Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés CHU Mohammed VI, Marrakech
Les lambeaux de la main
I-Introduction
• Un lambeau est défini par un fragment de tissu vascularisé autonome et indépendant de la surface sur laquelle il est appliqué.
• La main est la partie distal du membre supérieur ; c’est un organe de fonction et d’information
• Les lambeaus de la main sont indiqués en 1 ere intention pour la couverture des petites pds palmaire ou dorsale de la main .
Plan
I-Introduction
II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication
VIII-conclusion
II-Rappel anatomique
Anatomie de la face dorsale de la main
La peau de la face dorsale est fine et fragile et elle assure une protection imparfaite de l’Appareil extenseur et des articulations qui sont immédiatement sous-jacentes. La particularité de cette peau elle souple et extensible ce qui permet la flexion des doigts.
Juste en dessous de la peau dorsale il se trouve un tissus cellulaire sous cutané - réseau veineux superficiel : basilique, céphalique
- système des nerfs sensitive : Branche terminal nerf radial + ulnaire - Aponévrose superficiel
- Système extenseurs - Aponévrose profonde - Arcade dorsal profonde
Anatomie de la face palmaire de la main La peau palmaire
Ø Elle résistante et épaisse
Ø Elle assure une protection plus importante des pédicules,de l’appareil tendineux et des structures ostéoarticulaires.
Ø La peau palmaire est fixe ce sui permet une meilleur préhension et une prises stabilisées
Ø La peau palmaire est dépourvue d'appareil pileux et elle comporte des glandes sudoripares.
Ø Le centre de la paume en forme de triangle limité par le pli d'opposition du pouce ,le pli palmaire proximal et le pli de l'éminence hypothénar. la vascularisation de ce triangle est précaire.
e Le Pulpe des doigts
Ø Se situe au niveau de l’extrémité palmaire des doigts ,il est riche en corpuscules sensitifs qui permet la reconnaissance tactile
Ø L’épiderme au niveau du pulpe de doigt se caractérise par la présence des striations uniques(empreintes digitales) qui permettent une meilleure adhérence à la préhension.
Sous la peau palmaire se trouve :
-Aponévrose palmaire: moyenne ++
-Loge palmaire : interne, moyenne, externe
-Sous aponévrose palmaire moyenne = Arcade palmaire superf -Plan des fléchisseurs + Muscle lombricaux
-Aponévrose profonde -Muscle interosseux -plan osseux
Vascularisation de la main
• Arcade palmaire superficiel
•
Arcade palmaire profonde
Arcade dorsale
La vascularisation de la peau
Elle est assurée par plusieurs réseaux anastomotiques :
Ø Au niveau de la face antérieure des doigts la vascularisation cutanée est très riche ; dépend des perforantes issu des 2 artères collatérales ; cette vascularisation est très vulnérable à la base du doigt.
Ø La peau palmaire est bien vascularisée au niveau des éminences thénar et hypothénar et à la base des doigts en aval du pli palmaire transversal.
Ø Au niveau du milieu de la paume la vascularisation est précaire.
Ø La face dorsale est bien vascularisée et elle contient les principaux troncs veineux et lymphatiques
Unités fonctionnelles de la main
il faut respecter à la main, notamment à la face palmaire et au niveau des commissures, la notion d’ « unités fonctionnelles » pour un résultat fonctionnel et esthétique irréprochable.
Traverser un axe de tension dynamique peut engendrer la formation de brides ou des cicatrices hypertrophiques. Les voies d’abord doivent idéalement passer dans les limites inertes des unités fonctionnelles ou être réalisées de façon brisée à leur jonction et/ou associées à des plasties en Z. Les commissures sont particulièrement exposées.
Unités fonctionnelles de la main et des doigts d’après Michon.
A. Unités fonctionnelles dorsales.
B. Unités fonctionnelles palmaires (noter le triangle peu vascularisé de la paume).
V-Etape préopératoire
Ø étude clinique et paraclinique
Une bonne étude clinique est primordiale : Ø Interrogatoire doit nous renseigner sur : è Le Patient:
Patient: Age, sexe, profession
-ATCDs: médicaux, chirurgicaux et toxiques - date du dernier repas
è La lésion:
- Cause: traumatique/tumorale…
- Traitements entrepris (médical, chirurgical) - Signes fonctionnels
Ø EXAMEN CLINIQUE:
Generale : Locale :
- Caractéristiques de la pds
- Appréciant son Siège, sa Taille, Les plans atteints, son aspect.
- Examen des tissu avoisinants (zone donneuse) traumatisme antérieur /lésions traumatiques concomitantes/mauvais état vasculaire
Bilan vasculaire : - TRC de la pulpe +++
- Test d’ALLEN +++ : axe radial+ulnaire Bilan sensitif :
-Sensibilité́ de protection -Sensibilité́ discriminative
Examen osteo-articulaire :à la recherche d’une lésion osseuse associée
Ø Bilan paraclinique :prélèvements locaux/ artériographie /echodoppler/ Un bilan biologique
Ø informer le patient : sur le geste opératoire /la position en post opératoire +++/la possibilité de l’échec …
IV Principes généraux Ø Lambeaux au hasard:
-Peau dorsal présente plus d’elasticité - le décollement se fait en sous cutané Ø Lambeau pédiculées
- Le geste opératoire se fait sous garrot pneumatique
-Le tracé pre opératoire dépend de la taille de la PDS et du site donneur la largeur du lambeau doit dépasser la pds
-le prélèvement du pédiculedoit se faire avec son ambiance cellule graisseuse -Avant la fixation du lambeau il faut repositionner le lambeau sur son site donneur et lâcher le garrot
-La tunnelisation n’est pas conseillée - la fermeture dit être faite sans tension V-Différents lambeaux
Les autoplasties locales
Ø Ils sont des lambeaux cutanés purs dans la vascularisation se base sur le réseau dermique et sous dermique .ils existent différents types :Transposition (Z, LLL) / Rotation/ Avancement . leurs avantages ils sont simple à réalisé ,rapide et de faible morbidité avec une texture identique et sans dissection pédiculaire.ces lambeaux nécessite une certaine souplesse cutanée
Ø Ils sont indiqué pour la couverture des petites pds cutanées surtout au niveau de la face dorsale de la main et des espaces commissuraux
Lambeaux digitales Lambeau de Hueston palmaire
Ø Ce lambeau d'avancement-rotation est prélevé aux dépens de la face palmaire de la deuxième phalange, pouvant déborder sur la troisième pour permettre la couverture d'un defect pulpaire. Le dessin du lambeau est rectangulaire, à trois côtés, le proximal correspondant au pli de flexion de l'interphalangienne proximale et le grand côté à la ligne médiolatérale.
Ø La dissection du lambeau emporte de ce côté le pédicule collatéral en passant en arrière du fascia de Cleland puis au ras du canal digital. Le pédicule controlatéral est simplement dévié ,
Ø l’avancement de ce lambeau est de 1 cm.le Site donneur est greffé en peau épaisse Ø Avantage : c’est un lambeau sensible facile et rapide à realisé avec une meme texture.
Ø Il est Indiqué pour la couverture des petites PDS triangulaire ou transversale au niveau des doigts
Lambeau de Hueston dorsale
Ø C’est un Lambeau cutané d’avancement rotation prélevé au niveau de la Face dorsale de la phalange proximale ou moyenne de doigts long vascularisé par le réseau dermique et sous dermique
Ø Tracé: toute la phalange sauf une charnière latérale
Ø Le plan de dissection se fait en respectant le du péritendon ,le site donneur est greffé ou laisser en cicatrisation dirigée
Ø Avantage :c’est un lambeau facile à réaliser, rapide, fiable ,même texture avec peu de séquelles
Ø Inconvénients: avancement faible max 1cm
Ø Indication:pds face dorsale doigts; exposition de l’IPP ou de l’IPD
Ø Pour avoir un maximum d’avancement on peut utilisé un double lambeau de hueston pour la couverture d’une pds en regard de l’articulation IIP
Lambeaux hétérodigitaux de type « cross-finger »
Ø Le lambeau au hasard est prélevé sur le doigt adjacent à la perte de substance. Facile à prélever sans dissection pédiculaire, il nécessite un deuxième temps de sevrage à 3 semaines, avec, le plus souvent, une greffe de peau totale sur le site donneur. En cas de réimplantation, il peut servir de lambeau pontage porte veine. au site de prélèvement Tracé: rectangulaire
Ø Avantage: fiable/simple
Ø Inconvénients : insensible;2 eme temps de sevrage; cicatrice sur doigt sain Ø Indication: couverture des pds de la face palmaire 1 ere et 2 eme phalange
Lambeaux pour la pulpe des doigts Lambeau de Moberg et O'Brien
Ø Lambeau de translation sensible, pédiculé sur les deux artères collatérales, ce lambeau à destinée pulpaire est en principe exclusivement réservé au pouce, dont la vascularisation dorsale est autonome. Il nécessite en effet le sacrifice des vaisseaux collatéraux à destinée dorsale.
Ø Le dessin du lambeau est rectangulaire, suivant les deux lignes médiolatérales jusqu'au pli de flexion métacarpophalangien.
Ø Après incision cutanée, la dissection est poursuivie en arrière du fascia de Cleland pour protéger les deux pédicules collatéraux, mais en coagulant les branches vasculaires à destinée dorsale. Allant d'un bord à l'autre, le lambeau est progressivement soulevé de distal en proximal, en passant au ras du canal digital sans l'ouvrir, isolant ainsi toute la face palmaire cutanée du doigt.
Ø Si le lambeau respecte en proximal le pli de flexion de la métacarpophalangienne, son avancée est limitée au maximum à 10 mm au prix d'un flessum de l'interphalangienne.
Si la couverture pulpaire impose une mobilisation plus importante, elle nécessite de réaliser une contre-incision proximale dans le pli de flexion de la métacarpophalangienne.
Ø L'avancée du lambeau pouvant aller jusqu'à 20 mm est réalisée au prix d'un defect cutané proximal, soit laissé à la cicatrisation dirigée, soit couvert par une greffe de peau totale rectangulaire immédiatement mise en place , soit fermé par une plastie de type VY remontant sur l'éminence thénar.
Ø Avantage: simple, fiable, avancement important /sensible
Ø Inconvénients: raideur art/anomalies unguéales/intolérance au froid Ø Indication: couverture des pds pulpaire exclusivement pouce
Lambeau de Tranquilli-Atasoy
Ø C’est un Lambeau d’avancement en VY ;Le dessin de ce lambeau pulpaire à pédicule sous-cutané est triangulaire médian, à base distale et à sommet situé au niveau du pli de flexion de l'interphalangienne distale, ou juste en aval.
Ø L'incision cutanée est d'emblée oblique pour ménager les éléments vasculonerveux du lambeau, puis la face profonde est détachée du squelette pour permettre un avancement de type VY jusqu'à la perte de substance distale. La suture cutanée peut être remplacée par une fixation à l'aiguille fine transfixiant le lambeau, laissée 4 à 5 jours.
Ø Avancement:6à7 mm
Ø Avantage: simple/fiable/peu de raideur
Ø Inconvénients : avancement limité/intolérance au froid /anomalie unguéales
Ø Indication :couverture des petites pds distales des pulpes avec exposition de l’os (4- 5mm). L’indication idéalement : amputation passant par la houppe phalangienne
Lambeau de la face dorsale de la main
Lambeau de cerf volant Base anatomique
Ø Lambeau en ilot cutané Vascularisé par la 1 ere artère intermetacarpienne dorsale qui peut etre sus ou sous aponévrotique,elle nait de l'artère radiale dans le fond du dos de la première commissure ,chemine au-dessus de l'aponévrose du 1 er interosseux dorsal.
Sa Terminaison cutanée est située au dos de la métacarpophalangienne de l'index.
Ø Une ou deux veines de drainage accompagnent cette artère , C'est un lambeau sensible, innervé par la branche sensitive du nerf radial à destinée de l'index.
Ø Le Tracé du lambeau se base sur une ligne sinueuse sur le trajet de l’artére et la palette à la face dorsale de 1 ere phalange de l’index
Ø La dissection commence par le repérage du pédicule au fond de la 1 ere commissue puis le pédicule est soulevé avec une bandelette d’aponévrose du 1 er interosseux dorsal ,la dissection se fait de distal en proximal n respectant le péritendon
Ø Avantage: fiable/avancement important/sensible
Ø Indication: couverture du pouce; face dorsale de la main et des métacarpo- phalangiennes
lambeau intermétacarpien dorsale Base anatomique
Ø la vascularisation des lambeaux intermétacarpiens dorsaux est assurée par les artères métacarpiennes dorsales, d'anatomie très variable, en dehors des premier et second espaces intermétacarpiens, sièges d'artères axiales bien définies.ce pedicule peut être sus ou sous aponevrotique
Ø Le dessin du lambeau est réalisé à cheval sur l'émergence de la première branche cutanée de l'artère du deuxième espace, alors que le point de rotation du lambeau est situé dans la vallée intermétacarpienne, quelques millimètres en amont du sommet des têtes des métacarpiens.
Ø Le lambeau est levé avec une palette fasciale de 2,5 cm assez large, son pédicule est repéré en amont du lambeau puis ligaturé, alors qu'en aval il est prélevé en incluant l'aponévrose profonde qui recouvre le muscle interosseux dorsal.Le site donneur est habituellement fermé directement
Ø Avantage: arc de rotation important
Ø Inconvénients: fiabilité décroissante du 1 er au 4 eme espace/ dissection délicate/cicatrice sur la face dorsale
Ø Indication: face dorsale des doigts jusqu’à l’ipp
Lambeau commissural
Lambeau latero-digital pour reconstruction d’une commissure
Ø C’est un lambeau de cutanée de rotation prelevé sur la Face latérale des doigts avec comme limites la base de la phalange proximale et l’articulation IPP La Zone donneuse est greffé .il existe la Possibilité d’utilisation de 2 lambeaux
Ø Avantage :facile/rapide
Ø Indication: reconstruction d’une commissure
Lambeau musculaire
Ø les lambeaux de muscle lombrical (2e et 3 e) sont rarement utilisés ,leurs vascularisation se base sur l’arcade palmaire sup et l’artere digitale palmaire commune
Ø Avantage: simple; rançon cicatriciel faible Ø Inconvénient: couverture étroites
Ø Indication: petites pds de de la paume
Etape post opératoire Elle est très importante
Ø Laisser une fenêtre au travers du pansement si possible Ø Le pansement doit être non compressif
Ø attelles rigides sur mesure
Ø Membre sur le plan du lit ou légèrement surélevé pour assurer le drainage veineux Ø ATB adapté à l’antibiograme/Antalgique
Ø Surveillance doit être quasi horaire le premier jour
Ø Rééducation++:la mobilisation le plus tôt possible sans attendre la cicatrisation de la zone donneuse
Ø Soutien psychologique et réinsertion socio professionnelle du patient Long terme:
- fonction +++
- dépister : raideur, rétraction cutané
VII-Complication
Ø Une insuffisance veineuse se caractérise par une cyanose et une accélération du pouls Ø l’insuffisance artérielle se caractérise par une pâleur +froideur.
Ø Si la souffrance est précoce ou immédiate il peut s’agir d’une torsion du pédicule, fermeture compressif, posture inadéquate ou présence d’un hématome.
-Dans ce cas il faut refaire le pansement
- En fonction de l’étiologie faire un geste local au lit (ablation d’un point)si possible sinon reprise chirurgicale(nécrosectomie , repositionnement du lambeau)
Hématome:
- prévention: bonne hémostase/ligature des gros vaisseaux /drainage post op - TTT: petit :évacuation par ouverture d’un point
grand :reprise chirurgicale
infection: prévention : asepsie per op /ATB adaptée
TTT: drainage chirurgicale/prélèvement bactériologique /ATB adaptée A long terme : Trouble de la cicatrisation
VIIIConclusion
Ø Les lambeaux de la main sont nombreux
Ø Ils permettent la couverture des Petites pds de la main lorsqu’il y a une exposition d’éléments nobles
Ø L’essentiel après la couverture c’est la Reprise de la fonction+++
Références
1) R. Legré; Les « petits lambeaux » en chirurgie de la main; 23 (2004) 119–130
2)Schoofs M et al. Couverture cutanée de la main et des doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-700, 2009.
3) Dominique Le Nen; Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
4) J. Bakhach; Lambeaux pédiculés du dos de la main 5)EMC édition 2009
6)http://www.e-plastic.fr
7) Y. El Andaloussi et al , Le lambeau en « cerf-volant » de Foucher (À propos de 12 cas);
Chirurgie de la main 26 (2007) 31–34
8)Tubiana et al Voies d’abord chirurgicales du MS
