
F80
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.07.003
inférieur de l'uretère), la taille de la lithiase (5ou>5mm).Cesrésultats étaient égalementsuperposables à 12 semainesdelarandomisation.Concer- nant les critères secondaires de juge- ment, il n'y avait là encore pas différenceentrelesgroupesconcernant les réponses aux questionnaires et la durée deconsommationd'antalgiques.
Ilestànoterque3patientsontprésenté deseffetsindésirablessévèresimputés à la nifédipine, contre 1patient sous placebo.
Commentaires
Depuis plusieurs années, la thérapie médicale expulsiveestutilisée enpra- tiquecourantepourla priseencharge des coliques néphrétiques lithiasiques traitéesparsurveillance.Parmilesétu- desréaliséessurcesujet,cetessaiest celuiquialeplusfortniveaudepreuve enrapportavecunimportanteffectifet une méthodologie rigoureuse permet- tant de répondre pertinemment à la question posée. Ainsi, aux vues des résultats, il semblerait que les deux moléculestestéesnesoientpaseffica- cesdansletraitementmédicalexpulsif descoliquesnéphrétiquesaiguëslithia- siques. Cesrésultats vont à l'encontre de ceuxrapportés par les méta-analy- ses sur le sujet. Cependant comme annoncéci-dessus,cesméta-analyses
étaient réalisées à partir d'études de niveaux depreuve inférieurs.Ce point estd'ailleursuneimportantelimiteévo- quéeparlesméta-analysesetjustifiant laréalisationdecetessaiclinique.
Deplusiln'estpasnonplusapparuque ce traitement pouvait bénéficier à cer- tainssous-groupesdepatients,notam- mentleslithiasesdefaibletailleoudu bas uretère ne permettant pas de le recommanderpourcespatientscontrai- rement aux résultats rapportés récem- ment par l'étude Kumar et al. [5].
Cependant, cette étude était réalisée suruneffectifmodestede270patients etn'avaitpasdegroupetémoinrecevant unplacebomaiscomparaitsimplement l'efficacité de 3molécules dont la tamsulosine.
Enfin, considérantl'aspect financier, là encoreiln'yavaitpasd'avantageàl'uti- lisation du traitement médical expulsif étantdonné que le surcoût enrapport avecletraitementn'étaitpascompensé par une diminution de consommation d'antalgique,ouunediminutiondunom- bredetraitementscomplémentairespour l'expulsiondelalithiase.Ced'autant,que danscetteindication,l'utilisationdeces moléculesestfaitehorsAMM.
Pournotrepratiquequotidienne Cetteétudepourraitavoirunréelimpact dansnotrepratiquequotidiennecarelle
remetenquestionlerationneldutraite- mentmédicalexpulsifdeslithiasesuré- térales. En effet, s'agissant de l'étude ayant le plus fort niveau de preuve, ces résultats négatifs ne sont pas en faveurdel'utilisationdelatamsulosine oudelanifédipinedanscetteindication.
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Urology2015;85(1):59–63.
ProgrèsenUrologie–FMC2015;25:F80–F81
Veille bibliographique
F81
