REPUBLIQUE DU BENIN
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LARECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
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DEPARTEMENT DE GENIE D’IMAGERIE MEDICALE ET DE RADIOBIOLOGIE
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RAPPORT DE FIN DE FORMATION RAPPORT DE FIN DE FORMATIONRAPPORT DE FIN DE FORMATION RAPPORT DE FIN DE FORMATION
POUR L’OBTENTION DU
DIPLÔME DE LICENCE PROFESSIONNELLE DIPLÔME DE LICENCE PROFESSIONNELLE DIPLÔME DE LICENCE PROFESSIONNELLE DIPLÔME DE LICENCE PROFESSIONNELLE
Présenté et Soutenu par :
Damien M. ADIKPETO
Sous la supervision de :
Membres du Jury :
7ème Promotion
Année académique : 2013-2014
THEME
Optimisation de doses en radio-pédiatrie dans la pratique radiologique du service de radiologie du
CNHU-HKM de Cotonou
Tutrice
:Dr Eulalie SANSUAMOU Docteur en Médecine
DES d’Imagerie Médicale et de Radiodiagnostic
Superviseur :
Dr Julien DOSSOU Maître Assistant des Universités
CAMES Enseignant à l’EPAC
Président :
Dr MEDENOU Daton Maître Assistant des Universités
CAMES Enseignant à l’EPAC
Juge :
Dr GBAGUIDI Bertin Maître Assistant des Universités
CAMES Enseignant à l’EPAC
REPUBLIQUE DU BENIN
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE (MESRS)
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UNIVERSITE D’ABOMEY – CALAVI (UAC)
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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY – CALAVI (EPAC)
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DIRECTEUR : Pr. Félicien AVLESSI
DIRECTEUR ADJOINT : Prof. Clément BONOU
DEPARTEMENT DE GENIE D’IMAGERIE MEDICALE ET DE RADIOBIOLOGIE
CHEF DU DEPARTEMENT : Prof. Servais GANDJI
Année académique 2013 – 2014
i
LISTE DES ENSEIGNANTS AYANT INTERVENU DANS NOTRE FORMATION A L’EPAC DE 2011-2014
1. Enseignants permanents
PRENOMS ET NOM MATIERES ENSEIGNEES
Théodora AHOYO Microbiologie générale
Casimir AKPOVI Biologie cellulaire, Physiologie humaine I et II Guy ALITONOU Chimie organique, Chimie générale
SylvèreANAGONOU Education physique et sportive Pascal ATCHADE Parasitologie et physiopathologie
Nicolas ATREVI Anatomie radiologique II, Techniques radiologiques III, Embryologie et neuro-anatomie Noël DESSOUASSI Biophysique de l’imagerie
Cyriaque DOSSOU Techniques d’expression et méthodes de communication III et IV
Julien DOSSOU Notion de Radiobiologie et de Radioprotection
Servais GANDJI
Anatomie radiologique I, Techniques radiologiques II et Notions générales d’échographie
Bertin GBAGUIDI Enregistrement d’images Hubert HOUNSOSSOU Bio statistique médicale Evelyne LOZES Immunologie générale
Daton MEDENOU Physique électronique et Appareillage I, II Eugénie ANAGO
Julien SEGBO
Biologie cellulaire
Feu Nestor SANTOS Anatomie générale I et II, Techniques radiologiques I
Mohammed SOUMANOU Biochimie générale
Gabriel YANDJOU Techniques d’expression et Méthodes de communication I et II
Sonagnon Paulin YOVO Pharmacologie
ii
2- Enseignants vacataires
PRENOMS ET NOM MATIERES ENSEIGNEES
Sylvestre ABLEY Déontologie médicale
Christian AKOWANOU Sciences physiques
Gilles AGOSSOU Législation et droit du travail
Gabriel KOUNASSO Initiation à l’informatique
Olivier BIAOU Sémiologie radiologique
GervaisAHOGA Soins infirmiers
Bertin DANSOU Anglais III-IV
Justin DEHOUMON Sémiologie médicale
Lordson DOSSEVI Technologie d’imagerie médicale
Léonard FOURN Santé publique
ThiburceHOUNDEFO Sémiologie gynécologique et obstétricale
Hyppolite HOUNNON Mathématiques
Aristide KOFFI Anglais I et II
iii Nous dédions avec toute modestie ce présent travail
A l’Eternel Dieu, tout puissant
Tu ne cesses de protéger et d’illuminer mon existence et celle de ma famille. Ton soutien et Ton amour transforment mes peines en joie. Je passerai toute ma vie à Te remercier et à Te glorifier.Gloire à Toi Père Céleste pour toute l’éternité.
A la Vierge Marie,
Merci pour Ton amour, Ta divine protection. Ne Te lasse pas d’intercéder pour nous auprès de Ton fils rédempteur, ce travail est le fruit de Ton intercession. Magnificat est ton nom.
A mon cher père Eugène Bienvenu ADIKPETO
Merci papa pour ton amour à l’égard de tes enfants, que ce travail soit pour toi le témoignage de ma reconnaissance à ton égard. Que Dieu te bénisse et te prête une longue vie.
A ma mère Pauline HODONOU
Femme courageuse et tendre, saurais-je vraiment trouver les mots qu’il faut pour témoigner tes nombreux sacrifices ? Trouve dans ce travail le début du couronnement des longues années de sacrifices et des efforts consentis pour l’avenir de tes enfants ! Que le Père Céleste te comble de toutes ses grâces et t’accorde la longévité.
A mes chers frères et sœurs, Armistice, Irma, Ulrich, Gladys et Cosme Du fond du cœur merci à vous, merci pour votre amour, votre façon particulière de m’inciter au travail, vous qui cherchez voies et moyens pour que j’atteigne mes objectifs. Ce travail est le fruit de tout votre soutien indéfectible.Soyez bénis.
A mon oncle Bernardin ADIKPETO et à sa femme DeniseZOHOUN, pour votre soutien, votre affection et votre amour, recevez par ce travail toute ma gratitude. Que Dieu vous le rende aux centuples! Amen.
DEDICACES
vi Nos vifs et sincères remerciements :
A l’Eternel, Dieu tout-puissant pour ses multiples bienfaits dans ma vie.
Au Docteur Julien DOSSOU, notre superviseur qui malgré sesmultiples occupations a accepté de suivre ce travail. Votre rigueur et vos conseils témoignent de votre souci d’un travail bien fait et des étudiants bien formés. Recevez nos sincères remerciements et notre sincère gratitude.
Au Professeur Agrégé Olivier BIAOU, Chef Service du Service de Radiologie du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga de Cotonou pour avoir accepté nous accueillir pour notre stage de fin de formation.
Au Docteur Eulalie SANSUAMOU, notre tutrice, car en nous portant vers vous pour la réalisation de ce travail, c’était dans l’intention d’aller à l’école de votre simplicité légendaire, de votre discrétion. Mais vous nous avez enseigné plus que cela. En travaillant avec vous, nous avons appris la rigueur dans le travail.
A tout le personnel du Service d’Imagerie Médicale du CNHU-HKM de Cotonou, car grâce à votre disponibilité, vos expériences et votre désir de faire de nous des professionnels, nous avons appris beaucoup de choses à vos côtés.
Recevez nos sincères remerciements !
A tous les camarades de promotion pour l’esprit d’entraide et de solidarité qui ont caractérisé nos rapports. Infiniment merci !
A tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail, profonde gratitude.
REMERCIEMENTS
vi Au Président du Jury
Pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de notre soutenance. Soyez rassuré que vos conseils et recommandations améliorerons davantage ce travail.
Aux honorables membres du jury
En acceptant de juger la qualité scientifique de ce travail, vous nous apprenez la rigueur scientifique. Vos critiques et analyses nous permettrons d’améliorer la qualité scientifique de ce travail. Recevez l’expression de notre profonde gratitude !
HOMMAGES
vi ADN : acide désoxyribonucléique
AIEA : Agence International de l’Energie Atomique ALARA: As Low as Reasonable Acceptable
Al : Aluminium
ASP : Abdomen Sans Préparation BSF : Back Scattering Factor
CIPR : Commission International pour la Protection contre les Rayonnements
Cm : centimètre
cm2 : centimètre carré
CNH : Centre National Hospitalier
CNHU-HKM : Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga
CUAU : Clinique Universitaire d’Accueil des Urgences
D : dose absorbée
DE : dose à l’entrée
DFF : Distance Foyer Film
Dr : Docteur
E : dose efficace
EPAC : Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi FSS : Faculté des Sciences de la Santé
GIMR : Génie d’Imagerie Médicale et de Radiobiologie
Gy : gray
HSG : Hystérosalpingographie
IM : Imagerie Médicale
I.N.M.Es : Institut National Médico-social
IPSN : Institut pour la Protection de la Santé Naturelle IRSN : Institut de Radioprotection et Sûreté Nucléaire
J : joule
K air : produit du kerma dans l’air
Kg : kilogramme
LISTE DES ABRÉVIATIONS
vi
kV : kilovoltage
LB : Lavement baryté
LMD : Licence-Master-Doctorat
M. : Monsieur
Me. : Madame
mA : milli-ampérage
mAs : Mili-ampérage seconde
mm : Millimètre
mSv : Millisievert
PDS : Produit Dose Surface PKS : produit Kerma-Surface Pr. : Professeur titulaire Pr.Ag. : Professeur Agrégé
REESAO : Réseau pour l’Excellence de l’Enseignement Supérieur en Afrique de l’Ouest
RI : rayonnement ionisant
R-X : rayons-X
S : seconde
S : surface du champ d’irradiation
SAMU : Service d’Assistance médical et d’Urgence SBEE : Société Béninoise d’Energie Electrique SMAU : Service Médical d’Accueil des Urgences
SPAR : Service Polyvalent d’Anesthésie et de Réanimation
Sv: Sievert
T: temps
TO: transit œsophagien
TOGD: Transit œso-gastro-duodenal UAC : Université d’Abomey-Calavi UCR : Urétrocystographie rétrograde UIV : Urographie Intraveineuse
UNSCEAR : United Nations Scientific Commitee on the Effects of Atomic
Radiation (Comité Scientifique de l’Organisation des Nations Unies pour les Conséquences des Emissions Radioactives
vi
% : Pourcentage
≤ : inférieur ou égal
˃ : supérieur
iii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Présentation du personnel de l’unité de radiologie du CNHU-
HKM……… 14
Tableau II : Récapitulatif des examens réalisés au cours de notre stage du 26 mai au 26 août 2014……….. 22
Tableau III : Récapitulatif des examens réalisés au cours de notre stage du 26 mai au 26 août 2014 par catégorie d’âge……….. 23
Tableau IV : les doses de survenue des lésions……….. 34
Tableau V : Facteurs de pondération des rayonnements……….. 37
Tableau VI : Facteurs de pondération des tissus………. 38
Tableau VII : Caractéristiques de l’appareil de radiographie du poste 1 du CNHU/HKM……….. 54
Tableau VIII : Facteurs techniques employés pour l’expérience de la cassette WISCONSIN………. 56
Tableau IX : Facteurs techniques employés pour l’expérience de la toupie manuelle……… 57
Tableau X : Facteurs techniques utilisés pour l’expérience du cylindre RMI et sa plaque……….. 58
Tableau XI : Facteurs techniques employés pour l’expérience de l’échelle de MEYER……….. 58
Tableau XII : Résultat du test de vérification de la calibration du kilovoltage………. 59
Tableau XIII : Résultat du test de vérification de la calibration de la minuterie……… 60
Tableau XIV : Résultat du test de vérification de l’alignement du faisceau…… 62
Tableau XV : Résultat du test de vérification du calibrage du milli- ampérage………... 63
Tableau XVI : Relevé des facteurs techniques utilisés sur les patients (enfants de 0 à 15 ans) au cours du recensement……… 64
Tableau XVII : Résultat du taux des raisons de reprises des examens………... 65 Tableau XVIII Résultats de la qualité (contraste) des clichés de radiographies
pulmonaires sortis par le technicien chez les enfants de 0 à 15
vi
ans……….. 66
Tableau XIX : Résultats de la qualité (contraste) des clichés de mensurations sortis par le technicien chez les enfants de 0 à 15
ans………. 66
vi Photo 1 : Cliché obtenu après vérification du calibrage de la haute
tension... 59 Photo 2 : Résultat du test de vérification du calibrage du temps de pose
(0,14s)………... 60
Photo 3 : Résultat du test de vérification du calibrage du temps de pose
(0,63s)………. 60
Photo 4 : Résultat du test de vérification du calibrage du temps de pose
(1s)……….. 60
Photo 5 : Résultat du test de la collimation du faisceau………. 61
LISTE DES PHOTOS
vi Figure 1 : Organigramme de l’administration du CNHU-HKM……….. 7 Figure 2 : Plan de situation du service de radiologie du CNHU-HKM………... 9 Figure3 : Evaluation de la fréquence des raisons de reprise des examens
chez les enfants de 0 à 15 ans………. 64 Figure 4 : Evaluation de la fréquence de la qualité (contraste) des clichés de
radiographies pulmonaires sortis par les techniciens chez les enfants de 0 à 15 ans……….... 65 Figure 5 : Evaluation de la fréquence de la qualité (contraste) des clichés de
mensuration sortis par les techniciens chez les enfants de 0 à 15
ans………. 66
LISTE DES FIGURES
vi
RESUME
Notre étude porte sur le thème :
«
Optimisation de doses en radio pédiatrie dans la pratique radiologique du service de radiologie du CNHU/HKM de Cotonou».La réduction des doses de rayonnement ionisant en radiologie conventionnelle associée à une image de qualité nécessite le bon usage de l’installation. En effet, ce travail vise essentiellement à ressortir les déficiences et tenter de proposer des solutions afin d’amélioration les conditions d’optimisation de dose en radio-pédiatrie dans le service de radiologie du CNHU/HKM. Le matériel d’étude est constitué de quarante examens radio-pédiatriques (pulmonaire et mensuration) réalisés sur les enfants de 0 à 15 ans dans le service radiologique du CNHU/HKM du 26 mai au 26 août 2014. Des méthodes de vérification de calibrage et une fiche d’enquête a été remplie après chaque radiographie concernée chez les enfants de 0 à 15 ans par le technicien ayant effectué l’examen.
D’après les résultats obtenus ; il y a une absence de maintenance préventive des équipements doncun défaut de calibrage de l’appareil de radiographie du poste 1, une absence de matériels de contention, une variété arbitraire des facteurs techniques utilisés au cours des examens et une mauvaise qualité des clichés du point de vu contraste. Tous ces problèmes engendrent la surexposition des enfants et les personnes ayant participé à la réalisation de l’examen.
Mots clés : Optimisation, doses, radio-pédiatrie, pratique radiologique.
vi Our study focuses on the theme:
«
Optimizing pediatric doses radio in the radiological practice of radiology department of CNHU/HKM of Cotonou».Dose reduction in conventional radiology associated image quality a requires good use of the facility. In effect, that vice work mainly out deficiencies and proposing solutions reams order to improve Conditions for dose optimization in pediatric radio in the radiology department of CNHU/HKM. The study material is made up of forty radio pediatric examinations (pulmonary and measurement) reforms on the children of 0-15 years in radiological service CNHU/HKM from May 26 to August 26, 2014 the methods of calibration and verification sheet screening was tucked the radiograph after every question in children of 0-15 years by the technician who performed the survey.
On after the results obtained; there is no fault calibration then ; a lack of preventive maintenance of equipment , on lack of equipment contention , of an arbitrary variety of technical factors and a low quality clichés knew the point of view contrasts . All offices Problems generate overexposure Children and people Having Participates in the completion of the preliminary examination.
Keywords: optimization, doses, radio - Pediatrics, radiological practice.
SUMMARY
vi
SOMMAIRE
INTRODUCTION………... 1
PREMIERE PARTIE PRESENTATION DU LIEU DE STAGE……….. 4
1. LA STRUCTURE D’ACCUEIL : HOPITAL DU CNHU/HKM…………. 5
2. LE SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE DU CNHU/HKM DE COTONOU……… 8
DEUXIEME PARTIE : DEROULEMENT DU STAGE………. 16
1. OBJECTIFS DU STAGE……… 17
2. CONTENU DU STAGE……….. 18
3. PLANNING DU DEROULEMENT DU STAGE………... 20
4. ACTIVITES EFFECTUEES……… 20
5. DIFFICULTES RENCONTREES……….. 24
6. PROBLEMATIQUE DE NOTRE ETUDE……….. 25
TROISIEME PARTIE : ETUDE DUTHEME………... 26
1. GENERALITES……… 27
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE………. 51
3. CADRE, MATERIELS ET METHODES D’ETUDE……… 52
4. RESULTATS……….... 58
5. DISCUSSIONS……… 66
6. SUGGESTIONS………... 69
CONCLUSION……….. 71
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………. 73
ANNEXE………. 76
LISTE DES TABLEAUX……… 81
TABLES DES MATIERES……… 83
1
2
Dans le souci d’uniformiser les grades dans le monde universitaire, le système anglo-saxon LMD a été introduit depuis quelques années dans l’espace francophone et en particulier au Bénin. Il s’agit du système Licence-Master-Doctorat.
Ce système d’étude prévoit dans sa conception qu’après trois (03) ans de formation universitaire, qu’il y ait la licence. L’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) ne reste pas en marge de cette révolution d’ensemble dans laquelle sont inscrites une quinzaine d’universités d’Afrique de l’Ouest regroupées au sein d’un réseau dénommé « Réseau pour l’Excellence de l’Enseignement Supérieur en Afrique de l’Ouest (REESAO) ». De ce fait, il est programmé au cours du dernier semestre un stage de trois (03) mois au cours duquel l’étudiant du département de Génie d’Imagerie Médicale et de Radiobiologie (GIMR) est envoyé dans un centre de pratique courant afin de renforcer sa capacité intellectuelle et sa dextérité à produire les radiogrammes de meilleure qualité pour un diagnostic de valeur [18]. C’est dans cette optique que les autorités de l’EPAC, en parfait accord avec celles du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga de Cotonou (CNHU- HKM), nous ont permis d’effectuer notre stage dans les locaux de l’unité de radiologie de cet hôpital. Ce stage qui s’est déroulé du 26 mai au 26 août 2014, nous a permis en plus d’une formation pratique, l’identification d’un problème parmi tant d’autres recensés dans le service. Il faudra ensuite l’analyser afin de proposer des solutions. Ce faisant, nous contribuons au développement de cette unité de radiodiagnostic par la production des images radiographiques, de qualité meilleure, images obtenues à la suite de l’exposition du patient aux rayons-X (R-X).
Dans ce service, plusieurs constats ont été faits, mais celui concernant la radioprotection a le plus attiré notre attention. En effet, en tenant compte du défaut de maintenance préventive des appareils de radiodiagnostic dans le service, la question de la surexposition des patients en général, et des enfants en particulier nous avons décidé à nous pencher sur la question de l’optimisation des doses en radio-pédiatrie.
En effet, le principe d’ALARA qui recommande l’utilisation de la dose la moins élevée possible au niveau le plus raisonnablement possible, entraine obligatoirement une diminution de la dose absorbée par le personnel, le public et l’environnement [18].
3
Et c’est dans l’optique d’apprécier le degré d’exposition des enfants au cours de la réalisation des radiogrammes, que nous nous sommes donnés pour mission de mener notre réflexion sur le thème : «Optimisation de doses en radio-pédiatrie dans la pratique radiologique du service de radiologie du CNHU-HKM ».
L’objectif visé est de contribuer à réduire au maximum la dose de rayons-X émise lors de la réalisation des examens radiologiques chez les enfants de 0 à 15 ans. Pour atteindre cet objectif, le présent rapport :
- Dans un premier temps, s’intéressera au cadre de stage de manière générale avant de s’appesantir sur le service d’Imagerie Médicale ;
- Dans un deuxième temps, s’occupera du stage à proprement parlé en ce qui concerne les activités menées et les acquis professionnels ;
- Et en dernier lieu, ressortira les résultats et les suggestions auxquels l’étude aura conduits.
4
5
1. LA STRUCTURE D’ACCUEIL : HOPITAL DU CNHU-HKM 1.1. Situation géographique du CNHU/HKM
Situé dans une zone administrative, le CNHU-H.K.M. de Cotonou a été érigé au quartier Cadjèhoun dans le 12ème Arrondissement de la commune de Cotonou et précisément sur l’Avenue Pape Jean-Paul II. Il est limité au sud par le Palais de la Marina, la Présidence de la République (auquel il fait face), à l’Ouest par l’Institut National Médico-social (I.N.M.E.S), au Nord et à l’Est par le Camp GUEZO. [12]
Créé le 30 Octobre 1962, sous la dénomination de l’hôpital de Cotonou par la loi n° 62-36 du 30 Octobre 1962 (avec une capacité de 350 lits au départ) et populairement appelé «Hôpital 350 lits» parce que construit initialement pour ne recevoir que 350 hospitalisés, le CNH (Centre National Hospitalier) est devenu le Centre National Hospitalier Universitaire par décret n° 73-08 du 08 Janvier 1973 avec l’ouverture en 1970 de l’Université et des Enseignements Supérieurs du Dahomey. Il est le premier centre de référence national. Il acquiert son statut d’office à caractère social et scientifique le 13 Mai 1991 et est doté de la personnalité juridique et de l’autonomie financière. A la mort du premier Président de la République, son Excellence Hubert Koutoukou MAGA dont le mandat a vu naître l’hôpital, celui-ci a été rebaptisé Centre National Hospitalier Universitaire Hubert Koutoukou MAGA (CNHU-H.K.M.) à l’occasion de l’inauguration de l’unité de scanographie en Novembre 2001. [12]
C’est un hôpital pavillonnaire construit sur un terrain de dix hectares. Il dessert la population de Cotonou et de ses environs estimée à plus de deux millions d’habitants. Avec sa capacité actuelle de plus de 800 lits, il reçoit en référence les malades des centres hospitaliers déconcentrés. L’effectif du personnel travaillant au CNHU-H.K.M. est d’environ 1200 agents toutes catégories confondues. C’est le premier hôpital de référence du Benin. Il a à sa tête un Directeur Général assisté dans ses fonctions par un adjoint, des chefs de services administratifs et techniques.
[12]
6
1.2. Missions de l’Hôpital
Le CNHU-H.K.M a pour missions d’assurer : Les soins de qualité :
Pour cela, il est doté d’une infrastructure lui permettant :
d’accueillir et de traiter des urgences par l’intermédiaire du Service Médical d’Accueil des Urgences (SMAU) actuellement (CUAU), du Service Polyvalent d’Anesthésie et de Réanimation (SPAR) et des services de médecine interne (A et B) ;
d’accueillir des malades venus de l’extérieur;
d’hospitaliser les malades et parturientes dans les différentes entités médicales. [12]
La formation :
La formation clinique des Étudiants et des Médecins Spécialistes en médecine, chirurgie, gynécologie, pédiatrie, radiologie… est assurée par l'ensemble des services ;
La formation du personnel paramédical est assurée par l'Institut National Médico-social et l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC) à qui nous appartenons. La formation clinique des étudiants et des médecins spécialistes en médecine, chirurgie, gynécologie, pédiatrie, radiologie et autre est assurée par l’ensemble du plateau technique. [12]
La recherche en liaison avec la Faculté des Sciences de la Santé (FSS).
1.3. Structures
Les différentes unités du CNHU-H.K.M. sont regroupées en services comme suit :
les services Médicaux et Spécialités Médicales (Pédiatrie et Génétique Médicale, Médecine Interne A & Unité d'Hémodialyse, Médecine Interne B, Maladies de Sang (SHIMAS), Cardiologie, Anesthésie-Réanimation) ;
7
les services Chirurgicaux et Spécialités Chirurgicales (Chirurgie Pédiatrique, Chirurgie Traumatologique, Chirurgie Viscérale, Chirurgie Urologique, Gynécologie-Obstétrique (CUGO), Oto-rhino-laryngologie, Ophtalmologie) ;
les services Médicotechniques (Laboratoire d'Hématologie, Laboratoire de Biochimie, Laboratoire de Microbiologie, Imagerie Médicale, Banque de sang) ;
les services d'Urgences (Service Médical d'Accueil des Urgences (SMAU), Service d’Assistance médical et d’Urgence (SAMU) [12].
1.4. Organigramme de l’administration du CNHU-HKM
Le CNHU-HKM est doté d’une structure qui lui a permis d’avoir son statut actuel.
Le détail de cette structure se présente à travers l’organigramme ci-dessous [12]:
Figure 1 : Organigramme de l’administration du CNHU-HKM
Service Financier Service des ressources
Humaines
Service Economique Service Accueil
Clientèle Directeur Adjoint
Conseil d’Administration
Commission Médicale Consultative Directeur CNHU - HKM
Comité d’établissement
Agent comptable
Plateau technique Plateau
Administratif Comité de
gestion
8
Le conseil d’Administration est composé de 14 membres avec voix délibérative sur des questions importantes. Il est présidé par le représentant du Ministère de la Santé ;
Le comité d’établissement, organe consultatif composé de la direction et des représentants du personnel, est présidé par le directeur du CNHU-HKM qui se trouve encadré dans sa fonction[12].
2. LE SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE DU CNHU-HKM DE COTONOU
Créé en 1962, le service d’Imagerie Médicale du CNHU-HKM de Cotonou est le plus grand service d’Imagerie Médicale du Benin. Il a un accès facile et se tient entre deux autres services importants, la chirurgie et l’urgence pour devenir le centre de gravité des services de consultation. C’est ainsi que plusieurs services médicaux sollicitent ses prestations pour confirmer ou infirmer un diagnostic afin de traiter leurs patients. Il accueille en moyenne une cinquantaine de malades (toutes catégories confondues) par jour. Aujourd’hui, il est composé de trois unités à savoir : la radiographie, l’échographie et le scanner. Géographiquement, il est limité au sud par l’ancien service des urgences et celui de l’ophtalmologie ; à l’est par le laboratoire d’analyses biomédicales ; au nord par le bloc opératoire central et sa cellule de stérilisation puis à l’ouest par la voie centrale de l’hôpital [13].
Ce service est composé de trois unités à savoir : l’unité de radiologie qui abrite la salle d’échographie et mammographie, enfin l’unité de scanographie.
9
Figure 2 : Plan de situation du service de radiologie du CNHU-HKM [13]
2.1. Présentation de l’unité de Radiologie
C’est dans cette unité que nous avons effectué notre stage de fin de formation.
Les infrastructures immobilières L’espace d’attente
Le hall d’attente est un vaste espace en partage avec l’unité d’échographie et de radiographie. Il s’y trouve des bancs sur lesquels s’asseyent les patients. Il est bien aéré et laisse s’ouvrir sur lui, la fenêtre du secrétariat du service.
Le secrétariat
Il est situé à l’entrée contiguë à la salle d’attente. Sa porte d’entrée s’ouvre dans le couloir et fait face à l’une des salles d’examens (poste 3). C’est le lieu du premier contact du patient avec le service.
Scanner
Service d’accueil
Entrée principale
Standard Direction des ressources humaines
Service financier et économique
Ancien service des urgences Consultation
ophtalmologique Consultation
dermato et MSI
Jardin Radiologie Bloc opératoire
10
Les salles d’examens
Il s’agit des salles d’examens de radiographie, de la salle d’échographie et de mammographie. Les salles d’examens de radiographie sont nommées ‘’Poste’’ et sont au nombre de cinq :
Le poste 1 : il est muni d’un nouvel appareil à rail plafonnier de marque SIEMENS installé en Mars 2009 avec une table mobile, un pupitre de commande, un bucky sous table et unpotter-bucky mural. Il est réservé à la réalisation des examens spéciaux (TOGD, UIV, UCR, HSG, LB, fistulographie) et des examens standards tels que : ASP, rachis, bassin, hanche, crâne, sinus, thorax, épaule, clavicule, les petits osseux en général.
Le poste 2 : abrite un appareil de radiographie pivotant par le haut de marque SIEMENS acquis depuis 2002, muni d’une scopie, d’un pupitre de commande, d’un bucky sous table basculante. Il sert à la réalisation des examens spéciaux et des examens du rachis ; mais qui est resté en panne six semaines après notre arrivée dans le service. Dans cette salle, on retrouve un stérilisateur de marque MEMMERT pour la stérilisation du matériel utilisé pour les examens spéciaux et un appareil de mammographie de marque METALTRONICA actuellement en panne.
Le poste 3 est muni d’un appareil de marque DMS APELEM à scopie muni d’une table basculante relié à trois ordinateurs dont deux relevant les images pour la numérisation et d’un pupitre de commande. Il sert à la réalisation des examens du rachis et des examens spéciaux.
Le poste 4 : abrite un appareil de marque DMS APELEM sur rail muni d’un pupitre de commande, d’un Potter mural, d’un bucky sous table. Il sert à la réalisation des examens osseux et pulmonaires.
Le poste 5 abrite un appareil à rayons-X de marque SHIMADZU installé depuis juin 2008 et réservé à la réalisation des radiographies osseuses et pulmonaires. Dans cette salle on retrouve aussi l’appareil de panoramiquede marque ORTHORALIX 9200 GENDEX.
Tous les postes fonctionnaient avant notre arrivée dans le service d’Imagerie Médicale et sont équipés d’un climatiseur qui fonctionne à plein temps. Tous les postes sauf le poste 2 disposent d’au moins une cabine ou vestiaire qui s’ouvre sur le couloir à l’extérieur et sur la salle d’examen à l’intérieur. C’est là que les patients doivent se déshabiller s’il y a lieu, avant l’exécution de leurs examens.
11
Le laboratoire est la sixième salle où se trouve le dispositif pour la numérisation de l’image de marque CARESTREAM composé d’un ordinateur, d’un onduleur, d’une imprimante, et d’une unité centrale. C’est là que se fait le traitement numérique des images radiographiques.
Les autres salles
Il s’agit des salles d’interprétation, la chambre noire, la salle d’échographie et la salle de garde :
La salle d’interprétation : c’est la salle des DES en radiologie. Elle abrite six négatoscopes muraux permettant aux médecins radiologues du service d’interpréter les clichés radiographiques.
La chambre noire : Elle est située entre le poste 1 et le poste 2. Elle dispose d’une développeuse automatique RPX-OMAT PROCESSOR, MODEL M6B de marque KODAK. La chambre noire dispose également d’une imprimante de nom, d’un coupe-films, d’une lumière inactinique, d’une armoire films (films non exposés) dans laquelle les films sont rangés par format dans l’ordre décroissant de grandeur et d’un lavabo.
La chambre claire : Elle est meublée avec une chaise et une table. Cet espace comporte deux négatoscopes muraux, une passe-cassette et la sortie de la grande développeuse. C’est ici, qu’on apprécie la qualité des clichés avant de les ranger pour déposer à l’interprétation à la fin de la journée.
La salle d’échographie: elle est climatisée et équipée de deux échographes ACUSON X150 de marque SIEMENS muni de deux sondes dont une endovaginale et l’autre convexe multifréquence, deux lits pour les malades, d’une table et de trois chaises, d’un placard. Les examens échographiques se réalisent les lundis et mercredis sur rendez-vous par un médecin radiologue. Le service dispose également d’une salle de toilette pour chaque poste (sauf le poste 2) et d’une toilette pour le personnel (douche et WC).
La salle de garde : elle est équipée de deux lits, d’un poste téléviseur, d’une table- banc, d’un réfrigérateur et d’un lavabo. Le technicien de garde y passe la nuit. C’est dans cette salle qu’on affiche chaque mois la programmation et la rotation des techniciens de garde.
Outre ces infrastructures, le service de radiologie du CNHU-H.K.M de Cotonou dispose également de :
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D’un appareil mobile de marque APELEM qui est resté fonctionnel durant tout notre stage. Il permet de faire les examens au lit du malade surtout dans les services de ‘’Réanimation’’, ‘’Pédiatrie’’ et ‘’Médecine Interne’’.
De vingt-deux (22) cassettes numériques de différents formats dont six (6) 36x43 cm, cinq (5) 35x35 cm, cinq (5) 24x30, trois (3) 18x24 cm, une cassette pour l’appareil panoramique et deux cassettes pour la mammographie.
Sept (07) cassettes de différents formats spécialisées pour la radiographie analogique et une grande cassette pour les mensurations.
Deux tabliers plombés.
2.2. Présentation de l’unité du Scanner.
Elle a été installée en Novembre 2001 pour la réalisation des examens descannographie (scanner cérébral, vertébral et Thoracique) [13]. Les examens de scannographie sont réalisés par des techniciens et ingénieurs en radiologie, sous la direction des médecins radiologues.
2.3. Les ressources humaines du service de radiologie du CNHU-HKM
Une équipe pluridisciplinaire assure le fonctionnement de ce service. Son personnel est composé de médecins radiologues, de techniciens et ingénieurs en Imagerie médicale, d’agents chargé de secrétariat, d’infirmiers, d’aides-soignants et d’agents d’entretien.
Dans une cohésion, ils assurent le fonctionnement des différentes unités du service.
Le service, à l’image de l’hôpital fonctionne de jour comme de nuit. A cet effet, il existe un service de garde qui occupe une salle d’examen pour les urgences, disponible tous les jours à partir de quinze heures jusqu’au lendemain à huit heures en dehors des samedis où le technicien de garde assure la permanence de 8h à 15h avant d’enchaîner avec la garde.
C’est au sein de ce même personnel qu’il est délégué un technicien pour assurer la permanence de l’unité de radiologie de la « Clinique Universitaire d’Accueildes Urgences (CUAU) » de l’hôpital.
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Tableau I : Présentation du personnel de l’unité de radiologie du CNHU-HKM
Statut Fonctions Noms et Prénoms
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Les médecins
radiologues
Ils assurent l’interprétation
des clichés
radiographiques et la réalisation des examens échographiques.
Pr. Vincentia BOCO ; Chef Service
Pr. Ag. Olivier BIAOU, Chef service adjoint
Dr. Patricia YEKPE Dr. Djivèdé AKANNI
Les techniciens, les ingénieurs des travaux et les inspecteurs d’action sanitaire
Ils assurent la réalisation
des examens
radiographiques.
M. Simon ADIGBONON M. Lionel ADISSO M. François BABA
M. Augustin CHOGNINOU, Surveillant
M. ODJOUBE AHOUANSOU Basilia
Me. Clémence HITOEMETO M. Saturnin SOTTIN
M. Baudouin ALOVOKPINHOU M. Fortuné ANATO
Me. Zahidatou CISSE M. Sylvie AGBOZOGNIGBE
L’aide-soignant
Chargé des travaux de la chambre noire, de la chambre claire et de la propreté du service
M. Roger ANATO
L’infirmier d’état adjoint
Il assure les travaux de la chambre noire et de la
M. Nestor HONLIASSO
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Après avoir tracé le cadre institutionnel de notre lieu de stage, nous nous évertuerons à rendre compte du déroulement effectif du stage, gage de notre formation pratique.
chambre claire.
Les secrétaires
Ils sont chargés de l’accueil des patients.
M. Daniel BEWA
Me. Ingrid DJIGBENOU
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La théorie et la pratique sont les deux (02) axes fondamentaux d’une formation professionnelle. Cependant, la pratique, à elle seule, constitue le socle de
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l’apprentissage car, elle permet à l’étudiant de confronter ses connaissances théoriques aux réalités du monde professionnel. C’est donc une passerelle d’acquisition de nouvelles connaissances aussi bien théoriques que pratiques. Dans cette logique, nous avons effectué un stage pratique de professionnalisation dans l’unité de radiographie du CNHU-HKM de Cotonou, du 26 mai au 26 août 2014. Ce stage a été pour nous, une expérience enrichissante malgré les difficultés rencontrées.
1. OBJECTIFS DE STAGE
1.1. Objectif général des stages pratiques
Rendre l’étudiant apte à remplir la fonction et le travail exigés du technicien en imagerie médicale (Radiologie) par la révision pratique des cours reçus. [14]
1.2. Objectifs particuliers
Les objectifs particuliers suivants sont choisis à dessein et répondent aux besoins de la formation en imagerie médicale donnée aux étudiants de l’EPAC et assurent leur performance telle que recherchée par les enseignants. Ces objectifs concernent les étudiants finissants la troisième année en stage d’exécution [14] :
Organisation et gestion de la réception ;
Apprendre aux stagiaires à bien accueillir et à bien s’occuper des patients ; Inculquer aux stagiaires la bonne gestion du matériel technique lourd et léger ;
Apprendre aux stagiaires la bonne tenue et gestion du laboratoire ;
Amener à mieux pratiquer les techniques d’enregistrement de l’image radiologique ;
Familiariser à la classification et à la sélection des clichés ;
Rendre l’étudiant capable de produire des radiogrammes de routine et d’acquérir une bonne dextérité dans la conduite des différentes techniques d’examens spéciaux ou non ;
Appliquer les lois de la radioprotection pour lui-même, le personnel et le public en connaissance de cause de la radiobiologie ;
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Amener à assimiler et à effectuer autant que faire se peut la pratique de clinique de film après chaque examen ;
Apprendre aux stagiaires les notions élémentaires d’interprétation radiologique sur la base de ses connaissances en anatomie, en sémiologie et en pathologie radiologiquement décelable.
2. CONTENU DU STAGE 2.1. Radiographie Générale
Membres Supérieurs Epaule
Membres Inférieurs Bassins et Hanche Rachis
Thorax Poumons
Abdomens (ASP) Crâne
Cas pédiatriques. [14]
2.2. Appareil Mobile
Radiographie générale avec adaptation aux diverses pathologies, aux positions du malade – cas pédiatriques – radiographies pulmonaires ; orthopédiques et abdominales [14].
2.3. Examens Spéciaux
Hystérosalpingographie (HSG) Urographie Intraveineuse (UIV)
Uretro-cystographie-rétrograde (UCR) Transit œsophagien (TO)
Transit œsogastroduodénal (TOGD) Lavement Baryté (LB)
Fistulographie
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….. Et autres. [14]
2.4. Notions élémentaires d’interprétation Radiologiques Anatomie radiologique
Identification de cas normaux Identification de cas anormaux
Identification de pathologies radiologiquement décelables Evaluation critique des Incidences. [14]
2.5. Garde
Le personnel étant moins nombreux, nous avons été aisément responsabilisés, ce qui nous a permis d’acquérir une assurance au travail de nuit. La diversité des cas d’urgence a parfait notre apprentissage, développé notre dextérité et amélioré notre rendement [14].
2.6. Techniques d’enregistrement de l’image Nous avons pu nous familiarisé :
à l’utilisation de l’appareil numérique, automatique et des bains manuels ; à l’entretient des appareils et des accessoires ;
à la préparation des solutions ;
à l’entreposage des films et à la gestion du stock de film avec les règles de conservation. [14]
3. PLANNING DE DEROULEMENT DU STAGE
Prévu pour une durée de quatre-vingt-dix (90) jours ouvrables soit quatorze (14) semaines, le stage a débuté le vendredi 26 mai 2014 à 08heures 30 minutes.
Nous avons été reçus par le surveillant, Monsieur CHOGNINOU. Après les formalités administratives, nous avons été présentés au personnel présent ce jour. Nous avons eu droit à une répartition avec rotation hebdomadaire dans les cinq postes d’examens fonctionnels et les premières semaines en chambre noire, secrétariat et en chambre claire pour contrôle qualité. Durant le dit stage, nous nous sommes évertués à pratiquer divers types d’examens radiographiques. Ainsi, nous avons pu
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réaliser avec l’aide de nos encadreurs l’HSG, les petits osseux et participer activement à la réalisation des autres examens spéciaux (UCR, UIV, TOGD et le LB).
4. ACTIVITES EFFECTUEES
La principale activité de notre stage était la réalisation des clichés radiographiques.
Pendant trois mois et ceci de façon rotative, nous avons travaillé aux cinq postes fonctionnels pendant notre séjour. En effet, après deux semaines d’observation nous avons pu prendre la commande de la réalisation des examens standards conformément à la programmation hebdomadaire. Cet exercice nous a permis, au fil des jours, de maîtriser la pratique des différentes techniques. Nous avons aussi participé à l’exécution des examens spéciaux et quelques fois réalisés par nous- mêmes.
En dehors de la réalisation des clichés, nous avons développé les films et aidé les secrétaires dans leurs tâches d’accueil des malades et d’enregistrement des résultats dans les registres.
Nous avons aussi fait l’expérience des gardes couchées avec certains techniciens qui nous le demandaient. Cette expérience était formatrice car elle nous a permis de rencontrer des cas d’urgence de toutes sortes venant de tous les services. Nous en sommes sortis aguerris face aux exigences des urgences dans un service d’imagerie médicale.
Nous aborderons les activités menées au secrétariat dans les salles d’examens, en chambre noire et en chambre claire.
4.1. Le secrétariat Nous avons eu à :
accueillir les patients ;
fournir aux patients les renseignements sur le coût des examens et à les orienter ;
enregistrer les bons d’examens dans le registre et les résultats;
classer les clichés dans les différents casiers correspondants.
4.2. Les salles d’examens
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Dans ces salles, nous avons réalisé des examens radiologiques. La première semaine nous a été difficile, car nous avons eu des difficultés à choisir les facteurs techniques pour obtenir de bons radiogrammes et à nous conformer aux rythmes du service. Mais progressivement, nous nous sommes familiarisés aux appareils. Les conseils que nous prodiguaient chaque jour les techniciens de l’unité de radiologie du CNHU-H.K.M. ont rehaussé notre aptitude professionnelle et notre capacité à réaliser sans assistance majeure de nos encadreurs les examens aux patients. Nous nous sommes plus familiarisés aux différents examens dont la réalisation nécessite beaucoup d’attention, de soins, un bon positionnement du patient, une bonne coopération et un meilleur choix des facteurs techniques.
Nous n’allons pas oublier de préciser que loin de nous distinguer du personnel permanent, il a existé entre nos devanciers et nous, une bonne harmonie. Cet état de chose a facilité un bon déroulement du travail nous ouvrant ainsi le chemin de nouvelles connaissances pratiques.
Durant la période allant du 26 mai au 26 août 2014, 4163 examens ont été réalisés. Les tableaux ci-après présentent les différents examens réalisés pendant ce temps et ce que nous-mêmes avons suivis et réalisé durant cette période.
Tableau II : Récapitulatif des examens réalisés au cours de notre stage du 26 mai au 26 août 2014 [16]
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Examens Examens
réalisés dans le service
Examens suivis
Examens réalisés par
Moi-même
Crâne + sinus 85 15 11
Thorax et son contenu
1305 83 176
Mensuration 34 20 10
Membres thoraciques
508 25 74
Membres pelviens 1003 45 121
Rachis 580 32 82
Bassin + hanche 317 23 40
Panoramique 65 11 08
Mammographie 22 07 03
ASP 119 17 18
LB 16 04 01
TO 06 03 00
TOGD 06 03 00
UIV 09 04 01
UCR 29 09 03
HSG 63 15 05
Fistulographie 01 01 00
Total 4168 317 553
Tableau III : Récapitulatif des examens réalisés au cours de notre stage du 26 mai au 26 août 2014 par catégorie d’âge [16]
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L’analyse générale des examens réalisés montre que ce service est sollicité aussi bien pour les examens standards (membres et thorax et son contenu) que pour les examens spéciaux (L.B, HSG et UIV). Il ressort de l’étude du tableau que sur 4168 examens réalisés, 1305 patients ont été reçus pour un examen du thorax et son contenu, soit un pourcentage de 31,31%. Par contre, pour les examens des membres pelviens, nous avons réalisé 1003 soit 24, 01% qui nous ont permis de développer notre aptitude professionnelle. Quant aux autres cas de rachis 13,91 %, crâne et sinus 2,04%, membres thoraciques 12,19%, mensuration 0,82% ainsi que les bassin et hanche 7,61%,la maîtrise des incidences a été aisée pour nous, car nous les avons réalisées par nous-mêmes. Enfin, en ce qui concerne les examens spéciaux et vu leurs pourcentages plus faibles (3.01%), nous pensons que ce temps de stage parait insuffisant pour notre maîtrise professionnelle complète.
Examens ≤ 15 ans ˃ 15 ans
Crâne + sinus 12 73
Thorax et son contenu 59 1246
Mensuration 34 00
Membres thoraciques 35 473
Membres pelviens 53 950
Rachis 03 573
Bassin + hanche 15 302
Panoramique 02 63
Mammographie 00 22
ASP 26 93
LB 03 13
TO 00 06
TOGD 01 05
UIV 02 07
UCR 00 29
HSG 00 63
Fistulographie 01 00
Total 249 3914
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De la même façon, le tableau II prouve que nous avons eu pendant cette période de stage pratique l’occasion de pratiquer non seulement les examens standards mais aussi quelques examens spéciaux. Ceci nous a permis d’avoir une bonne dextérité de cas rencontrés. Ainsi, nous pensons avoir atteint nos objectifs généraux définis par le département de GIMR. Cependant, en ce qui concerne les examens spéciaux réalisés par nous-mêmes ne pèsent que 8% des examens spéciaux réalisés dans le service notre pratique professionnelle .Ce qui démontre notre faible maîtrise dans ces examens.
Notre indice de compétence(IC) est de : IC =553 × 100
4168 = 13,28%
Ceci normalement aurait été 50% mais compte tenu du nombre de stagiaire nous ne pouvions pas atteindre ce niveau. Nous suggérons trouver d’autres occasions de stages pour raffermir notre aptitude.
D’après le tableau III, le thorax et son contenu et la mensuration des membres pelviens représentent 37,35%.
5. DIFFICULTES RENCONTREES
Malgrélesnouvelles connaissances acquises au cours de ce stage, nous avons relevé quelques dysfonctionnements au sein du service. Ce qui ne nous a pas toujours facilité la tâche. Il s’agit de :
L’absence d’un groupe électrogène pour relayer le secteur électrique suite aux coupures de la SBEE.
L’absence du matériel informatique pour le secrétariat.
La défaillance de l’unique développeuse automatique qui conduit parfois à une reprise de l’examen.
Les ruptures de stock de films qui bloquent le fonctionnement du service pendant des heures.
L’absence d’une chambre noire reliée à chaque poste.
Un manque de cassette numérique qui ralentit le travail.
Des grèves intempestives qui ralentissent le travail
Les pannes des machines faute de maintenance préventive des appareils.
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L’absence de matériel de contention pour immobiliser les enfants et les patients agités.
Le problème lié à la protection des accompagnateurs qui ne sont pas toujours tenus hors de la salle d’examens ni derrière le paravent plombé.
L’absence de maintenance préventive pour les appareils de radiographie.
Le problème de dosimétrie qui ne facilite pas la quantification des rayonnements reçus chez le patient, le personnel ou le public.
6. PROBLEMATIQUE DE NOTRE ETUDE
Au cours de notre stage, les problèmes fondamentaux ayant retenus notre attention sont ceux relatifs à la radioprotection.
En effet, les malades admis devraient bénéficier de soins de qualité et non être exposés à des doses supérieures aux doses admissibles. Ceci est d’autant plus juste que la Commission Internationale pour la Protection Radiologique redéfinit, consolide et développe les guides de conduite en matière de contrôle de l’exposition à des sources de rayonnement [11]. Or, dans la plupart des services d’Imagerie Médicale où nous avons effectué nos différents stages de la première année en troisième année (Centre Hospitalier Départemental du Borgou, Hôpital de Zone de Mènontin, CNHU-HKM), il est à signaler une quasi absence du contrôle de radiation administrée à chaque patient. Il est à noter aussi qu’avec l’ancienneté des appareils, l’absence de maintenance et de recalibrage, on n’arrive pas à assurer une radioprotection optimale.
De ce fait, les facteurs choisis ne sont pas toujours en adéquation avec la dose d’exposition. On peut donc assister à une sous-exposition ou à une surexposition du patient dans la mesure où le tube radiogène débite moins ou plus de rayons X. La numérisation et le traitement informatique des images peuvent réduire ce type de facteur d’exposition, mais n’étant pas disponible dans tous les centres, cela soulève des interrogations. L’image obtenue après développement analogique peut alors être de mauvaise qualité et ainsi une reprise de l’incidence s’impose. Ces reprises systématiques et répétées soulève donc la question de la surexposition des patients en rapport avec l’entretient technique du tube à rayon X et aussi de la parfaite connaissance de l’utilisation du tube avec son amortissement. Ce problème touche encore plus les enfants car les enfants ont une grande espérance
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de vie et une plus grande sensibilité aux rayonnements. Les risques encourus par ces enfants seraient énormes ; le CNHU-HKM de Cotonou étant un centre de référence.
C’est pourquoi nous avons décidé d’exposer ici dans ce rapport, ces différentes difficultés et d’apporter notre contribution à cette problématique. Pour ce faire, nous avons décidé porter notre étude sur le thème : « Optimisation de doses en radio-pédiatrie dans la pratique radiologique du service de radiologie du CNHU-HKM de Cotonou».
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1. GENERALITES
1.1. La production des rayons X (RX)
Les rayons X sont des rayonnements ionisants utilisés dans de nombreuses applications dont l’Imagerie Médicale. Une bonne production des rayons X dépend d’un certain nombre de paramètres : les générateurs de RX et les tubes, la filtration des rayons X, de l’exposeur automatique et de la collimation des faisceaux.
1.1.1. Les générateurs de RX et les tubes
Les générateurs triphasés hyperfréquences proposés généralement par tous les constructeurs assurent une grande stabilité de la tension appliquée au tube. Ils sont à privilégier par rapport aux générateurs monophasés ancienne génération qui peuvent entraîner une élévation de dose du fait de l’instabilité de la fréquence et d’une moins bonne gestion de la coupure de la tension. Il est toujours recommandé d’utiliser un matériel approprié, conforme aux normes, performant, faisant l’objet de maintenances préventives et de contrôles de qualité réguliers [1].
1.1.2. La filtration des rayons X
Les rayons-X produits par le rayonnement de freinage des électrons sur l’anode se présentent sous la forme d’un spectre continu dont l’énergie moyenne dans le milieu correspond à la moitié de la tension appliquée au tube. Ce spectre comporte des composantes de basse énergie qui ne participent pas à la création de l’image mais irradient les premiers centimètres de tissus traversés. Pour des raisons de radioprotection des patients, la réglementation impose une filtration minimale du faisceau de RX de 2,5 mm d’Al pour des tensions supérieures à 70 kV. Cependant une filtration additionnelle peut être utilisée notamment aux tensions élevées permettant de « durcir le faisceau », c’est-à-dire d’augmenter le rendement en profondeur et par là même ; de diminuer la dose dans le milieu traversé pour une dose constante au niveau du détecteur. En corollaire, cette filtration permet d’augmenter l’énergie moyenne des photons dans le milieu sans augmenter la tension du courant aux bornes du tube [1].
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À titre d’exemple pour un faisceau de 80 kV, le passage de la filtration de 2,5 mm à 3 mm d’Al diminue de 10 % la dose cutanée.
1.1.3. L’exposeur automatique
L’exposeur automatique est un appareil qui règle le noircissement du film sans intervention immédiate de l’opérateur [1].
Le principe de la réalisation d’un cliché de qualité consiste à optimiser les kV et la charge appliquée au tube (la dose est proportionnelle au produit mA x s) pour un examen, une épaisseur, un détecteur donné de façon à obtenir un contraste et un noircissement adéquat.
L’exposeur automatique permet la mesure de la charge grâce à des
« cellules » placées au niveau du détecteur qui coupent l’exposition dès que la dose voulue est atteinte. On peut par ce système gérer la dose d’exposition que reçoit un patient.
L’exposeur automatique est composé [1] :
de détecteurs (chambres d’ionisation) de forme circulaire ou rectangulaire de l’ordre de 100 cm² invisible sur le cliché ;
d’un système intégrateur qui mesure le courant électrique induit par l’ionisation de l’air dans la chambre et qui coupe le générateur dès que la charge est atteinte ;
d’une minuterie qui coupe l’émission des RX si la charge est insuffisante alors que la charge thermique du tube est atteinte.
L’exposeur automatique doit être paramétré (en charge) pour tenir compte de l’épaisseur de la région examinée, des variations de densité, de la sensibilité des détecteurs utilisés. La position de la cellule par rapport au volume examiné influence énormément la valeur de la charge. Selon que celle-ci voit une zone de forte ou de faible épaisseur, le cliché pour être sous ou sur exposé sur cette partie.
Pour certains examens, l’exposeur automatique permet la réalisation de clichés de bonne qualité avec une dose minimale. Cependant, si la charge est
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inadaptée cet élément peut conduire à la multiplication des clichés et donc aboutir à des expositions répétées. L’exposeur automatique peut être conseillé pour réaliser [1] :
les clichés pulmonaires en tenant compte du fort contraste entre les opacités parenchymateuses et les tissus mous ;
les clichés de l’abdomen avec ou sans produit de contraste où les volumes possèdent de grande variation de densité ;
des clichés de la colonne lombaire, des hanches.
Pour les autres examens portant sur des volumes d’épaisseurs variables (épaule, rachis cervical de profil, etc.) un placement inadéquat de la cellule conduit à des noircissements inadaptés de l’image. Enfin, si la zone à examiner est très petite par rapport à la taille de la cellule (mains, poignets, chevilles, régions du crâne, etc.), le calcul de la charge peut être erroné [1].
L’exposeur automatique est recommandé pour des examens précis (poumon).
Il permet d’accéder aux valeurs du courant et du temps d’exposition. Aussi, il est recommandé d’être vigilant avec ce système et d’être capable de choisir des constantes optimales pour chaque région examinée [1].
1.1.4. La collimation des faisceaux
La collimation est l’orientation d’un appareil optique vers un point précis. Il est important lors d’un examen radiologique de limiter l’exposition à la région examinée.
La collimation des faisceaux peut être réalisée par [1] :
le collimateur primaire de l’installation au niveau de la source ; des cônes localisateurs à distance ajustés à la région examinée.
Une bonne collimation limite d’une part l’irradiation du patient notamment sur des organes à risques (gonades, thyroïde) et d’autre part permet de réduire le rayonnement diffusé.
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1.1.4.1. Les cônes localisateurs
L’utilisation d’un cône permet de refocaliser le faisceau sur la région examinée et limite l’irradiation à cette région [1].
En effet, l’augmentation de la surface exposée entraîne une augmentation du volume diffusant et d’autant plus que la tension est élevée (effet Compton). Le fait de posséder des cônes de différentes géométries permet d’optimiser l’exposition pour différents types d’examens. Toutefois, un champ inférieur ou égal à 7 cm de diamètre adapté à la région examinée peut dispenser de l’utilisation d’un localisateur [1].
1.1.4.2. Les diaphragmes localisateurs
Ils sont formés de volets réglables délimitant un champ ; adaptables, réglables et télécommandés, ils représentent une bonne solution à condition d’être formés d’un double système ; une deuxième couche de diaphragme éliminant le rayonnement secondaire du premier [1].
1.1.4.3. L’adaptation de la morphologie du patient : les compresseurs
Lorsque l’examen porte sur un volume particulièrement épais, il faut généralement augmenter la tension pour obtenir un signal suffisant sur le détecteur [1]. Cette action entraîne obligatoirement une augmentation du rayonnement diffusé et une irradiation importante de volume malgré une collimation adaptée. Une solution pour éviter ce phénomène consiste à utiliser un compresseur de façon à diminuer l’épaisseur du milieu.
1.2. Normes fondamentales de la radioprotection
Les rayonnements ionisants (RI) font partie intégrante de l’univers et la vie est apparue et s’est développée dans un rayonnement ambiant beaucoup plus intense qu’actuellement. Ainsi, leur application dans le domaine médical est devenue importante dans le diagnostic. Mais cette utilisation n’est pas sans effets néfastes.
C’est pourquoi la reconnaissance des dangers biologiques que crée l’utilisation des rayonnements ionisants tant dans le domaine médical que dans l’industrie et dans l’agriculture a suscité la nécessité de la création des organismes internationaux de
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protection tels que l’AIEA (Agence International de l’Energie Atomique) en 1957, l’IPSN (Institut pour la Protection de la Santé Naturelle) en 1976 puis l’IRSN (Institut de Radioprotection et Sûreté Nucléaire) en 2001 et l’UNSCEAR (United Nations ScientificCommitee on the Effects of Atomic Radiation). C’est dans cette optique que la CIPR fondée en 1928 exprime le concept de la radioprotection pour assurer un niveau de protection adéquat pour l’homme, sans pénaliser indument les pratiques bénéfiques qui exposent aux rayonnements ionisants [5].
La conséquence de la prise en compte de toute exposition, quel que soit son niveau, fondée sur une relation linéaire sans seuil entre l’exposition au RI et le risque radio-induit, et la nécessité d’encadrer l’exposition professionnelle selon des principes qui doivent assurer l’acceptabilité du risque. Ces principes ont été traduits par un trépied d’équilibre de la CIPR 60 publiée en 1991 sous la forme du principe d’ALARA (As Low as Reasonable Acceptable : Aussi basse que raisonnablement possible il réduit la dose individuelle et du public suivant la méthode de la radioprotection à savoir justification, optimisation et limitation de dose [2]) :
Justification : c’est un concept où les avantages d’une exposition doivent être supérieurs à ces inconvénients. Elle est générique (le bénéfice de l’application de cette technique à un individu doit être supérieur aux inconvénients potentiels) [6].Toute activité susceptible de soumettre des personnes à une exposition aux rayonnements ionisants ne peut être entreprise ou exercée que si elle est justifiée par ses avantages, notamment en matière sanitaire, sociale, économique ou scientifique, rapportés aux risques inhérents à cette exposition.Toute activité non justifiée est interdite. Lorsque plusieurs techniques permettent d’obtenir le même résultat, le choix se portera sur celle qui est la moins «irradiante» en rayonnements ionisants et dont le bilan, en termes de risques, est le plusfavorable [15].
Optimisation : ce concept recherche le rapport maximal entre les avantages et les inconvénients, en amplifiant les premiers et en diminuant les seconds autant que possible en s’appuyant sur les moyens utilisés, l’habileté et la compétence du technicien [6].
Limitation : elle pose et elle l’impose de limite de référence de dose assurant une protection appropriée aux personnes les plus exposées. Il s’agit des limites au-delà des quelles toute exposition ne devrait aller pour créer des dommages [6].
