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TECHNIQUE DE PRELEVEMENT D’UN LAMBEAU LIBRE DU GRAND DORSAL
L.Cherkab, N. Gharib, A. Belmahi
Service de Chirurgie Plastique, CHU Ibn Sina. Rabat
RESUME
Le lambeau libre du muscle grand dorsal a plusieurs avantages dont la constance de son pédicule vasculaire, sa grande taille et sa fiabilité.
Sa technique de levée est facilement reproductible permettant la couverture de vastes pertes de substance secondaires aux larges exérèses carcinologiques ou aux grands délabrements des membres.
Mots-clés: Lambeau de grand dorsal – lambeau libre- Lambeau musculo-cutané.
SUMMARY
The free flap of latissimus dorsi muscle has several advantages, the permanence of its vascular pedicle, large size and reliability.
Technically, it is easy and reproducible.
Usually, it is used to cover large defects secondary to large oncological resections or great disrepair members.
Key-Words: Free flap- Latissimus dorsi flap – Musculo- cutaneous flap.
INTRODUCTION
Le lambeau du muscle grand dorsal ou Latissimus Dorsi a été utilisé la première fois par Tansini en 1896 [1]. C’est actuellement le lambeau le plus universel en chirurgie plastique, tant par ses possibilités d’utilisation que par sa très grande taille possible, sa simplicité technique et sa très grande fiabilité [2]. Quand le lambeau est libre, il est indiqué dans la couverture de vastes pertes de substance à distance.
Rappel anatomique [3]
Le muscle grand dorsal est très large. Il s’insère en bas sur la face externe des quatre dernières côtes, sur l’aponévrose lombaire tendue entre les apophyses épineuses des six dernières vertèbres dorsales, des cinq vertèbres lombaires, des vertèbres sacrées et sur le tiers postérieur de la crête iliaque. Il se termine au fond de la coulisse bicipitale de l’humérus.
Il a une action accessoire pour l’adduction, la rétropulsion et la rotation interne du bras. Ce muscle reste important chez le paraplégique qui utilise les béquilles. Les séquelles fonctionnelles liées au prélèvement du muscle grand dorsal sont en
pratique négligeables chez l’adulte, tant au niveau de l’épaule que du rachis [4].
Son innervation est assurée par le nerf du grand dorsal, né du tronc secondaire postérieur.
Sa vascularisation provient d’un pédicule dominant, qui est l’artère thoraco-dorsale issue de l’artère sous scapulaire, et de pédicules accessoires segmentaires.
La technique de levée du lambeau libre musculo- cutané du grand dorsal [5]
Le tracé du lambeau se fait avant l’anesthésie, sur un patient debout, les mains sur les hanches. Il faudrait repérer par la palpation la contraction du bord antérieur du muscle grand dorsal et le dessiner.
L’origine du pédicule sous-scapulaire est située au sommet du creux axillaire qu’on repère d’une croix.
La situation de la palette cutanée dépend de la perte de substance à couvrir et de la taille du lambeau.
Elle peut être dessinée jusqu’à 40 cm de l’aisselle.
L’installation du patient endormi se fait en décubitus dorsal [6], avec un coussin le long de la colonne vertébrale pour surélever légèrement de la table l’hémi-thorax correspondant. Le membre supérieur badigeonné est en abduction sur une table à bras
Figure 1 : Tracé du lambeau de grand dorsal, patient en décubitus dorsal.
L’incision cutanée est faite verticalement depuis l’aisselle jusqu’à la palette cutanée en commençant par le bord antérieur du dessin. La dissection permet de séparer le muscle grand dorsal et du grand dentelé.
Ensuite, il faudrait repérer le pédicule vasculo- nerveux qui est à deux centimètres en arrière du bord antérieur du muscle.
La section en bas des insertions du grand dorsal se fait au niveau des quatre dernières côtes avec une ligature des perforantes intercostales.
La dissection se poursuit en haut le long du pédicule en liant au besoin les vaisseaux thoraciques et circonflexes scapulaires pour bénéficier du plus long pédicule (jusqu’à douze
Note technique
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°2
Creux axillaire
Postérieur Antérieur
33 centimètres) et du plus gros calibre possible (trois
millimètres en moyenne).
Ensuite, il faudrait terminer l’incision de la palette cutanée en arrière et sectionner le muscle le long de ses fibres en emportant avec lui le pédicule principal du bord antérieur. Le tendon et le pédicule sont sectionnés en dernier afin de libérer le lambeau
Figure 2 : Levée du lambeau vascularisée par l’artère thoraco-dorsale et des branches accessoires.
Ce lambeau libre est mis dans du sérum chaud. Le pédicule, une fois purgé par du sérum hépariné est anastomosé par microchirurgie en termino-latéral ou termino-terminal aux vaisseaux les plus proches de la zone receveuse de la perte de substance à couvrir
Figure 3 : Le lambeau libre du grand dorsal prélevé.
Figure 4 : Anatomose microchirurgicale du pédicule du lambeau du grand dorsal et des vaisseaux proches de la perte de substance à couvrir ( Le pédicule Fémoral * au niveau de la région inguinale)
La zone donneuse est suturée sur drain aspiratif ou bien rétrécie en bourse et pansée au tulle gras et à la vaseline pour être secondairement greffée (Fig.5)
. Figure 5 : La perte de substance de la zone donneuse est
fermée en bourse.
Les indications [7,8]
Le lambeau libre du muscle grand dorsal peut être utilisé pour la couverture de toute perte de substance. Il est souvent le lambeau de choix dans les délabrements traumatiques des membres et lors des grandes pertes de substance thoraco- abdominales.
Figure 6 : Couverture d’une large perte de substance abdominale par le lambeau libre de grand dorsal.
Figure 7 : Couverture d’un délabrement post traumatique de l’avant-bras.
Les contre-indications
La levée du lambeau est contre-indiquée en cas d’absence de pédicule thoraco-dorsal en général détruit par un curage ganglionnaire précédent.
Aussi, il est préférable de ne pas le prélever en cas de nécessité de béquillage.
Les avantages
Le lambeau du muscle grand dorsal est le plus grand lambeau du corps humain, fiable, dont la technique est facile, nécessitant un seul temps
34 opératoire. Il tolère parfaitement une irradiation
post-opératoire.
Les inconvénients
Ils sont surtout d’ordre esthétique surtout au niveau de la zone donneuse lorsqu’elle a été greffée. Aussi, au niveau de certaines zones receveuses en raison de l’épaisseur et du poids du lambeau lorsqu’il couvre la jambe et le visage [9].
CONCLUSION
La technique de levée du lambeau libre du muscle grand dorsal est facile et reproductible. Elle permet à tout chirurgien, qui maîtrise la microchirurgie, l’utilisation de ce lambeau pour la couverture des grandes pertes de substance.
RÉFÉRENCES
1- Bartlett S.P., May J.W., Yaremchuk M.J. The lassitimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast Reconstr Surg, 1981, 67, 5, 631-636.
2- Mathes S.J., Nahai F. Clinical applications for muscle and musculocutaneous flaps. Mosby, St Louis, 1982.
3- Tobin G.R., Schusterman M., Peterson G.H, et al.
The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting the flap.
Plast Reconstr Surg, 1981, 67, 5, 637-641.
4- Legré R., Boghossian V., Servant J.M., et al. Analyse des séquelles du prélèvement du lambeau de grand dorsal. A propos de 44 cas revus et testés. Ann Chir Plast Esthet, 1990, 35, 6, 512-517.
5- Revol M., Binder J.P., Danino A., et al. Les lambeaux. Manuel de Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Sauramps médical 2009, p. 87.
6- Mole B., Servant J.M., Banzet P. Le prélèvement du lambeau du grand dorsal en décubitus dorsal. Ann Chir Plast Esthet, 1986, 31, 1, 79-81.
7- Smet H.T. Tissue transfers in reconstructive surgery.
Raven Press. New York, 1989. p.81-84, et 278-279.
8- Servant J.M., Banzet P., Le lambeau myo-cutané de grand dorsal. Son utilisation en chirurgie réparatrice.
Chirurgie, 1983, 109, 233-244.
9- Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Techniques actuelles de la chirurgie réparatrice en carcinologie cervico-faciale.
Arnette. Paris, 1986. p.60-66, 83, 97-99, et 113 du volume texte. p. 81-97, et 173 du volume atlas.
