ANNEE: 200 THESE N°:
L
L
e
e
t
t
r
r
a
a
i
i
t
t
e
e
m
m
e
e
n
n
t
t
c
c
h
h
i
i
r
r
u
u
r
r
g
g
i
i
c
c
a
a
l
l
d
d
e
e
s
s
l
l
é
é
s
s
i
i
o
o
n
n
s
s
a
a
n
n
c
c
i
i
e
e
n
n
n
n
e
e
s
s
d
d
u
u
n
n
e
e
r
r
f
f
s
s
c
c
i
i
a
a
t
t
i
i
q
q
u
u
e
e
p
p
o
o
p
p
l
l
i
i
t
t
é
é
e
e
x
x
t
t
e
e
r
r
n
n
e
e
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Ahlam ABDOU
Née le 22 Novembre 1983 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Traumatismes – Nerf sciatique poplité externe – Greffe nerveuse – Transferts musculaires – Traitement palliatif.
JURY
Mr. M. EL YAACOUBI PRESIDENT
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. M. S. BERRADA RAPPORTEUR
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. M. MAHFOUD
T
T
o
o
u
u
t
t
e
e
s
s
l
l
e
e
s
s
l
l
e
e
t
t
t
t
r
r
e
e
s
s
n
n
e
e
s
s
a
a
u
u
r
r
o
o
n
n
t
t
t
t
r
r
o
o
u
u
v
v
e
e
r
r
l
l
e
e
s
s
m
m
o
o
t
t
s
s
q
q
u
u
’
’
i
i
l
l
f
f
a
a
u
u
t
t
…
…
.
.
.
.
T
T
o
o
u
u
s
s
l
l
e
e
s
s
m
m
o
o
t
t
s
s
n
n
e
e
s
s
a
a
u
u
r
r
a
a
i
i
e
e
n
n
t
t
e
e
x
x
p
p
r
r
i
i
m
m
e
e
r
r
l
l
a
a
g
g
r
r
a
a
t
t
i
i
t
t
u
u
d
d
e
e
,
,
l
l
’
’
a
a
m
m
o
o
u
u
r
r
,
,
l
l
e
e
R
R
e
e
s
s
p
p
e
e
c
c
t
t
,
,
l
l
a
a
r
r
e
e
c
c
o
o
n
n
n
n
a
a
i
i
s
s
s
s
a
a
n
n
c
c
e
e
.
.
A
A
u
u
s
s
s
s
i
i
,
,
c
c
’
’
e
e
s
s
t
t
t
t
o
o
u
u
t
t
s
s
i
i
m
m
p
p
l
l
e
e
m
m
e
e
n
n
t
t
q
q
u
u
e
e
:
:
J
J
e
e
d
d
é
é
d
d
i
i
e
e
c
c
e
e
t
t
t
t
e
e
t
t
h
h
è
è
s
s
e
e
à
à
…
…
A mes très chers parents,
Certes, je n’en serai pas là où je suis aujourd’hui sans vous, sans votre soutien, votre amour, votre affection, votre bienveillance, vos sacrifices.
Etre entourés de parents comme vous est une chance dans ma vie et je n’en remercierai jamais assez Dieu pour cela.
J’espère que je continuerai à être à la hauteur de vos espérances dans les étapes à venir.
Je vous doit tout, je vous aime.
Dieu vous garde en bonne santé et vous donne tout le bonheur que vous méritez. Voyez en ce travail l’expression de mon amour infini.
A mon adorable sœur Siham,
Je suis fière de toi, pour la sœur et l’amie que tu représentes pour moi vue toutes les qualités humaines et intellectuelles et artistiques dont tu disposes.
Tu as toujours honorée notre famille par ton excellence qui témoigne de ton sérieux et ta persévérance
Je te souhaite une vie glorieuse et pleine de bonheur.
A ma grande mère maternelle
Que Dieu te préserve et t’accorde santé et prospérité.
A mes oncles : Alami Idrissi Rachid,Alami Idrissi Ali, Alami Idrissi Fouad Alami Idrissi Fakhreddine,Abdou Mustapha, Abdou Abdelhak
A mes tantes : Leila, Ilham, Léna,Michele, Fatma, Zoubida, Stéfani
Votre bienveillance et votre gentillesse m’ont été inoubliables.
A tous mes cousins et cousines : Sami, Salim, Sara, Souhail, Yasmine, Malika, Karim,Fatima Zohra,Meriem,Soukaina,Leila
,Toufik,Fadoua,Hind…
Que ce travail soit l'expression de mon attachement.
A la mémoire de mes grands parents paternels et mon grand père maternel.
A la mémoire de mon oncle paternel Abdou Abdelkrim A tous les membres de la famille
A mes chères adorables Meriem, Rime,Lamia,Meryem,Boutaina.
A mes amis
Imane, Loubna,Hala, Meriem, Sanae, Hiba, Souhail, Anas, Amine, Jalal,Quentin, Mounia, Nadia,Hanane,Houda,Choukri,Reda,Mouad,Hani…..
Merci pour le bonheur et la joie et la bonne humeur. Merci pour l’aide apportée et le soutien
A mon adorable Chiva
A tous ceux que j'ai omis de citer,
Pour notre amitié d'hier, d'aujourd'hui et de demain.
R
A notre Maître et Président de thèse,
Monsieur le Professeur M.El Yaacoubi
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Vous me faites le très grand honneur de présider cette thèse.
Vos connaissances et votre expérience sont pour nous une source d’estime.
Que ce travail soit l’occasion de vous exprimer mon estime, ma plus profonde gratitude et mon respect.
A notre maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le professeur M.S.Berrada
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Je vous remercie cher Maître de la bienveillance que vous m’avez réservé en m’accordant ce travail.
Dans l’élaboration de ce travail, j’ai pu apprécier votre disponibilité, votre compréhension, votre soutien ainsi que votre compétence et présence à toutes les étapes de ce travail.
Veuillez accepter mes sincères remerciements de même que le témoignage de mon profond respect.
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur le Professeur M.Mahfoud
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Cher maître, le grand honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans ce jury est pour nous l'occasion de vous assurer notre admiration et notre profond respect. Nous vous en remercions infiniment.
Qu’il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma gratitude et mes remerciements..
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur le Professeur A.El Bardouni
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Je vous remercie chaleureusement d’avoir pris sur votre temps en acceptant de siéger parmi ce respectable jury.
Vos qualités humaines, votre compétence et votre courtoisie ont suscité en moi une grande admiration.
Veuillez trouver ici, le témoignage de ma profonde gratitude et ma grande considération.
A Docteur Bouchida Ali
Merci du temps accordé et de la gentillesse dont vous avez fait preuve, merci de m’avoir aidé pour ce travail.
AVP : Accident de la voie public. EMG : Electromyographie.
ECO : Extenseur commun des orteils. EO : Extenseur propre du gros orteil. FCO : Fléchisseur commun des orteils. FO : Fléchisseur propre du gros orteil. JA : Jambier antérieur.
JP : Jambier postérieur. N : Neurotmèsis.
Anatomie pathologique ... 14
Matériel et méthodes ... 18
Résultats ... 25
I- données épidémiologiques ... 30
II- données cliniques ... 33
III- données radiologiques ... 36
IV- traitement ... 40
Analyses et discussion ... 43
I- épidémiologie ... 44
II- diagnostique positif ... 47
III- Paraclinique ... 52 IV- traitement ... 58 V- évolution... 129 Conclusion ... 134 Résumé... 136 Bibliographie ... 140
Le nerf sciatique poplité externe ou nerf fibulaire commun est particulièrement vulnérable et exposé à la face latérale du genou en raison de sa localisation superficielle, de ses rapports anatomiques et sa vascularisation.
La paralysie du nerf sciatique poplité externe peut survenir dans des circonstances variables dominées par les causes traumatiques directes.
Les paralysies survenant au décours de plaies ou de traumatismes graves du genou sont les causes les plus fréquentes.
Notre étude portera sur les lésions anciennes du nerf sciatique poplité externe vues en dehors de l’urgence.
Le but de notre étude est de rapporter les différentes techniques chirurgicales notamment les plus récentes dans le traitement des lésions anciennes du nerf sciatique poplité externe.
Nous avons procédé à une étude rétrospective à propos de 12 cas de lésions du nerf sciatique poplité externe colligés au service de Traumatologie et d’Orthopédie du Centre Hospitalier Universitaire Avicenne Rabat durant une période s’étalant de l’année 2000 jusqu’à l’année 2008.
Nous décrirons les différentes techniques chirurgicales utilisées pour les anciennes lésions du nerf sciatique poplité externe, leurs indications et les résultats en les comparants aux données de la littérature mondiale.
A- Anatomie descriptive : 1- Origine :
Le nerf sciatique poplité externe prend son origine dans le Plexus lombo-sacré des racines L4 à S3, il s’agit de la branche de bifurcation externe du nerf grand sciatique.
Il s’agit d’un nerf mixte appelé également : nerf fibulaire commun ou nerf péronier. Dans le nerf grand sciatique il a un trajet commun avec le sciatique poplité interne. [1]
Parfois ces 2 nerfs se séparent à la hauteur de la hanche, mais le plus souvent ils cheminent dans la même gaine jusqu’à l’angle supérieur du creux poplité.
2- Trajet et rapport anatomiques :
Le nerf sciatique poplité externe se dirige en bas et en dehors longeant le bord interne du muscle biceps crural puis du tendon ou il est relié par sa gaine jusqu’à son insertion péronière. Il croise le muscle jumeau externe et atteint le col du péroné qu’il contourne. Dans cette portion il est très uperficiel et exposé aux traumatismes, recouvert uniquement par l’aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous cutané et la peau.
Il descend ensuite en arrière de l’articulation tibio-péronière supérieure, croise en arrière le chef péronier du muscle soléaire et se dirige en avant, en dehors et oblique en bas. Au niveau de la face postéro-externe du genou, il
soléaire réalisant une véritable pince pouvant être responsable d’un syndrome canalaire.
Le nerf sciatique poplité externe pénètre dans la loge des péroniers au contact de l’os en perforant la cloison intermusculaire externe et passe dans un tunnel ostéomusculaire qui est limité en dedans par le col du péroné, ou le nerf est en contact étroit et très superficiel, et en dehors par le long péronier latéral.
Au niveau de la loge des péroniers, le nerf sciatique poplité externe se divise en 5 branches collatérales et 2 branches terminales.
3- Branches collatérales du nerf sciatique poplité externe :
Elles sont au nombre de 5, de haut en bas : - rameau articulaire du genou.
- nerf cutané péronier.
- nerf saphène péronier ou saphène externe.
- Deux rameaux supérieurs, destinés à la partie haute du muscle jambier antérieur. figure 1[1]
4- Branches terminales du nerf sciatique poplité externe: figure2 [2] 4-1/ Le nerf tibial antérieur :
Le nerf tibial antérieur est la branche de division médiane du nerf sciatique poplité externe. Il perfore la cloison intermusculaire antérieure de la jambe.
Il est satellite des vaisseaux tibiaux entre le muscle jambier antérieur en dedans et l’extenseur commun des orteils en dehors, il longe au début le bord latéral de l’artère tibiale antérieure, puis la croise en avant pour longer son bord médial. A la cheville, le nerf fibulaire profond et l’artère tibiale antérieure passent sous le rétinaculum des extenseurs, entre les tendons des muscles longs extenseurs des orteils e de l’hallux. Ce nerf innerve les muscles extenseurs : tibial antérieur, extenseur commun des orteils et long extenseur du gros orteil, qui assurent l’extension du pied et des orteils. [1]
4-2 Le nerf musculo-cutané : (fibulaire superficiel)
Il innerve les muscles péroniers : le long et le court péronier, qui entraînent une éversion du pied.
a- Trajet et rapport :
C’est la branche de bifurcation latérale du sciatique poplité externe. Il se dirige en bas et un peu en avant appliqué sur la face externe du corps du péroné, entre les insertions du long péronier latéral ou il donne ses collatéral puis perfore l’aponévrose superficiel à l’union des tiers moyen et inférieur de la jambe pour
b- Branches collatérales :
- rameaux du long péronier latéral au nombre de 2 ou 3. - rameau du court péronier latéral.
- Rameau du péronier antérieur (froment). - Rameaux cutanés.
c- Branches terminales :
- nerf cutané dorsal médial qui donne :
Le nerf digital dorsal médial de l’hallux et les nerfs digitaux – dorsaux médial du 2éme orteil et latéral du 3éme.
- nerf cutané dorsal intermédiaire donne les nerfs digitaux, dorsaux médial du 3éme orteil, latéral et médial du 4éme et latéral du 5éme.
B- Anatomie chirurgicale : (figure 3) 1- Fibre nerveuse [3]
Le neurone constitue l’unité fonctionnelle de base de toute l’organisation du système nerveux. Il se compose de trois parties : les dendrites qui reçoivent les stimuli (fonction de réception), le corps cellulaire avec un noyau et un axone qui transporte et transmet les impulsions reçues jusqu’à l’arborisation terminale.[20,21,22,24].
Les neurones sont spécialisés ; ils sont moteurs, sensitifs ou végétatifs. Un neurone moteur ou végétatif a son corps cellulaire situé dans la corne antérieure de la moelle ; un neurone sensitif a son corps cellulaire situé dans le ganglion spinal. Les neurones moteurs conduisent l’influx jusqu’à la jonction neuromusculaire. Les neurones sensitifs ramènent les informations depuis les récepteurs cutanés, articulaires et musculaires.
Les neurones végétatifs en relation avec la chaîne sympathique latérovertébrale contrôlent la vasomotricité, la pilomotricité et les sécrétions sudorales.
Les axones sont entourés de cellules satellites appelées « cellules de Schwann » d’origine ectodermique. Elles ont un rôle de nutrition pour l’axone.
Les axones des fibres nerveuses de petit diamètre (système nerveux autonome et fibres de la douleur) sont simplement entourés par le cytoplasme de la cellule de Schwann. La fibre nerveuse est dite « non myélinisante ».
Elle s’associe à un ou plusieurs axones de faible diamètre (inférieur à 1um). Les axones des fibres nerveuses de gros diamètre sont entourées d’un nombre variable de couches concentriques formant la gaine de myéline[23].
Ces fibres sont donc myélinisées avec un seul axone entouré par une seule cellule de Schwann enroulée en spirale de 30 à 50 couches. Entre deux cellules de Schwann, on a un étranglement ou nœud de Ranvier. La vitesse de conduction nerveuse est proportionnelle au diamètre de l’axone.
figure 3[3] :coupe partielle d’un nerf.
Chaque fascicule est limité par le « périnévre », gaine conjonctive résistante qui forme une véritable barrière de diffusion. Ce périnévre a un rôle mécanique de protection.Il sépare le milieu endoneural du tissu conjonctif périphérique que l’on appelle l’« épinèvre».Le nombre de fascicules varie considérablement en fonction du nerf et du siège considéré. On a des nerfs mono fasciculaires, oligo fasciculaires (deux à dix fascicules) et poly fasciculaires (supérieur à dix fascicules).[24]
3-Topographie intraneurale :
Le nerf périphérique est constitué de fascicules ou de groupes fasciculaires séparés et entourés par un tissu conjonctif lâche : l’épinèvre. L’intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives est complexe.
Les nerfs à destinée musculaire reçoivent non seulement des fibres motrices, mais aussi des fibres sensitives qui renseignent le corps cellulaire et donc le cortex sur l’état de tension des fibres musculaires et des tendons. L’ensemble du tissu conjonctif épineural, occupe plus de la moitié du tronc nerveux (il est plus important au niveau des articulations) ; 63% de tissu conjonctif pour le nerf médian au poignet et 71% de tissu conjonctif pour le nerf sural utilisé comme greffon. Il faut donc obligatoirement réséquer l’épinèvre des extrémités des greffons nerveux (ou torons) pour que la tranche de section comporte le moins possible de tissu conjonctif comme l’avait proposé Narakas en 1982[4].
Sunderland [5] a bien montré que le nerf a une structure plexiforme avec modification de la répartition axonale entre les fascicules ou groupes fasciculaires. Il avait indiqué que la structure fasciculaire changeait tous les 15mm ; donc, en présence d’une grande perte de substance, les sections nerveuses ne sont pas identiques.
En réalité, Jabaley [6] a montré que cette disposition se retrouvait à la partie proximale des membres, alors qu’à la partie distale les fascicules sont plus individualisés en éléments moteurs ou sensitifs (il faut donc avoir concordance fasciculaire pour espérer une bonne récupération après suture distale).
Particularité histologique du nerf SPE : dans le SPE, les groupes fasciculaires sont moins nombreux et de diamètre plus important dans un tissu conjonctif par ailleurs moins abondant. Certains en ont conclut une <plasticité> des fascicules dans leur gaine plus grande du SPI que pour le SPE, ce qui expliquerait la plus grande vulnérabilité de ce dernier.
4-Vascularisation du nerf :
Il existe un système vasculaire extrinsèque et un système intrinsèque, largement anastomosés, avec une grande variabilité de la distribution vasculaire.
Les vaisseaux abordent le nerf par le « mésonèvre » qui relie l’épinèvre aux tissus conjonctifs ambiants. Il existe de véritables arcades longitudinales anastomosées entre elles. Lundborg[25] a bien mis en évidence la sensibilité du nerf à l’étirement.
II- Anatomie pathologique :
Classification des lésions nerveuses :
Seddon [7]en 1943 a introduit une classification fonctionnelle décrivant trois types de lésions nerveuses : la neurapraxie, l’axonotmésis et le neurotmésis.
Sunderland [5] développe la classification de Seddon en incluant le premier degré lésionnel (neurapraxie). Le second degré (axonotmésis) et le neurotmésis comme cinquième degré. Le troisième degré correspond à une atteinte de l’endonèvre et le quatrième degré correspond à une atteinte interfasciculaire sévère du nerf ou aucune régénération ne peut survenir.)(figure 4)
Mackinnon[8] a décrit un sixième degré observé dans les lésions nerveuses en continuité. . Il correspond à une mosaïque des cinq types de lésions de Sunderland dans différents fascicules et à des niveaux variables sur le nerf.
On utilisera dans ce travail la classification de Sunderland.
1- Neurapraxie:
Elle se réfère à un bloc de conduction local ; la continuité des axones est préservée ainsi que l’excitabilité des structures nerveuses en aval de la lésion.
La paralysie motrice est complète avec un respect substantiel des fonctions sensitives et sympathiques. Cette lésion correspond à un bloc de démyélinisation local. La récupération se fait dans des délais variables pouvant aller jusqu’ à 12 semaines.
2-Axonotmésis :
Elle implique une perte de la continuité axonale au site lésionnel (étirement ou compression).La dégénérescence wallèrienne du segment distal est complète mais les tubes endoneuraux demeurent intacts.
Le temps de récupération correspond donc au temps mis par la régénération axonale pour atteindre les cibles motrices distales.
Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1mm/j. Les tubes endoneuraux guident la repousse axonale jusqu’aux cibles sensitives ou motrices.
L’endonèvre n’étant pas lésé et la membrane basale des cellules de Schwann étant intacte, la récupération est en général complète mais une lésion très proximale peut entraîner une dénervation prolongée des organes terminaux cibles, entraînant une limitation de la récupération fonctionnelle par exemple (muscles intrinsèques de la main).
3-Troisième degré de lésion : atteinte de l’endonèvre :
L’axone est endommagé mais il y a également des lésions endoneurales le périnèvre demeure intact.la récupération est donc variable et peu prédictible. La récupération est toujours incomplète car un certain nombre de fibres sont englobées et perdues dans la cicatrice fibreuse endoneurale.
La membrane basale originelle des cellules de Schwann étant lésée.
4- Quatrième degré de lésion : atteinte interfasciulaire :
Le nerf est en continuité grâce à son épinèvre, mais il existe une véritable cicatrice au site lésionnel, avec une perte de la continuité du périnèvre.
Après La dégénérescence wallèrienne du bout distal, la régénération des fibres nerveuses va se trouver bloquée par la cicatrice lésionnelle, entraînant la formation d’un névrome intranerveux.
La percussion du site lésionnel donne des paresthésies dans le territoire sous-jacent mais il n’y a pas de progression vers la partie distale. La récupération ne peut être obtenue qu’après réparation nerveuse par suture ou greffe.
5- Neurotmèsis :
Elle se caractérise par une rupture totale du nerf ou une destruction de sa structure interne (périnèvre et tubes endoneuraux).
La désorganisation de la structure interne nécessite une réparation nerveuse pour obtenir une récupération fonctionnelle par suture ou par greffe. [25]
Figure 4 : Classification de Sunderland.
1. Vaisseau ; 2. myéline ; 3. axone ; 4. périnèvre ; 5. épinèvre ; 6. endonèvre. a. Nerf normal;
b. Sunderland I ou neurapraxie (disparition de la myéline, présence des fascicules);
c. Sunderland II ou axonotmésis (disparition de la myéline et des fascicules, conservation des tubes endoneuraux);
d. Sunderland III (disparition des tubes endoneuraux, le périnèvre est respecté); e. Sunderland IV (disparition du périnèvre, l'épinèvre est respecté);
Ce chapitre sera consacré à une présentation du matériel exploité pour mener ce travail, ainsi que les méthodes utilisées pour l’analyse des données de tous les cas admis pendant les 8 ans.
Nous rapportons une étude rétrospective portant sur une série de 12 cas d’anciennes lésions du nerf sciatique poplité externe colligés au service de Traumatologie Orthopédique du CHU Ibn Sina de Rabat sur une période de 8 ans allant de l’année 2000 à l’année 2008.
Les dossiers médicaux de nos 12 patients ont été analysés sous forme d’observations résumant les données de chaque cas.
Cette analyse a porté sur : - l’âge, le sexe, antécédents. - examens cliniques.
- EMG.
- le traitement, le type de technique chirurgicale utilisé, indications, résultats et l’évolution post opératoires.
Fiche d’exploitation
- Age - Sexe
- Etiologie traumatique : Iatrogène.
Plaie par arme blanche. Luxation du genou.
Fracture de l’extrémité supérieure du tibia. Fracture du fémur.
Fracture de la rotule.
Fracture du col du péroné. - côté atteint : gauche droit bilatéral - clinique : signes fonctionnels :
Moteur : - équin de l’avant pied. - steppage.
- varus de l’avant pied.
- rétraction du tendon d’Achille.
Sensitif : -hypœsthésie ou anesthésie du territoire du nerf sciatique poplité externe (face latero-externe de la jambe) signes cliniques :(cotations)
-Motricité :
Le testing musculaire permet d’évaluer la motricité. En suivant la cotation internationale (MRC) on étudiera les différents muscles innervés par le SPE (jambier antérieur, péroniers, extenseur commun et extenseur propre du gros orteil).
- Mo : aucune contraction palpable.
- M1 : perception d’une contraction musculaire par l’examinateur - M2 : contraction nette en éliminant la pesanteur
- M3 : contraction musculaire avec amplitude articulaire contre la pesanteur.
- M4 : contraction musculaire contre la pesanteur et une certaine résistance que l’on peut exprimer en kilogramme.
- M5 : contraction avec amplitude et une force normale pour ce muscle.
-Sensibilité :
Il faut établir la cotation internationale de la sensibilité (MRC) au niveau du territoire du nerf SPE :
- S0 : anesthésie
- S1 : présence sensibilité profonde.
-Troubles trophiques cutanés :
- 0 : absence de trouble trophique.
- 1 : troubles trophiques ne modifiant pas l’activité du patient et nécessitant des soins intermittents.
- 2 : trouble trophique nécessitant des soins infirmiers permanant, et port d’orthèse ou de semelles.
-Paraclinique :
- radiographies standards.
- L’échographie peut révéler un hématome, épanchement liquidien.
- Le scanner permet de mettre en évidence les éléments osseux. - IRM : précise les rapports avec les éléments osseux.
- L’EMG met en évidence des signes de dénervation : + conduction nerveuse motrice et sensitive. + réflexologie.
+ détection. + type de lésions. - Traitement :
-curatif :
- Suture secondaire (après 4-6 semaines). - Autogreffes nerveuses.
- neurolyse. - externe. - interne.
- arthrodèse arthrorise. - triple arthrodèse. - ténodése.
- Actif:
- transfert du muscle jambier postérieur.
- transfert du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils. -Rééducation :
- massage.
- Rééducation passive (mouvements élémentaires). - Rééducation active (exercices globaux ).
-traitement orthopédique : - attelle rigide. - attelle dynamique. -Evolution: - motricité (MRC) M0, M1, M2, M3, M4, M5. - Sensibilité (MRC) S0, S1, S2, S3, S4. - trophicité 0, 1, 2. - signe de Tinel. - durée de la surveillance. - évaluer les résultats.
Critères d’évaluation des résultats selon Narakas
-mesure de l’angle de dorsiflexion. -mesure de la force musculaire. -Steppage. -douleur. -œdèmes. -satisfaction du patient. -activité sportive. Bons - dorsiflexion ≥ 20°
- force musculaire du jambier antérieur≥ M4 - steppage=0.
- douleur et œdème =0. - satisfaction du patient. - activité sportive. +++ Médiocres - dorsiflexion inférieure à 5°
- force musculaire du jambier antérieur inférieure à M1. - steppage gênant.
- œdème important. - douleur au repos. - activité sportive = 0. Satisfaisants : entre les deux groupes extrêmes.
Ce chapitre sera consacré à la présentation des résultats obtenus suite à l’analyse des données collectées et leurs présentations sous forme de graphiques et de tableaux.
Nous présenterons les points suivants : Données épidémiologiques.
Données cliniques et paracliniques.
Et on va insister sur les modalités thérapeutiques et l’évolution post thérapeutique.
Observation n°1 n°2 n°3 n°4 n°5 n°6 n°7 n°8 n°9 n°10 n°11 n°12 Données Age (années) 26 26 30 23 28 19 27 23 28 21 28 24
épidémiologiques Sexe M M F F M M M M M M F M
Facteurs Iatrogène X X X
déclenchants Plaie X X X X X
(traumatisme) Luxation du genou X X
Fracture du fémurl'extrémité X
inferieure du femur
Fracture de la rotule X
Fracture du tibial'extrémité supérieure du tibia
Fracture col du péroné X
Coté atteint droit X X X X X X X X X
gauche X X X
bilatéral
Signes cliniques équin de l'avant pied X X X
steppage X X X X X X
varus de l'avant pied
rétraction du tendon d’Achille amyotrophie de la loge antéro-externe X de la jambe déficit de la X X X X X dorsiflexion impossibilité de la X X X X dorsiflexion hypœsthésie sur le territoire du SPE anesthésie sur le territoire du SPE Signes de JA 1 0 1 0 1 2 0 2 0 1 1 1 l'examen Motricité(MRC) JP 1 0 1 0 2 1 0 1 0 1 1 1 clinique EC 2 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 2 EPO 2 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 2 Sensibilité (MRC) territoire SPE Troubles trophiques 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 X X X X X X X X S1 S3 S3 S3 S0 S1 S3 S3 S3 S3 S3 S3
Examens radiologiques Rx Standard Cheville X X X X X demandés genou X X X X X X X X X pied X X X X oui Non oui Non oui X X X X X X X X X X X X Non _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0 _=0
_=0 basse basse bassebasse basse basse_=0 basse basse basse basse détection (+) + + + + + + + + + + + + de signe de (-) dénervation N N N N A N A A N A N N Traitement C U R A greffe _-6 cm T I nerveuse _+6cm f neuro externe x x Lyse interne p PAS arthrodèse arthrorise A L _-SIF arthrodese L tènodèse transfert I du muscle A ACTIF T transfert I du JP+ECO Echographie IRM EMG conduction motrice conduction sensitive réflexologie
types des lésions suture secondaire (après 4semaines) X X X X X triple X X X JP X X
orthopédique
x x x x x x x x x x x x
rééducation oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui évolution motricité (MRC) M 4 M4 M4 M4 M1 M3 M3 M5 M3 M0 M0 M4 S3 S3 S4 S4 S0 S2 S2 S4 S3 S3 S3 S3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 signe de Tinel + + + + + - + + + + + + Durée de la 24 36 29 18 1 16 25 48 52 36 30 36 surveillance en mois résultats x x x x x satisfaisants x x x x x x x Bons médiocres attelle sensibilité (MRC) trophicité A : axonotmèsis.
EC : extenseur commun des orteils. EPO : extenseur propre du gros orteil. JA : jambier antérieur.
P : péroniers. N : neurotmèsis.
I- Données épidémiologiques : 1- la répartition selon l’âge :
L’âge de nos malades est compris entre 19 et 30 ans.
Age nombre pourcentage
5-20 1 8 %
20-35 11 92%
35-50 0 0
2- la répartition on selon le sexe :
Le graphique montre une nette prédominance masculine 9/12 donc 75% des hommes pour 25% de femmes.
3- l’incidence annuelle :
Le service de Traumatologie Orthopédie Avicenne a reçu 12 cas qui ont fait l’objet d’une hospitalisation sur une durée de 8 ans donc nous avons noté un recrutement annuel moyen estimé à 1,5.
4- répartition selon le coté atteint :
On remarque dans notre série que le côté droit est majoritairement atteint à 75% (9 cas) et le côté gauche à 25% (3 cas).
Présentation graphique de la répartition des lésions anciennes du SPE selon coté atteint:
5- Répartition selon l’étiologie :
Ce tableau récapitule les différentes étiologies des lésions du nerf SPE. On constate les plaies sont les plus fréquentes des étiologies ( 41%).
Etiologies Nombre Pourcentage(%)
plaie 5 41
iatrogène 3 25
luxation du genou 2 16
fracture du fémur 1 8
fracture du col du péroné 1 8
fracture de l’extrémité supérieure du tibia 0 0
Présentation graphique de la répartition des lésions anciennes du SPE selon l’étiologie.
II- Données cliniques : A -Signes fonctionnels:
Les principaux signes cliniques révélant la lésion du SPE ou marquant l’évaluation de cette atteinte sont représentés dans le tableau n° 2. Ils sont majoritairement prédominés par le steppage et le déficit de la dorsiflexion.
Tableau n° 2 : les principaux signes cliniques des lésions du SPE et pourcentage
Signes cliniques Nombre pourcentage
steppage 6 22
Déficit de la dorsiflexion 6 22
Hypoesthésie sur le territoire du SPE 5 19 Impossibilité de la dorsiflexion 4 15
Equin de l’avant pied 3 11
Anesthésie sur le territoire du SPE 2 7 Amyotrophie de la loge antéro -externe de la
jambe. 1 4
Varus de l’avant pied 0 0
Présentation graphique de la répartition des lésions anciennes du SPE selon les signes cliniques.
2- les signes cliniques :
a-Evaluation de la motricité
Tableau récapitulatif de la cotation de la motricité des différents muscles.
MRC
M0 M1 M2 M3 M4 M5
Nb P(%) Nb P Nb P Nb p Nb P Nb P
Jambier antérieur 4 33 5 42 2 16 0 0 0 0 0 0
Péroniers 4 33 6 50 2 16 0 0 0 0 0 0
Extenseur commun des orteils 8 67 1 8 3 25 0 0 0 0 0 0
0 7% 11% 15% 19% 22% 4% Steppage Impossibilité de la dorsiflexion
Nombre des patients atteints
Déficit de la dorsiflexion hypœsthésie sur le territoire du SPE Equin Anesthésie sur le territoire du SPE Amyotrophie Varus Rétraction du tendon d’Achille
b-Evaluation de la sensibilité :
Tableau récapitulatif de la cotation de la sensibilité au niveau du territoire du nerf SPE.
Cotation MRC Nombre Pourcentage (%)
S0 2 17
S1 2 17
S2 1 8
S3 7 58
S4 0 0
Présentation graphique du déficit sensitif lors de l’atteinte du nerf SPE
III – Les résultats radiologiques : 1-Radiographies standards :
Elles sont faites systématiquement à l’admission (tous les malades ont bénéficié de radiographies standards).
Figure 5: radiographie de face du genou du patient numéro 9 qui montre un embrochage haubanage au niveau de la rotule.
Figure 6:radiographie de face et de profil du genou de la patiente numéro 10 qui montre une plaque vissée au niveau du tiers inférieur du fémur.
2-Echographie:
Elle permet de rechercher l’atteinte des parties molles (hématome, épanchement liquidien..).
Dans notre série aucune échographie n’a été faite.
3-IRM :
Elle se fait surtout dans le cas des lésions fermées. Le cout élevé de cet examen limite son utilisation. Dans notre série aucune IRM n’a été faite.
4-EMG :
L’EMG permet d’établir le diagnostique et la surveillance des lésions du nerf SPE.
Au sein du service de Traumatologie Orthopédie, les patients font un EMG au rythme suivant : 1mois, 3 mois, 6 mois puis une fois tout les ans.
Tableau représentant les différents types de lésions basées sur les résultats de l’EMG.
Types de lésions Nombre Pourcentage(%)
Neurapraxie 0 0
Axonotmésis 4 33
Troisième degré de lésion 0 0
Présentation graphique du type de lésion du nerf SPE d’après les résultats de l’EMG.
IV – Le traitement :
Le traitement est chirurgical dans 100% des cas soit curatif ou palliatif.
1- Traitement curatif :
Tableau récapitulatif du traitement curatif des anciennes lésions du SPE
Traitement curatif nombre Pourcentage % Greffe nerveuse de - 6cm 3 50
Neurolyse externe 2 33
Suture secondaire 1 17
Greffe nerveuse de + 6cm 0 0
Neurolyse interne 0 0
Présentation graphique de la répartition du traitement curatif des lésions anciennes du nerf SPE
On constate que le traitement curatif des lésions anciennes du SPE le plus utilisé est la greffe nerveuse .
2- traitement palliatif :
Tableau récapitulatif du traitement palliatif des anciennes lésions du nerf SPF
Traitement palliatif Nombre Pourcentage
Passif
Arthrodèse arthrorise 0 0
Triple arthrodèse 1 16
Ténodèse 0 0
Actif
Transplantation du muscle jambier postérieur 5 84
Le tableau ci-dessus montre que la technique chirurgicale la plus utilisée au sein du service de Traumatologie Orthopédie d’Ibn Sina est le transfert du muscle jambier postérieur.
Analyse et
discussion
I– Données épidémiologiques : 1- Epidémiologie :
L’incidence totale des lésions nerveuses dans l’atteinte de la partie supérieure ou inférieure de la jambe due à un traumatisme est de 1,64%.[13]
Les lésions du nerf sciatique poplité externe représentent 13 des lésions nerveuses de l’organisme et 79 des lésions nerveuses du membre inférieur.
Cette fréquence est élevée du fait de la disposition anatomique Particulièrement vulnérable du nerf. [12]
La prévalence des lésions traumatiques des nerfs périphériques est importante 2,8% avec une prédominance masculine pour Noble [11].
Dans notre série nous avons noté un recrutement annuel de 1,5.
2- L’âge :
L’âge moyen est de 36 ans environ, avec des extrêmes de 10 à 91ans.
On note 2 pics de fréquence : le premier autour de 25 ans et 2éme se situe autour de 75 ans et correspond essentiellement aux complications de la chirurgie de la hanche et touche dans le 2éme cas essentiellement le SPE. [12]
Dans une autre étude : on trouve un âge moyen de 38 ans avec des extrêmes de 7et 65 ans. [14]
Dans notre série tous les patients sont âgés entre 19 et 30 ans, ceci s’explique par le nombre important des agressions et des AVP.
3- Le sexe :
La prédominance masculine est plus manifeste, à raison de 2 hommes pour une femme en raison de la fréquence des traumatismes [12].
Dans une autre étude sur 37 patients ,64% étaient de sexe masculin et 36% de sexe féminin.[14]
Dans notre série nous notons également une nette prédominance masculine de l’ordre de 75 %.
4- Répartition selon le côté :
La répartition au point de vue des paralysies montre une légère prédominance du côté droit : 65 ayant une atteinte du coté droit et 52 du côté gauche [12].
Dans l’étude de C.Piton, le côté gauche était atteint 14 fois, le côté droit 6 fois et un cas présentait une atteinte bilatérale.[12]
Dans notre série le côté droit est atteint à 75 chez les patients.
5- Les circonstances de survenue :
Tableau : Circonstances de survenue dans la série de R.Bleton, C.Piton et notre série :
Iatrogène AVP guerre Accidents de sport plaie Brûlure
R.Bleton 13 39 10 0 9 0
D’après la série de R.Bleton les accidents de la voie publique prennent la première place et représentent 39 %, alors que dans la série de C.Piton les lésions sont d’origine iatrogène et représentent 16 %.
Dans notre étude les plaies dues à des agressions et les AVP sont à égalité et représentent 41% chacun.
6- Le recul :
Dans la série de R.Bleton [12] , 21 malades soit 18% ont été définitivement perdus de vue, la moyenne de reculs des malades restants est de 29 mois environ.
Dans la série de C.Piton [14]le recul moyen était de 46 mois avec des extrêmes de 6 et 22 mois.
Dans notre série ces valeurs doivent être relativisées car, si un recul de 6 mois permet d’évaluer l’efficacité du traitement palliatif, il est difficile d’apprécier le résultat final d’une suture ou d’une greffe nerveuse avant 2 ou 3 ans compte tenu de la vitesse de la repousse nerveuse.
II – Diagnostique positif : 1- Déficit moteur : [15]
Cette paralysie est responsable d’une attitude caractéristique lors de la marche : le steppage, qui se manifeste de la façon suivante : le patient lève le pied beaucoup plus haut du côté lésé et jette son pied en avant pour faire passer la pointe de son pied tombant et éviter que celui-ci ne frotte le sol.
En position debout, il ne peut relever la pointe du pied ou battre la mesure. Spontanément son pied se met en varus équin, sous l’influence de la gravité.
Enfin le patient se plaint de la pointe de ses chaussures, de se « prendre » souvent les pieds lors de la montée des escaliers et des trottoirs.
L’atteinte du SPE entraîne au début une paralysie de l’extension du pied et des orteils ainsi que l’éversion du pied.
Tardivement une attitude vicieuse en varus équin irréductible avec déformation en flexion des orteils et une marche douloureuse.
Figure 7 : varus équin les muscles péroniers sont à 0.
Examen de la motricité
Le testing musculaire permet d’évaluer la motricité. En suivant la cotation internationale (MRC) on étudiera les différents muscles innervés par le SPE.
On établit une cotation de la motricité (MRC) : (jambier antérieur, péroniers, extenseur commun et propre du gros orteil)
- Mo : aucune contraction palpable.
- M1 : perception d’une contraction musculaire par l’examinateur.
- M2 : contraction nette en éliminant la pesanteur
- M3 : contraction musculaire avec amplitude articulaire contre la pesanteur.
- M4 : contraction musculaire contre la pesanteur et une certaine résistance que l’on peut exprimer en kilogramme.
- M5 : contraction avec amplitude et une force normale pour ce muscle.
2- Déficit sensitif :[15] [16]
Le déficit sensitif touche théoriquement la région antéro-externe de la jambe, la région dorsale du pied à l’exclusion de son bord externe et de son bord
En fait la zone autonome du SPE est beaucoup plus réduite. L’hypoesthésie se limite en général à une étroite bande au dos du pied du fait des suppléances opérées par les autres nerfs voisins.
Il faut établir la cotation internationale de la sensibilité (MRC) : -S0 : anesthésie.
-S1 : présence sensibilité profonde. -S2 : sensibilité douloureuse sans hyper - esthésie.
- S3 : discrimination de 2 points mais anormales. -S4 : sensibilité normale.
Recherche du signe de Tinel :
Lors de la percussion de l’extrémité lésée d’un nerf, on obtient une sensation de fourmillements ou de décharge électrique qui correspond à l’hypersensibilité des axones dépourvus de gaine de myéline .
Le signe de Tinel quand il est positif il témoigne d’une repousse axonale et lorsqu’il est négatif il signifie la présence d’un obstacle à la repousse axonale (cicatrice fibreuse, gap, névrome).
Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la lésion nerveuse, elle traduit un névrome. En revanche, si à des examens successifs on assiste à une descente du point excitable, cela traduit une régénération nerveuse et on peut
Dans certains cas ce signe de Tinel peut être difficile à retrouver en raison de l’importance des masses musculaires. Ce signe doit toujours être recherché en percutant le trajet du nerf depuis l’extrémité distale du membre et en remontant vers la partie proximale.
3- Recherche des troubles trophiques :
On recherche : une hypersudation, dépilation, peau squameuse et une amyotrophie de la loge antéro-externe de la jambe par rapport au côté controlatéral.
On utilise la cotation des troubles trophiques (MRC) : - 0 : Absence de troubles trophiques.
- 1 : troubles trophiques ne modifiant pas l’activité du patient et nécessitant des soins intermittents.
- 2 : troubles trophiques nécessitant des soins infirmiers permanents et port d’orthèse ou de semelles.
III -Paraclinique :[18] [19]
Les radiographies standards sont toujours indispensables pour rechercher n corps étranger ou pour préciser le siège et le type de la fracture ou de la luxation car il y a des corrélations avec les lésions nerveuses périphériques.
L'échographie peut permettre la localisation d'une collection ou d'un hématome comprimant le nerf dans le psoas ou dans d'autres localisations près traumatisme musculaire.
Le scanner est intéressant à demander pour les lésions du bassin et du sacrum car il précise les rapports avec les éléments osseux.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est certainement un examen d'avenir pour l'exploration des lésions nerveuses fermées, notamment après un traumatisme de l'épaule [26], car on peut rechercher une rupture nerveuse et préciser le degré d'atrophie des différents muscles. On peut également préciser les lésions tendineuses associées.
-L’EMG :
1- Intérêt :
L'examen électrique est un prolongement utile et indispensable pour le diagnostic, le pronostic et la surveillance des atteintes nerveuses périphériques traumatiques des membres[27] .
électrique comporte deux temps : un examen de détection, un examen de stimulodétection.
2-Examen de détection :
Dans le muscle normal, au repos, il existe un silence électrique. Lors d'une contraction volontaire, il apparaît une activité électrique, constituée de potentiels unitaires moteurs. Lors du déroulement de la contraction volontaire, le tracé s'enrichit par augmentation du nombre d'unités motrices mises en jeu (sommation spatiale) et par augmentation de la fréquence de pulsation de ces unités (sommation temporelle).
Lors d'une dénervation périphérique totale, il apparaît au bout de 15 à 21 jours une activité spontanée faite de fibrillations et de potentiels lents de dénervation.
Lors d'une dénervation périphérique partielle, la contraction volontaire est enregistrée sous forme d'un tracé appauvri restant au stade élémentaire (si la dénervation est sévère) et au stade intermédiaire riche (si la dénervation est modérée). Les caractéristiques des potentiels d'unités motrices peuvent être altérées.
Lors de la réinnervation d'un muscle dénervé, on observe un appauvrissement de l'activité spontanée, puis apparition de potentiels unitaires de faible amplitude, très élargis et très polyphasiques, dits
Cet examen permet donc de vérifier le caractère neurogène périphérique et de différencier les atteintes par sous-utilisation ou lésion tendineuse où l'examen électrique est sensiblement normal ; il permet de préciser la topographie de l'atteinte nerveuse selon la répartition des muscles dénervés, mais il peut être difficile à réaliser lorsque le nombre de muscles à tester est important. Il permet également de suivre la réinnervation.
3-Examen de stimulodétection :
Il permet l'étude des conductions nerveuses, aussi bien pour les fibres motrices que sensitives. La conduction est liée à l'épaisseur de la gaine de myéline, au diamètre axonal et à la distance entre deux nœuds de Ranvier.
Elle est également liée à la température.
La conduction nerveuse motrice consiste à stimuler un nerf moteur en un ou plusieurs points et à recueillir la réponse évoquée musculaire sous forme d'un potentiel d'action. La latence de la réponse obtenue lors de la stimulation du nerf au point le plus distal est dite « temps de latence distal ».
On peut calculer la vitesse de conduction motrice en stimulant le nerf à plusieurs niveaux et en tenant compte de la distance séparant les points de stimulation. Ces vitesses sont supérieures à 45 m/s et elles sont plus rapides à la partie proximale du nerf. Pour certains nerfs (axillaire, musculocutané, suprascapulaire, fémoral), un seul site de stimulation est possible et la conduction est appréciée par la latence exprimée en millisecondes.
La conduction nerveuse sensitive peut s'effectuer, soit dans le sens orthodromique, soit dans le sens antidromique. Les potentiels sont de petites tailles et plus difficiles à obtenir que les potentiels moteurs. Les vitesses de conduction sensitive sont habituellement plus rapides que les vitesses de conduction motrice, et plus importantes à la partie proximale des nerfs. Lorsque l'atteinte sensitive est située en aval du ganglion spinal, les axones sensitifs ont dégénéré et on ne peut pas obtenir de potentiel évoqué sur le segment distal lorsque l'atteinte est totale ; lorsque celle-ci est partielle, la taille du potentiel diminue parallèlement au nombre de fibres dégénérées. On peut explorer essentiellement les nerfs médian, ulnaire, radial, fémorocutané, saphènes externe et interne, péroniers superficiel et plantaire.
Mesure des conductions proximales : la conduction motrice proximale
peut être explorée grâce à l'étude des réponses réflexes H et de l'onde F qui est une réponse constante et tardive due à la décharge récurrente antidromique des motoneurones spinaux.
Les potentiels évoqués somesthésiques permettent de situer le niveau lésionnel proximal, mais ils doivent être interprétés en fonction du contexte clinique et radiologique.
4- Valeur pronostique :
a- Neurapraxies
L'examen de détection retrouve classiquement un bloc électrique et on n'a aucune activité volontaire. En stimulodétection, on a un bloc de conduction localisé de la zone atteinte, aussi bien sur les fibres sensitives que motrices.
On a une conservation de l'excitabilité du segment distal et une modification de la réponse évoquée proximale (disparition en cas de bloc complet).
En cas d'évolution favorable, le bloc disparaît en 6 à 8 semaines et on a une normalisation des conductions motrices et sensitives.
b- Axonotmésis
Dans les jours suivant le traumatisme, la conduction du segment distal est normale car la dégénérescence wallérienne n'a pas encore atteint l'extrémité distale. À partir du 15e-20e jour, il existe des signes de dénervation musculaire aiguë active sous forme de fibrillation[28]. Il n'y a aucun tracé lors des tentatives de contraction volontaire et il y a une inexcitabilité des fibres motrices et sensitives en aval de la lésion. Lorsque l'axonotmésis est partiel, la conduction est préservée, habituellement sans ralentissement s'il persiste un contingent de grosses fibres, mais la taille des potentiels est diminuée.
Lors de la récupération nerveuse, on a en détection l'apparition de potentiels de réinnervation des muscles dénervés et, en stimulodétection, la réapparition progressive d'une conductibilité nerveuse motrice, puis sensitive. Les fibres de repousse ont une vitesse de conduction extrêmement ralentie au début avec des potentiels très étalés, très polyphasiques et de faible amplitude.
c- Neurotmésis
Les anomalies sont identiques à celles observées dans les axonotmésis. On ne peut différencier ces lésions que lors de la repousse axonale, en fonction de la durée de la repousse entre la lésion et le premier muscle dépendant du nerf considéré et devant être réinnervé.
Pour la surveillance des traumatismes des nerfs périphériques, il faut donc réaliser un examen électrique à la fin du 1er mois, puis au 3e-4e mois en l'absence de récupération clinique. Enfin, un examen électrique tous les 6 mois permet de suivre la réinnervation en fonction de la repousse axonale du nerf.
IV- Traitement A- But :
Le but du traitement est de restaurer la fonction normale du membre inférieur (motrice, sensitive et trophique), éliminer le steppage et corriger les déformations. B- Moyens : Traitement médical. Chirurgie curative. Chirurgie palliative. Traitement orthopédique. Rééducation active et passive. Traitement antalgique.
1- traitement médical :
-Les antalgiques et anti-inflammatoires contre la douleur. -héparinothérapie pour prévenir une thrombophlébite. -les antibiotiques.
B- chirurgie curative :
B-1Gestes de réparation nerveuse : [19]
Il faut éviter de dévasculariser le nerf et limiter les erreurs d'orientation, surtout en présence d'atteintes distales ; le névrome est recoupé progressivement depuis son extrémité jusqu'à l'apparition de fascicules bien individualisés sans fibrose.
Les extrémités nerveuses sont assez résistantes et plus faciles à manipuler. Une perte de substance de plus de 15 mm nécessite une greffe nerveuse
(fig9).
Perte de substance nerveuse avec lésion d'avulsion
Si elle est constatée, il faut repérer l'orientation des extrémités par rapport au mésonerf et aux vaisseaux épineuraux. Il faut empêcher la rétraction du nerf en fixant les extrémités avec la bonne orientation. Cela permet secondairement une greffe plus courte dans de bonnes conditions.
1- Sutures et greffes nerveuses : a- Les sutures directes secondaire :
On peut faire une suture directe secondaire pour les lésions nerveuses négligées et repérées secondairement avec intervalle libre.
La technique de suture est bien codifiée. Elle doit être réalisée sans tension avec monofil non résorbable.
Le patient n° 6 de notre série ayant bénéficié d’une suture secondaire avec un délai interventionnel de 1 mois 10 jours, a eu des résultats satisfaisants : la motricité du jambier antérieur est passée de M2 à M3 et la sensibilité de S1 à S2.
On distingue plusieurs types de suture :
a-1- Suture épineurale : [35]
Cette technique n’est plus utilisée car les fascicules nerveux peuvent être recourbés, mal alignés, sans correspondance avec les fascicules en regard.
Cette méthode de réparation est généralement utilisée pour les nerfs comportant peu de fascicules.
La suture épineurale empêche la formation de névrome (Bora) (Leviathal) [].
Bien que contestés dans la littérature, Les résultats obtenus avec cette technique ne sont pas différents de ceux obtenus avec la technique qui consiste à aligner les fascicules des deux extrémités du nerf sectionné.(figure10).
a-2- suture fasciculaire (périneurale) :
Elle est utilisée pour réparer les nerfs de gros diamètre présentant plusieurs fascicules.
La suture fasciculaire serait idéale mais c’est une technique difficile à réaliser car la pression intraneurale à tendance à faire sortir la substance nerveuse des fascicules et l’accumulation de suture crée une réaction à corps étrangers et la fibrose gène la régénération nerveuse. (Figure 11)
a-3-Suture épipérineurale :
Les fils de suture prennent appui à la fois sur le périnèvre et l'épinèvre, réalisant ainsi une suture avec orientation des groupes fasciculaires sans dissection intraneurale.
Le passage de l'aiguille de 100 μm avec un monofil 9/0 n'est pas toujours facile car la pression intraneurale a tendance à extérioriser la substance nerveuse et parce que le périnèvre a une résistance élastique.
Il ne faut pas pincer les fascicules mais les repousser avec les micropinces. Nous ne réséquons pas l'épinèvre comme l'avait proposé Millesi [24] car il va former un manchon d'étanchéité protégeant la structure nerveuse de l'infiltration fibroblastique environnante.
Il faut simplement régulariser l'épinèvre. L'affrontement des tranches de section doit se faire en position neutre des articulations mais une légère flexion est tolérable. Les artères épineurales, la topographie des fascicules et le mésonerf servent de repères à l'orientation du nerf. La tension physiologique du nerf doit être contrôlée par un point de 9/0 ou de 8/0.
La réparation nerveuse débute par un point épineural postérieur avec monofil 8/0 afin de rapprocher les extrémités nerveuses.
Les points épipérineuraux sont effectués d'arrière en avant avec des monofils 9/0 en contrôlant à chaque point le bon alignement des fascicules.
serrés sous faible tension afin de permettre le contact des fascicules. Il vaut mieux laisser 1mm entre deux fascicules, plutôt que de risquer un chevauchement.
Une erreur d'orientation de la tranche de section peut entraîner la perte de 20 à 40% des fibres du nerf ulnaire au poignet. Nous n'utilisons pas un encapuchonnement de la suture par une veine dans le but de diminuer les douleurs névromateuses.
Toute suture nerveuse doit être immobilisée afin d'éviter la tension sur la suture. L'immobilisation se fait en légère flexion des articulations par une résine qui est confectionnée après attelle postopératoire plâtrée. La durée d'immobilisation est de 3 à 4 semaines. Cela assure une solidité suffisante aux sutures nerveuses.
a-4 suture latéro- terminales : [35]
C’est une méthode de réparation nerveuse ou l’extrémité distale du nerf endommagé est attachée à l’extrémité d’un nerf intact.
Afin d’améliorer la régénération axonale, il est recommandé de pratiquer une incision dans le périnèvre ou de réaliser une « fenêtre épineurale » avant d’apposer l’extrémité distale du nerf lésé (Noah et Al., 1997b).[36]
Dvali et Hunter[38] (Maggi et Al.[39]2003) démontrèrent récemment que les axones moteurs envoyaient des collatérales dans l’extrémité du nerf distal suturé si ce dernier était préalablement écrasé. Ils suggérèrent que des mécanismes différents intervenaient pour les axones moteurs et sensitifs.
Figure 9 : Résection d'un névrome proximal avec lame de bistouri en exerçant une légère traction.
Figure 11 : Suture fasciculaire.
