The Foucher's "kite-flap" (12 cases) [Le lambeau en « cerf-volant » de Foucher (À propos de 12 cas)]

Article original

Le lambeau en « cerf-volant » de Foucher (À propos de 12 cas) The Foucher ’ s “ kite-flap ” (12 cases)

Y. El Andaloussi ^* , S. Fnini, A. Labsaili, A. Garch, M. Ouarab, A. Largab

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, pavillon 32, CHU Ibn-Rochd, 202, boulevard Zerktouni, Casablanca, Maroc Reçu le 9 juillet 2006 ; accepté le 25 janvier 2007

Résumé

Introduction. – Le lambeau « cerf-volant » de Foucher représente un lambeau en îlot cutané comportant un triple pédicule vascularisé par l ’ artère intermétacarpienne dorsale du premier espace. L ’ objet de ce travail est de rappeler les bases anatomiques, la technique chirurgicale, les indications et les complications de cette technique de couverture à travers l ’ étude d ’ une série analysée à la lumière de la littérature.

Patients et méthodes. – C ’ est une étude rétrospective de 12 patients traités par un lambeau de Foucher. La perte de substance concernait la face dorsale de la deuxième phalange (P2) du pouce dans trois cas, la face dorsale de P1 et P2 du pouce dans quatre autres cas et enfin la face palmaire de P1 du pouce chez cinq patients. Les lésions associées étaient dominées par une perte de substance osseuse traitée par greffe osseuse et fixateur externe chez un patient et une arthrite de l ’ interphalangienne traitée par arthrodèse dans un autre cas.

Résultats. – Au recul moyen de deux ans, les résultats de notre série étaient satisfaisants. Nous n ’ avons noté aucun cas de nécrose du lambeau.

À chaque fois, la couverture était complète et le lambeau était viable. Cependant, nous déplorons quatre cas d ’ intolérance au froid, deux cas de sepsis superficiels, et un cas de rétraction de la première commissure associée à une raideur fonctionnelle de l’interphalangienne.

Discussion. – Le lambeau en « cerf-volant » a révolutionné le problème de couverture des pertes de substances simples et complexes du pouce. La maîtrise des bases anatomiques et de la technique chirurgicale est primordiale pour la réalisation de ce lambeau qui reste sensible et fiable.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The “kite-flap” is a cutaneous island flap containing a triple pedicle. It is harvested from the dorsum of the index and is intended to cover skin-loss on the thumb. The purpose of our study was to evaluate 12 “ kite-flaps ” performed over the course of 11 years. The skin defects were on the dorsum of the distal phalanx of the thumb in 3 cases, on the dorsum of both the distal and proximal phalanges in 4 cases and on the volar aspect of the thumb in 5 cases. The associated lesions consisted of combined bone and skin in one case treated by bone graft with external fixation, and one case of septic arthritis of the interphalangeal joint treated by arthrodesis. The results of our series are very good after an average of 2 years follow-up. We have however had 4 cases of cold intolerance, 2 cases of superficial sepsis and one case of shrinkage of the first commissure.

It appears that the “ kite-flap ” is the best solution for cover of simple or complex skin loss of the thumb. Its technical performance is easy, and it gives durable, sensate and stable skin cover.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lambeau en cerf-volant ; Perte de substance ; Pouce Keywords: Kite-flap; Skin loss; Thumb

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*

Auteur correspondant.

Adresse e-mail : yassirelandaloussi27@hotmail.com (Y. El Andaloussi).

1297-3203/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.main.2007.01.005

1. Introduction

Le lambeau en cerf-volant est un lambeau en îlot cutané comportant un triple pédicule, vascularisé par l’artère intermé- tacarpienne dorsale du premier espace. Ce lambeau qui a été décrit par Foucher en 1978, a permis de régler en grande partie le problème des pertes de substance du pouce. Les bases ana- tomiques, les indications et la technique chirurgicale sont étayés à travers l ’ étude de 12 cas analysés à la lumière de la littérature.

2. Patients et méthodes

Notre étude rétrospective regroupe 12 patients tous opérés pour une perte de substance du pouce traitée par le lambeau de Foucher. L’âge moyen était de 30 ans avec des extrêmes allant de 15 à 50 ans. Onze de nos patients étaient des hommes contre une seule femme. Les étiologies ont été représentées par des accidents de travail dans sept cas, l ’ imprudence dans quatre cas et une morsure de serpent dans un seul cas. Le côté dominant a été touché dans 50 % des cas. La perte de subs- tance siégeait au niveau de la face dorsale de P2 du pouce dans cinq cas (Fig. 1), et au niveau de P1 et P2 du pouce dans deux cas. Les cinq autres patients présentaient une ampu- tation traumatique de l’interphalangienne du pouce. Les dimen- sions de la perte de substance variait entre 2 sur 3 cm et 2 sur 4 cm.

Le bilan clinique était complété par la radiographie standard qui a révélé une fracture articulaire de l’interphalangienne avec perte de substance au niveau de P2, et une arthrite septique de l’interphalangienne du pouce dans un autre cas.

Le délai d’intervention était de sept jours en moyenne. La dimension moyenne du lambeau était de 4 sur 2 cm, et la zone donneuse était recouverte par une greffe de peau totale préle-

vée au niveau de la face interne du bras dans tous les cas sauf chez un patient qui avait des écorchures cutanées étendues et chez qui nous avons réalisé la greffe de peau à partir de la face antérieure de l’avant-bras. Chez le patient qui présentait une fracture articulaire de l’interphalangienne avec perte de subs- tance osseuse, le lambeau était associé à un fixateur externe avec autogreffe spongieuse prélevé de la crête iliaque (Fig. 2). Dans le cas d’arthrite, un lavage avec arthrodèse défi- nitive a été associé au geste de couverture. Les suites opératoi- res étaient simples, et tous nos patients étaient immobilisés par une atelle plâtrée ouvrant la première commissure pendant 20 jours.

3. Résultats

Au recul moyen de deux ans, tous les patients se sont pré- sentés avec une couverture totale, stable et sensible. Le test de sensibilité de Weber était de 12 mm en moyenne, avec une sensibilité de protection chez tous les patients. Aucune compli- cation au niveau de la zone donneuse n’a été notée. Ainsi, l’indice de satisfaction était bon chez tous nos patients.

Néanmoins, nous avons relevé quatre cas d’intolérance au froid, deux cas de sepsis superficiel rapidement jugulés par les soins locaux et l’antibiothérapie et un cas de rétraction de la première commissure avec raideur fonctionnelle de l’inter- phalangienne du pouce.

L’hyperpigmentation de la greffe cutanée a été retrouvée chez tous nos patients (Fig. 3).

4. Discussion

Les techniques de couverture des pertes de substances de la colonne du pouce sont très variées. Nous citerons les lambeaux provenant de l’artère intermétacarpienne dorsale du premier

Fig. 1. Perte de substance en sifflet dorsal de P1 du pouce couverte par un lambeau en cerf-volant pédiculé par le pédicule intermétacarpien dorsal du premier espace et prélevé au niveau de la face dorsale de l’index. Le site donneur est couvert par une greffe de peau totale prélevée du bras.

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espace tel que le lambeau osseux ou encore le lambeau récem- ment décrit par Bakhach, et qui est vascularisé par la branche dorsoradiale de l’artère radiale [1].

Le lambeau en cerf-volant est un lambeau neurovasculaire qui est vascularisé par l’artère intermétacarpienne dorsale du premier espace [2]. Des études cadavériques concernant l’anatomie de cette artère ont été réalisées ultérieurement par Early et Milner en 1987 [3]. Ainsi, cette artère qui naît du pre- mier espace donne trois branches terminales : radiale, ulnaire et intermédiaire. Une quatrième branche constante et sous- cutanée accompagne les branches superficielles du nerf radial et se divise en plusieurs branches qui s’anastomosent avec la branche ulnaire de l ’ artère au niveau de l ’ articulation métacar-

pophalangienne de l’index. Cette anastomose est la base même du lambeau « cerf-volant » de Foucher [4–6].

Le dessin du lambeau repose sur une incision cutanée sinueuse sur le trajet de l’artère dont le point d’origine est palpé au niveau de l’angle formé par le premier et le deuxième métacarpien. L ’ aponévrose du premier muscle interosseux dor- sal est incisée et le pédicule peut ainsi être amené avec son atmosphère graisseuse par une dissection menée de dehors en dedans sans oublier la veine de drainage et le rameau nerveux.

La levée du lambeau est réalisée en veillant à laisser en place le périmysium du tendon extenseur. La mise en place du lambeau est effectuée après sa tunnelisation sous-cutanée sans tension ni plicature. Le centre de rotation correspond au fond de la pre-

Fig. 2. Fracture ouverte de P2 du pouce avec perte de substance dorsale. Greffe spongieuse iliaque et fixateur externe associé à un lambeau de Foucher avec un bon résultat à un an de recul.

Fig. 3. Perte de substance en saucisson de P1 du pouce traitée par un lambeau de Foucher avec un bon résultat à deux ans de recul malgré l ’ hyperpigmentation cutané et l ’ intolérance au froid.

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mière commissure, ce qui permet d ’ amener le lambeau jusqu ’ à la partie distale du pouce, son indication idéale pour la couver- ture de la face dorsale, mais aussi pour la pulpe où il est utilisé comme lambeau d’aide sensible [2,7–13]. L’innervation du ter- ritoire cutanée du lambeau est souvent assurée par une branche sensitive du nerf radial [14]. Cependant, ce nerf est parfois très grêle, dans ce cas, l’innervation peut provenir de la branche dorsale du nerf palmaire collatéral digital radial de l’index qui est constitué par des fibres du nerf médian [15]. La couverture du site donneur est assurée immédiatement par une greffe de peau totale sans tension, prélevée sur la face médiale du bras ou du pli du coude [12]. Les indications lambeau de Foucher se sont élargies, il permet la couverture de toute perte de subs- tance cutanée située dans un rayon égale à la longueur de son pédicule [2]. La face dorsale de la phalange proximale du pouce peut être couverte par ce lambeau, mais au prix d ’ un prolongement du prélèvement jusqu ’ à l ’ articulation interpha- langienne distale de l ’ index. Yang [11] et Martinot [16] ont étendu les indications du lambeau en cerf-volant pour la cou- verture des pertes de substance de la première commissure et de la face dorsale de la main. Nos résultats concernant le site donneur étaient satisfaisants, malgré l’hyperpigmentation cuta- nées la cicatrice chéloïde qui compliquait le résultat esthétique chez les patients de notre série. Néanmoins, ces complications sont retrouvées à un taux variable dans la plupart des séries (6, 10, 11). Braun [12] rapporte dans une série de 79 cas, cinq limitations de la flexion de l’index dues à des adhérences du tendon extenseur. Concernant la sensibilité, les résultats de nos patients rejoignent ceux des autres séries publiées [10,11]. Si Braum [12] dans sa série de 79 cas rapporte trois cas de nécrose partielle et trois autres cas de nécrose totale, aucune complication de ce type n ’ a été relevée dans notre série de 12 cas. L’intolérance au froid qui a été relevée chez quatre patients de notre série, est une complication considérée comme banale par rapport au bénéfice du lambeau [7,9].

5. Conclusion

Le lambeau en cerf-volant de Foucher procure une couver- ture efficace dans les pertes de substances du pouce. Une meil- leure connaissance de l’anatomie de l’artère intermétacarpienne

dorsale du premier espace, ainsi que la simplicité de sa réalisa- tion technique ont permis sa diffusion. Les résultats fonction- nels et esthétiques obtenus dans les différentes séries publiées, nous encouragent à l’utiliser plus fréquemment et à élargir ses indications.

Références

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