Le lambeau neurocutane du nerf saphene externe pour la couverture du quart inferieur de la jambe

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ANNEE: 200 THESE N°: 223

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle Nada ELCHHAB

Née le 14 Novembre 1983 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Pertes de substance cutanée – Tiers inférieur de la jambe – Lambeau – Neurocutané.

JURY

Mr. M. MAHFOUD PRESIDENT

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(3)

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

(4)

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987

46. Pr. AJANA Ali Radiologie

47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie

(5)

Décembre 1988

57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie

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Décembre 1992

102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

(7)

Mars 1994

150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

(8)

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Novembre 1998

228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

(9)

241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

(10)

282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

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333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

(12)

383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie

385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie

417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

(13)

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

446. Pr. KILI Amina Pédiatrie

447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie

4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

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Mohamed et BOUFTAS Saadia

Aucune phrase, aucun mot ne saurait exprimer à sa juste valeur

le respect et l'amour que je vous porte.

Je ne sais comment vous dévoiler ma reconnaissance et ma

gratitude.

Vous m'avez entouré d'une grande affection, et vous avez été

toujours pour moi un grand support dans mes moments les plus

difficiles.

Sans vos précieux conseils, vos prières, votre générosité et votre

dévouement, je n'aurais pu surmonter le stress de ces longues années

d'étude.

Vous m'avez apporté toute la tendresse et l'affection dont j'ai eu

besoin. Vous avez veillé sur mon éducation avec le plus grand soin.

Vous êtes pour moi l'exemple de droiture, de persévérance, de

l’honnêteté .

(16)

Aucun remerciement n’est à la mesure de ce que vous avez fait

pour moi. Votre amour et votre présence ont toujours été pour moi

une motivation et une force.

Vous m’avez soutenue dans les différentes étapes de ma vie et de

mes études.

Aujourd’hui, je n’ai que ce modeste travail à vous dédier en

témoignage de ma reconnaissance avec tous mes souhaits de bonheur

et de santé.

A mon oncle le DR Jamal Eddine BOUFTAS

qui a été pour moi un exemple à suivre . Tu étais toujours présent

pour m’orienter et me conseiller.

Je t’en serai toujours reconnaissante.

A la mémoire de mes grands- pères

J'aurais bien voulu que vous soyez parmi nous en ce jour

mémorable.

(17)

Ces quelques lignes ne sauraient exprimer toute l'affection et tout

l'amour que je vous dois.

Que dieu vous préserve et vous accorde santé et prospérité.

A Wafae ATIF et à Ramy

Avec toute mon affection et mon amour.

A toutes mes tantes et tous mes oncles

et à tous mes cousins et cousines

En gage de ma profonde affection et de mon respect

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de prospérité

.

(18)

Nous voilà arrivés à la fin d’un long et difficile parcours. Vous

êtes plus que des amis. Vous étiez toujours présents pour me soutenir

,m’écouter et me gâter, vous m’avez beaucoup aidée, je vous en serez

toujours reconnaissante. je vous aime et je vous dédie ce modeste

travail.

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A tous mes amis et camarades de promotion

Selma, Mohamed Essaid, Abelrahim,Mouna ,

Asmae, Jihane,, Hamza,, Omar, Biova…

(19)

(20)

A Notre Maitre et Président de Thèse

Monsieur le Professeur M. MAHFOUD

Professeur de traumato-orthopédie

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre

thèse.

Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines ont

suscité en nous une grande admiration.

Vous serez pour nous, l’exemple de droiture et du sérieux dans

l’exercice de la profession

Veuillez accepter Maitre, l’assurance de mon estime et de mon

profond respect.

(21)

Monsieur le Professeur B.CHAGAR

Professeur de traumato-orthopédie

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de

dirriger ce travail.

Nous avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui

nous a reçu en toute circonstance avec sympathie, sourire et

bienveillance.

Votre gentillesse extrême, vos qualités humaines et

professionnelles nous inspirent une grande admiration et un profond

respect.

Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez

accordée et nous vous prions, cher Maître, de trouver ici le

(22)

A Notre Maitre et Juge de Thèse

Monsieur le professeur A.BARDOUNI

Professeur de traumato-orthopédie

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre

Thèse.

Nous rendons hommage à votre sérieux, humanisme et à votre

haute compétence.

Veuillez trouver, cher maître, dans ce travail nos sincères

remerciements et toute la reconnaissance que nous vous

témoignons.

(23)

A Notre Maitre et Juge de Thèse

Monsieur le Professeur F.ISMAEL

Professeur de traumato-orthopédie

Vous avez accepté avec grande amabilité de juger ce travail.

Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous

exprimer,

Cher maître, nos sincères remerciements et notre profonde

reconnaissance.

(24)

A Notre Maitre et Juge de Thèse

Monsieur le Professeur N. GHARIB

Professeur agrégé de chirurgie plastique et réparatrice

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites

en siégeant dans ce jury.

Veuillez croire, cher Maître, à l’assurance de notre respect et de

notre grande reconnaissance

(25)

III. MATERIEL ET METHODES ... 7 1. Données épidémiologiques ... 8 2. Traitement ... 15 3. Evolution ... 16 IV. DISCUSSION ... 18 IV-1Rappel anatomique ... 19 IV-2Physiopathologie de la perte de substance... 33 IV-3Choix du lambeau... 35 IV-4Classification des lambeaux ... 38 IV-5Lambeau sural ... 44

1. Concepts, définitions et bases théoriques ... 44

a. Introduction ... 44

b. Principes de base du lambeau neurocutané ... 45

c. Concept de système neurovasculaire neurocutané (nakajima) ... 45

d. Classification de Briedenbach et Terzis ... 48

f. Territoires neurovasculaires de la peau(taylor) ... 49

e. Le concept des zones à basses pressions veineuse (servant) ... 50

2. Description du lambeau neurocutané du tiers inférieur de la jambe ... 55

a. analyse des données ... 55

b. technique chirurgicale ... 67 V. CONCLUSION... 78 ICONOGRAPHIE ... 80 RESUME ... 84 BIBLIOGRAPHIE ... 88

(26)

(27)

I. INTRODUCTION :

La couverture des pertes de substance de la jambe a tiré considérablement bénéfice du développement des techniques de prélèvement des lambeaux et a donc connu un essor important durant ces deux dernières décennies.

En effet, l’utilisation de ces techniques de couverture a pris une place importante, vu la fréquence des traumatismes survenant le plus souvent au décours d’un accident de la voie publique. Ces traumatismes sont souvent directs, violents et entraînent des fractures avec des lésions associées qui peuvent être de gravité considérable : lésions cutanées, des parties molles avec tissus cellulaires sous cutanés menacés de nécrose, muscles dilacérés, souillés avec troubles de vascularisation.

Lorsqu'une perte de substance cutanée n'est pas suturable, qu'elle ne peut cicatriser spontanément ou qu'elle n'est pas greffable, un lambeau est nécessaire. Un lambeau est un fragment tissulaire détaché d’un ensemble tissulaire .Il peut s’agir d’un fragment uni ou pluritissulaire caractérisé par une autonomie sur le plan vasculaire par la présence de connexions vasculaires avec son site de prélèvement.

Le lambeau a pour but de fermer une perte de substance cutanée ou de reconstruire une structure amputée. Beaucoup de lambeaux sont également

(28)

Chez les patients atteints de microangiopathies, les pertes de substance ne cicatrisent pas malgré un traitement médical bien conduit .Dans ce cas, la mobilisation locale de tissus vascularisés est contre-indiquée vu les lésions artériopathiques sévères (6).Le chirurgien aura donc recourt à des lambeaux dont le rôle sera non seulement la couverture de la lésion mais aussi l’apport vasculaire pour lutter contre l’infection.

La couverture des pertes de substance de la jambe, surtout le tiers inférieur, pose un problème au chirurgien car les os sont directement sous cutanés et exposés aux traumatismes .En effet, la pauvreté de la vascularisation cutanée distale et du faible environnement musculaire, limitent les possibilités de plasties cutanées locales .

Ainsi, il existe plusieurs alternatives pour la couverture des pertes de substance du membre inférieur : les lambeaux musculo-cutanés furent les premiers à être utilisés puis les lambeaux fasciocutanés développés en 1980 par Ponten.

Le lambeau neurocutané, décrit par Masquelet et Al (3)constitue une alternative à ces techniques classiques . Il s’agit de lambeaux dont la vascularisation est assurée par les artères à destinée cutanée mais aussi par les réseaux vasculo-nerveux axiaux accompagnant le nerf superficiel sural.

Le but de cette étude rétrospective est de rapporter notre expérience clinique et d’évaluer la fiabilité du lambeau neurocutané sural dans la couverture du Tiers inférieur de la jambe. Ceci en rappelant les bases anatomiques et en décrivant la technique chirurgicale de ce type de lambeau.

(29)

(30)

II. HISTORIQUE (6) :

Les connaissances actuelles de la vascularisation cutanée proviennent des travaux anatomiques fondamentaux de la fin du XIXème et du début du XXème siècle.

Il s’agit des travaux de :

Manchot qui a décrit les artères perforantes cutanées à l’exception de celles des extrémités céphaliques et des membres ;

Spalteholz qui en 1893 découvrait les artères cutanées directes ;

Salmon, qui bénéficiant de la découverte de la radiographie, publia son ouvrage en 1936 sur la cartographie artérielle cutanée (2).

Ces différents travaux ont engendré de l’intérêt pour les chirurgiens dans leur quête de nouveaux lambeaux.

Six siècles avant Jésus Christ, en Inde, le Dr Sushruta reconstruisait les nez par un lambeau frontal(6).

Ce n’est qu’au 19ème siècle que le lambeau prend une importance de plus en plus grande .En effet, le lambeau plat, prélevé sur une jambe et placé sur l’autre membre inférieur, plus connu sous le nom de « cross-leg », fut réalisé en 1854 par le Dr Hamilton (Chirurgien américain de l’hôpital Buffalo) sur un patient victime d’un accident avec pertes de substance de la peau et des parties molles de la jambe (8).

(31)

Ainsi les lambeaux cutanés sont décrits depuis plus de 80 ans mais les techniques de couverture n’ont évolué qu’à partir de 1970, avec l’essor de la microchirurgie et de l’anatomie des axes vasculaires. Les transferts libres de grandes quantités de peau ont été découverts depuis 1972 par MACGREGOR et MORGAN, qui décrivirent en 1973 les lambeaux cutanés au hasard dont la vascularisation est assurée par des plexus vasculaires dermiques, contrairement aux lambeaux axiaux rendus autonomes par la présence d’une artère spécifique incluse dans le pédicule responsable de leur irrigation.

En 1892, Quenu et Lejars (9) ont remarqué que la vascularisation de la peau dépend partiellement des vaisseaux entourant les nerfs superficiels .Ces artères constituent les axes principaux de la vascularisation et des anastomoses collatérales dans la vascularisation cutanée et sous cutanée .Il n’existe pas de nerfs cutanés sans vasa nervorum.

Ces observations furent renforcées par celle de Salmon (2). C’est Bertelli (10) qui précisera les bases anatomiques des lambeaux neurocutanés aux membres supérieurs et qui mettra en évidence le riche réseau vasculaire de ces nerfs. En 1992, Masquelet (3) étudie la vascularisation des trois nerfs sensitifs de la jambe (nerf saphène, fibulaire superficiel et sural) à partir desquels il réalisera les lambeaux neurocutanés en îlots.

(32)

(33)

III.MATERIEL ET METHODES :

Nous avons mené une étude rétrospective d’une série constituée de 11 patients qui ont bénéficié, dans le service de traumatologie de L’hôpital Mohammed V, d’une reconstruction de pertes de substances cutanées du tiers distal de la jambe avec des lambeaux neurocutanés de l’année 2001 à 2008.

1. Données épidémiologiques :

 Sexe :

Tous les patients de la série sont des hommes. Ceci peut être expliqué par l’origine traumatique représentée par les accidents de la voie publique qui est de 91% des étiologies dans notre série.

Tableau 1 : répartition des patients de la série selon le sexe. Sexe masculin Sexe féminin

Pourcentage des patients

(34)

 Age :

Tableau 2 : répartition des patients de la série par tranche d’âge

Age (ans) Nombre de cas Pourcentage

15-25 5 46%

26-35 2 18%

36-40 1 9%

41-55 3 27%

Total 11 100%

Répartition du nombre de patients par tranche d'age

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 15-25 26-35 36-40 41-55 âge (ans) pourcentage

(35)

Le plus jeune dans notre série avait 17 ans, et le plus âgé 54 ans.

La moyenne d’âge dans notre série est relativement jeune, elle est de 32 ans.

La tranche d’âge la plus exposée est entre 21 et 25 ans avec un deuxième pic de fréquence entre 41 et 50 ans.

Vu la prédominance de l’origine traumatique, l’adulte jeune et actif est le plus concerné dans notre série.

 Tares :

Dans la série que nous étudions, seulement 28% des patients (2 cas) présentent des tares. Cela est du au fait que l’âge moyen des patients est relativement jeune.

Dans les deux cas, il s’agit de diabète.

Le premier patient est âgé de 48 ans, diabétique, victime d’un accident de la voie publique et présentant une fracture ouverte de la jambe type gustillo IIIb. Le deuxième patient, âgé de 54 ans présentant un diabète non insulinodépendant, est suivi pour une ostéite chronique fistulisée.

(36)

Tableau 3 : étiologies des pertes de substance

Etiologies Pourcentage

Accidents de la voie publique

91%

Ostéite 9%

étiologies des pertes de substance

91% 9%

AVP Ostéite

Graphique 2 :Etiologies des pertes de substances.

(37)

 Mécanisme :

Les pertes de substances du membre inférieur sont provoquées par des mécanismes à haute énergie dans les accidents de la voie publique .Le mécanisme direct est retrouvé dans les 10 cas .

La fracture siège en regard de l’impact de l’agent traumatisant (pare-chocs de voiture).

L’importance du traumatisme définit l’atteinte des parties molles,

Chez les 91% des patients qui sont victimes d’accidents de la voie publique, les fractures de la jambe sont ouvertes de type IIIb selon la classification de Gustillo.

(38)

 Siège de la perte de substance :

Tableau 4 : Répartition des cas selon le siège de la perte de substance Siège de la perte de substance Nombre de patients Pourcentage

Face médiale du tiers inférieur

de la jambe 7 63%

Face antéro-médiale du tiers

inférieur de la jambe 3 28%

Face antérieure de la cheville 1 9%

Total ₁₁ _100%

ré partition du s iè ge de la pe rte de s ubs tance 28%

63% 9%

face anté ro-m é diale du tie rs infé rie ur de la jam be face m é diale du tie rs infé rie ur de la jam be

face anté rie ure de la che ville

Graphique 3 :Répartition du siège de la perte de substance

Le siège des pertes de substances prédomine du coté droit 72,5% des cas (dans 8 cas) par rapport au coté gauche atteint dans 27,5% (dans 3 cas) .

(39)

 Dimensions du defect :

Tableau 5 : répartition des cas selon les dimensions du defect Taille du lambeau Nombre de patients pourcentage

Inférieur à 60 cm² 2 18% Entre 60 et 90 cm² 6 54,5% Supérieur à 90 cm² 3 27,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% <60 60< <90 >90 taille en cm² pource nt a ge taille du lambeau

Graghique 4 :La répartition des cas selon les dimensions du defect

(40)

 Le délai :

Le délai entre la lésion initiale et la réalisation du lambeau est extrêmement variable, il va de 1 à 8 semaines pour les lésions traumatiques à 12 ans pour l’ostéite.

 Hospitalisation

Le séjour hospitalier de nos malades varie de 07 jours à 10 jours pour les pertes de substances cutanées post traumatiques et de 20 jours pour le cas de l’ostéite.

2. Traitement :

Le traitement chez nos patients répond au principe de :

PARER, FIXER, COUVRIR.

Le temps de la couverture chez nos patients s’est réalisé comme suit : L’anesthésie a été locorégionale ( rachi-anesthésie ) dans 11 cas. Tous nos patients ont été opéré en décubitus latéral.

Vis-à-vis de l’infection patente ou potentielle, un parage chirurgical a été réalisé chez nos 11 patients et constitue la première étape de la technique chirurgicale de couverture.

Lambeau neurocutané :

Après prise de l’empreinte de la perte substance cutanée sur un mini champ opératoire tissé : On fait un repérage du trajet du nerf sural de la

(41)

Puis on prélève le lambeau neurocutané .

Il n’y a pas eu recours à la tunellisation du pédicule mais à l’ouverture du pont cutané entre le site donneur et site receveur.

La pose du lambeau neurocutané est associée à un drainage pour 48 heures.

La couverture du site donneur s’est faite par une greffe dermo- épidermique.

Traitement associé :

Les victimes d’accidents de la voie publique, présentant des fractures ouvertes de la jambe type Gustillo IIIb ont bénéficié de greffe inter tibio- péronière dans un délai de 4 à 8 semaines dans 7 cas ,ceci après levée du lambeau et sa suture.

Une seule fois un dégraissage du lambeau a été jugé nécessaire. L’ablation du fixateur externe s’est faite après 5 à 7 mois.

3. Evolution :

L’évolution des lambeaux était favorable sauf pour un cas qui s’est compliqué d’une nécrose marginale de 4 cm² après un lambeau antéro- médial

(42)

Tableau 6 : Informations des patients de notre série.

Sexe. Age

ans Siège du defect

Dimension Du

defect tares étilogies

Complicati ons 1 m 24 Face antéro médiale Du tiers inferieur de la jambe 6x8 AVP

2 M 29 Face médiale 8x11 AVP

5 M 48 Face antéro

mediale. 12x11 diabète AVP

Nécrose marginale du lambeau

8 M 19 Face antéro

médiale 11x11 AVP

9 M 23 11x7 AVP

11 M 54 Face anterieure

(43)

(44)

IV. DISCUSSION :

La traumatologie routière ou balistique est pourvoyeuse de lésions pluritissulaires des membres qui exigent une stabilisation ostéo-articulaire et réparation des parties molles.

Les lésions cutanées deviennent l’élément pronostique essentiel d’une fracture ouverte et prennent le pas sur la fracture elle-même.

Si l’accord est fait sur la nécessité de recouvrir et de combler les pertes de substances cutanées importantes de la jambe avec des lambeaux, le choix du lambeau et la date de sa réalisation prêtent encore à discussion.

Pour étudier le lambeau neurocutané sural, un rappel anatomique s’impose puisque le concept de ce lambeau repose sur la vascularisation de la peau et du nerf sural .

IV-1-Anatomie :

1. Vascularisation cutanée du tiers inférieur de la jambe :

1-1 Structure vasculaire de la peau :

La peau est constituée de 3 couches histologiquement différentes et d’épaisseur variable : L’épiderme en superficie, le derme au centre et l’hypoderme en profondeur. C’est le derme qui est la structure nourricière de la peau (6)[fig1 ].

(45)

On distingue :

1-Un système artériel bien systématisé en quatre types d’artères

artère cutanée directe, à l’origine des lambeaux cutanés à vascularisation axiale ;

artère musculo-cutanée à l’origine des lambeaux fascio-cutanés ; artère fascio-cutanée longitudinale et sagittale à l’origine des

lambeaux fascio-cutanés ;

artère neuro-cutanée accompagnant les branches sensitives superficielles des nerfs périphériques dans la vascularisation de la peau et qui sont à l’origine des lambeaux neuro-cutanés.

2-Un système veineux ,moins systématisé comparable au réseau artériel, comprenant :

un réseau hypodermique superficiel ;

réseau hypodermique moyen anastomotique ; un réseau hypodermique profond.

(46)

Figure 1 : Vascularisation de la peau.(6)

1. Artères principales et secondaire.2.Artère cutanée directe. 3. Artère musculaire.4.Perforantes musculo-cutanées.

5. Perforantes septo-cutanées.6.Artère fascio-cutanée longitudinale. 7 .Réseau anastomotique sous aponévrotique.

8. Réseau anastomotique sous-aponévrotique.

9. Artère récurrente de Schefer.10.Plexus anastomotique hypodermique. 11. Plexus anastomotique sous-dermique .12.Plexus anastomotique

sus-dermique.

A. Aponévrose(fascia profond). D.derme. E.épiderme. F. Fascia superficiel. H.Hypoderme. M.Muscles.

(47)

1-2 Description de la Vascularisation cutanée de la jambe :

Au niveau de la jambe, la distribution des artères cutanées nous oblige à décrire séparément les artères des régions antéro-externe ,antéro-interne et postérieure (2).

a. La région antéro-externe :

La région antéro-externe est comprise entre le crête du tibia d’une part ,le bord postérieur du péroné et le tendon du long péronier d’autre part.

La peau de cette région est vascularisée par l’artère tibiale antérieure et par la péronière soit directement soit par l’intermédiaire de leur collatérales.

L’artère tibiale antérieure donne deux types de branches collatérales :[fig2] 1-les branches internes : nées directement de la tibiale antérieure traversent le muscle jambier antérieur, ces branches traversent l’aponévrose et donnent des rameaux internes qui croisent la crête tibiale ,et externes qui recouvrent le jambier antérieur.

2-les branches externes :suivent 2 trajets :les supérieures passent entre le jambier antérieur et l’extenseur commun.

Les inférieures cheminent entre le jambier antérieur et l’extenseur propre, puis elles perforent l’aponévrose en avant de péroniers latéraux. Ces rameaux

(48)

L’artère péronière donne naissance à 6 ou 7 collatérales musculo-cutanées dont les branches musculaires se distribuent au fléchisseur péronier, soléaire, péronier. Elles traversent l’enveloppe aponévrotique en arrière de la cloison externe .Elles irriguent les téguments de la loge externe et de la loge postérieure de la jambe.

En résumé :les artères sont peu nombreuses mais volumineuses à long parcours .Certains de ces caractères expliquent que dans les plaies à larges décollements quand les artères principales seront lésées, il se produira une nécrose des lambeaux étant donné le petit nombre d’anastomoses de gros calibres.

b. Région interne :

Irriguée par l’artère tibiale postérieure et la grande saphène.[fig2].

1-L’artère tibiale postérieure :donne 6 à 7 collatérales musculo-cutanées qui vascularisent le soléaire et le fléchisseur tibial puis se dirigent en arrière du tibia .Ces artères cutanées se divisent en 2 branches : antérieure et postérieure. Les branches antérieures croisent la face superficielle du nerf saphène interne et lui envoient des rameaux qui s’épanouissent vers la peau qui recouvre la face interne du tibia. Elles s’anastomosent avec les branches cutanées de la tibiale antérieure.

2-l’artère grande saphène : nait de la grande anastomotique et accompagne dans son trajet et lui donne une série de collatérales.

(49)

En résumé :

La peau de la région interne de la jambe reçoit ses artères principales par le coté postérieur, en conséquence les lambeaux taillés à ce niveau doivent avoir un pédicule postérieur.

c.La région postérieure :

1-artère saphène externe vascularise la partie médiane du revêtement cutané. Elle chemine avec le nerf saphène externe entre les jumeaux et donnent des collatérales .

2-les artères jumelles participent pour une grande part à l’irrigation cutanée de la peau .

3la tibiale postérieure fournit un certain nombre de collatérales musculo -cutanées que nous avons citées dans la région interne.

En résumé, la peau de la région postérieure est vascularisée par de gros troncs artériels à situation fixe à direction verticale ou oblique largement anastomosées. La peau de cette région est la plus vascularisée comparativement aux régions interne et antéro -externe.

1-4 Description de la vascularisation cutanée de la cheville : [fig3] a. En avant :

(50)

La malléolaire externe, branche de la tibiale antérieure, elle se divise en rameau superficiels et profonds .Les premiers prennent part à la constitution du réseau capsulo- périostique et de la tibio-tarsienne et du tarse. Les seconds passent au dessus ou perforent le ligament annulaire puis s’épuisent dans la peau.

La péronière antérieure avant de se terminer dans le réseau capsulo- périostique donne une collatérale cutanée inconstante .

La malléolaire interne envoie 2 ou 3 branches tégumentaires qui ont exactement la même disposition que les branches externes.

b En dehors :

L’artère malléolaire externe envoie une terminale qui passe au dessus de l’extrémité externe de ligament annulaire puis atteint les tissus cellulaires sous cutanés et se dirige obliquement vers la plante des pieds. Le long de son parcours elle envoie quelques rameaux ligamentaires.

L’artère péronière postérieure est la plus importante elle chemine au dessous des tendons péroniers latéraux et se termine en s’anastomosant avec la plantaire externe.

c. En dedans :

La peau de la région interne est sous la dépendance du système tibial postérieur .Du tronc de la tibiale naissent dans le canal calcanéen deux ou trois branches qui perforent le plan aponévrotique et gagnent obliquement le talon. La

(51)

d. En arrière :

Reçoit des rameaux de la péronière postérieure .En dedans elle est vascularisée par les rameaux calcanéens de la tibiale et des palmaires. Ces derniers s’anastomosent avec les rameaux de la péronière . Les anastomoses dermiques sont abondantes, elles dessinent des mailles à direction transversale en arrière du tendon d’Achille .

En résumé:

Les téguments de la portion inférieure de la cheville sont moins irrigués que ceux de la partie supérieure.

1-5 Description de la vascularisation cutanée du pied : [fig3] a Région dorsale :

Du coté interne, on rencontre deux artères provenant de la pédieuse, elles croisent le bord interne du pédieux et passent en dedans ou dehors du tendon extenseur propre. Au niveau de la portion moyenne de la région, nous trouvons très peu d’artères cutanées : quelques rameaux de la dorsale du tarse qui perforent le muscle pédieux, 2 ou 3 artérioles venant des interosseuses.

Près du bord externe du pied, on retrouve une artère assez importante provenant de la péronière postérieure ;elle se dirrige en avant et passe en dedans ou dehors du tendon du court péronier latéral et longe le bord externe du pied jusqu’à la racine du petit orteil.

(52)

b. Région plantaire :

Les artères sont placées sur le trajet des gros troncs artériels. Elles viennent des artères plantaires et perforent l’aponévrose pour cheminer des 2 cotés du court fléchisseur plantaire.

Elles se divisent en 3 à 4 rameaux :

 Les collatérales cutanées de la plantaire interne dans la partie postérieure de la loge plantaire interne vascularise la peau du bord interne du talon.

 Les collatérales cutanées de la plantaire externe : se divisent en antérieure et postérieure.

2. Anatomie du nerf sural (5,11,12) :

2-1-Origine :

Il nait de l’union à la jambe de deux nerfs, les nerfs suraux médial (branche du nerf tibial)et latéral (branche du nerf fibulaire commun).En raison de la diversité de la hauteur de la division du nerf grand sciatique ,le nerf sural peut avoir une origine variable. Le nerf médial nait du nerf tibial ,il se situe médialement par rapport à la fosse poplitée et il chemine ensuite dans le septum séparant les deux chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien .Au niveau de la terminaison de ces deux chefs du muscle gastrocnémien ,le nerf sural médial devient superficiel .Il est alors rejoint par le nerf sural latéral qui émerge au bord

(53)

2-2-Trajet :

Après avoir cheminé dans l’espace inter -gastrocnémien, il se superficialise progressivement jusqu’à perforer le fascia à l’union du tiers supérieur et des deux tiers moyens de la jambe .Il chemine ensuite accompagné de la veine surale jusque dans la région malléolaire externe. Le nerf sural abandonne les rameaux calcanéens latéraux et se termine en nerf cutané dorsal latéral du pied, qui s’épanouit à la face latérale du pied en cinq à huit branches .Il assure ainsi la sensibilité du bord externe du pied.[fig 4 et 5]

2-3-vascularisation du nerf sural :

La vascularisation du nerf est bien connue .Il est accompagné lors de son trajet par une branche issue de l’artère poplitée ou d’une artère jumelle [fig 6].

Cette branche est satellite du nerf ; elle perfore donc ,avec lui ,l’aponévrose superficielle et l’accompagne dans sa course supra-fasciale .

Tout au long de celle-ci ,elle délivre des branches cutanées qui vascularisent la peau adjacente .Un lambeau peut être donc prélevé à n’importe quel niveau des deux tiers inférieurs de la jambe en regard du nerf. Enfin, distalement dans les cinq derniers centimètres au dessus de la malléole ,ce réseau artériel s’anastomose avec des branches de l’artère péronière .

(54)

nerf et de l’aponévrose adjacente .Cela impose donc de les prélever en bloc dans le pédicule du lambeau.

(55)

(56)

(57)

Figure 5 :Trajet du nerf sural . (15)

(58)

IV-2 Physiopathologie des pertes de substances :

Les pertes de substances distales du membre inférieur désignent les atteintes des parties molles associées ou non à des lésions osseuses d'origine traumatique ou autres. Elles regroupent les atteintes du quart distal de jambe, la cheville et le pied. Les circonstances sont le plus souvent des traumatismes à haute énergie : accidents de la voie publique (moto +++, auto) et plaies de guerre d'origine balistique (éclats), le plus souvent chez des sujets jeunes et en bonne santé. Le traumatisme peut être également bénin chez le sujet âgé, vasculaire ou diabétique par nécrose étendue des parties molles décollées par un hématome.

L'anatomie de la région distale du membre inférieur est caractérisée par un squelette dorsal superficiel avec faible épaisseur des parties molles. Cette région est donc directement exposée aux complications liées à ces pertes de substances : problème de couverture (nécrose cutanée, tendineuse), ostéoarthrite et perte de substance osseuse. Ainsi, le pronostic vital et fonctionnel du pied est mis en jeu, immédiatement ou secondairement, ce qui pose le problème du traitement radical d'emblée ou conservateur.

La perte de substance des parties molles n’est pas synonyme de perte de substance cutanée.

L’appareil locomoteur comporte 4 structures indépendantes de la profondeur en superficie :

(59)

système neurovasculaire jamais très éloigné des segments osseux ; des unités musculo-tendineuses ;

une enveloppe tégumentaire comprenant : fascia, pédicule adipeux, revêtement cutané.

Les parties molles comportent : l’enveloppe tégumentaire et les masses musculaires excluant les tendons les vaisseaux et les nerfs en raison de leur différenciation.

La réparation naturelle des pertes de substances cutanées se fait par l’apparition d’un bourgeon de granulation à partir d’un tissu bien vascularisé mis en contact avec l’extérieur d’où :

une contamination du bourgeon est la règle,

une épidermisation centripète avec fibrose rétractile qui restreint la souplesse et l’élasticité des tissus,

une escarrification des tendons dénudés avec un processus d’élimination,

une escarrification et thrombose des vaisseaux dénudés,

(60)

IV-3 Le choix du lambeaux (6) :

1. Selon l’état de la zone à recouvrir :

Si la perte de substance est peu anfractueuse, peu profonde et que l’os n’est pas apparent ou peu dévascularisé, il s’agit d’une indication de resurfacage. Les lambeaux cutanés ou fascio- cutanés sont les lambeaux de choix dans leur forme homo ou hétéro- jambière libre ou semi-libre.

Si la perte de substance est profonde anfractueuse avec dévascularisation de l’os et le foyer de fracture exposé, il s’agit de réaliser un comblement de la perte de substance par un lambeau d’apport vasculaire : un lambeau musculaire homo-jambier, un lambeau libre ou semi libre.

2. Selon le siège :

On peut diviser la jambe en 3 tiers pour lesquels on peut proposer schématiquement un mode de couverture.

Le tiers distal de jambe est une région difficile à couvrir, en raison d’une laxité cutanée faible et d’un retour veineux limité entre autres. Le lambeau neurocutané sural pour la reconstruction des pertes de substance localisées au niveau du tiers inférieur de la jambe, de la cheville et du pied est efficace car il permet vascularisation sure et efficace.

(61)

3. Selon l’étiologie :

a. Traumatique :

Il s’agit de la cause la plus fréquente des pertes de substances cutanées auxquelles s’associent également les lésions osseuses. En urgence, il faudra réaliser un parage aussi complet que possible des lésions, stabiliser le foyer de fracture et prévenir l’infection.

En pratique la loge postérieure de la jambe est presque toujours épargnée par le traumatisme et constitue ainsi une zone donneuse de lambeaux.

En cas de grand délabrement de jambe cutané ou musculaire, les lambeaux locaux seront inutilisables .Les lambeaux de choix seront les lambeaux hétéro- jambiers et les lambeaux libres selon la possibilité de branchement vasculaire.

b. Ostéites :

Avant tout geste de reconstruction cutanée, le traitement des lésions ostéolytiques de la jambe doit comprendre un traitement anti -infectieux adapté et prolongé .Le principe de recouvrement de ces pertes de substances osseuses reconstruites font appel aux même principes de traitement des pertes de substances d’origine traumatique. Ces lésions ont la particularité de nécessiter en général des tissus richement vascularisés (lambeau musculaire d’apport